摘要：英國是世界上最早實行國民醫(yī)療服務體制的國家，國民衛(wèi)生服務制度為所有英國居民提供了70多年的醫(yī)療支持和保障。其中家庭醫(yī)生簽約服務中的簽約主體地位、家庭醫(yī)生薪酬制度、方式與內(nèi)容，以及英國醫(yī)學會在NHS改革方面的作用等均為NHS系統(tǒng)中的亮點，在很大程度上解決了公民看病難題。我國分級診療制度處于起步階段，將家庭醫(yī)生簽約服務與分級診療制度構建緊密結合，充分發(fā)揮全科醫(yī)師健康“守門人”和衛(wèi)生費用“守門人”的角色，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。

關鍵詞：英國NHS；全科醫(yī)生；簽約；醫(yī)療服務；衛(wèi)生費用

中圖分類號：R199文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2023）08-0057-05

英國是世界上最早實行國民醫(yī)療服務體制的國家，NHS系統(tǒng)是英國福利國家最具象征意義的基礎設施之一，為所有英國居民提供了70多年的醫(yī)療支持和保障，很大程度上解決了公民看病難題。本研究通過分析英國新全科醫(yī)生（General Practitioner，簡稱GP）合同的變化特征，試圖挖掘其改革對我國家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展建設的啟示。

一、英國NHS體系的形成及改革

（一）英國NHS的運行管理機制改革

1948年初英國建構了國民衛(wèi)生服務制度（National health service，簡稱NHS）制度，確定了英國免費醫(yī)療服務模式。受經(jīng)濟周期、政黨政治因素等的影響，NHS也在發(fā)生著轉化。有學者將NHS描述為“市場經(jīng)濟背景下提供集體主義醫(yī)療保健的獨特例子”［1］。全科醫(yī)療是NHS的基本要素之一，它是提供適當?shù)男l(wèi)生服務，同時保持合理的公共支出的關鍵因素；被廣泛認為是最具成本效益的部門［2］。然而自推出NHS以來，涉及財務、醫(yī)療服務的提供方式問題和成本效益問題，以及醫(yī)療專業(yè)人員、病人和醫(yī)務人員之間的基本差異等均是促使NHS改革的因素。

從財政上來看，在20世紀80年代初，NHS的財政面臨著巨大的壓力，自1982年以來，國民保健服務的預算一直受到嚴重擠壓，這迫使地方衛(wèi)生當局在預算上限內(nèi)提供更有效的保健服務［3］。此外，總體政治環(huán)境使NHS在內(nèi)的公共支出管理更加迫切［4］967-968。在圍繞財政預算改革方面，政府想控制國民保健服務預算。衛(wèi)生部想提高NHS工作人員的效率，服務標準不會受到支出限制的影響而降低。為了應對資金危機，英國醫(yī)學會傾向于呼吁提供更多資源來彌補缺口，包括英國皇家外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生學院主席的英國醫(yī)學團體簽署了一份聯(lián)合聲明，呼吁增加資金以拯救英國國民保健服務體系免于破產(chǎn)。衛(wèi)生服務管理研究所所長芭芭拉·楊（BARBARA YOUNG）提出，“對NHS融資方案徹底審查”［5］。與公務員和醫(yī)務人員不同，政府通過兩種方式應對危機：一是為了解決目前的困難，政府向該服務額外注入了1.01億英鎊的資金。二是為了應對社會服務和衛(wèi)生財政緊縮情況，英國時任首相撒切爾邀請格里菲斯（GRIFFITHS）對國民保健服務的管理進行調(diào)查。格里菲斯的報告建議有：（1）衛(wèi)生當局傳統(tǒng)管理人員應由職業(yè)管理人員取代，以提高衛(wèi)生管理效率；（2）應該修改共識管理，醫(yī)生應該參與管理，并允許作為了解他們工作內(nèi)容的醫(yī)療系統(tǒng)的專業(yè)人員管理預算；（3）強調(diào)評估醫(yī)療的成本效益；（4）為了減少NHS管理的官僚主義，將責任下放到地方，中央政府只需要關注制定目標和監(jiān)督政策執(zhí)行，在衛(wèi)生部下屬設立監(jiān)督委員會，由衛(wèi)生部長擔任主席，以實現(xiàn)這一目標［6］。該報告對保守黨政府的衛(wèi)生政策制定產(chǎn)生了很大影響。衛(wèi)生和社會服務大臣諾曼·福勒（NORMAN FOWER）用半年多的時間進行咨詢，并起草了14份咨詢報告，最終完成了細節(jié)［7］。在針對上述報告進行咨詢時，政策建議僅由委員會內(nèi)的一小群人討論，像英國醫(yī)學會（British Medical Association，簡稱BMA）等醫(yī)療專業(yè)并沒有被包括在咨詢程序中［4］977-981。雖然觸發(fā)審查是資金問題，但有人也支持將這項服務私有化以提高效率。諾曼·福勒發(fā)現(xiàn)，通過一般稅收為國民保健服務提供資金的政治支持沒有改變，其他供資方法都有可能有副作用，因此沒有敦促以其他方式為NHS提供資金［8］，排除了私人保險的途徑［9］。英國政府最終排除各種言論，對報告中的地方管理改革的建議予以支持，成立監(jiān)事會。新的管理體制是以中央管理委員會為中心的直線管理地方一級的政府和NHS醫(yī)院。

諾曼·福勒的繼任者克拉克堅定地支持NHS，但他受到一些“市場思想”的影響，建議創(chuàng)建一個“內(nèi)部市場”，以提高系統(tǒng)內(nèi)的效率，認為在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)建立購買者和提供者系統(tǒng)可以使NHS的資金發(fā)揮最大的價值［10］。雖然進行了進一步改革，目前NHS依然為全民免費醫(yī)療服務，施行以中央管理委員會為中心的直線管理地方一級的政府和NHS醫(yī)院；設立了私人（企業(yè)）籌資計劃（Private Finance Initiative，簡稱PFI），引入企業(yè)有效的經(jīng)營理念與模式，并逐步建立起購買者和提供者分離（purchaser-provider split）的內(nèi)部市場機制（Internal Market）以及醫(yī)療機構法人治理與運行機制［11］；逐步建立起一種有效的權力制衡與問責機制；以及社會參與的監(jiān)督與治理體系，有效地促進NHS的持續(xù)改進與轉型發(fā)展［12］。NHS管理的重構還包括許多細節(jié)上的變化，如在財政緊張的壓力下，經(jīng)過內(nèi)部討論，NHS將不再報銷不具成本效益的藥物；使英國醫(yī)學會與醫(yī)院隔離開來，允許醫(yī)院公布自己的名單等。藥品是否列入藥品清單的決定權在醫(yī)院醫(yī)生手中，而不是衛(wèi)生管理人員手中。這種藥品限制清單政策得到了醫(yī)院和醫(yī)生的支持，是因為給予了他們自由裁量權，激發(fā)了他們的積極性。

（二）英國NHS的促進健康和為患者工作改革

1986年4月，一份供討論的綠皮書中提出了一個新的家庭醫(yī)生雇傭合同。是第一份規(guī)定全科醫(yī)生必須提供最低服務標準的文件，其中包括最高退休年齡為70歲、與效率相關的薪酬獎勵制度、對預防保健和促進的目標等更廣泛服務的財政獎勵；是自NHS建立40年以來第一次全面審查全科醫(yī)生實踐。于1986年發(fā)布《促進更好的健康》白皮書，次年11月出版，這是對常規(guī)醫(yī)療的一次改革，改革在家庭醫(yī)療實踐中更加強調(diào)疾病預防，而不是治療。此外，為了讓家庭醫(yī)生更負責任，政府將通過提供更好的家庭醫(yī)生信息來增加患者的選擇，并使他們更容易在需要情況下更換全科醫(yī)生。與此同時，公布了《健康和藥品法案》，詳細描述了全科醫(yī)生合同的變化；建議如果醫(yī)生在廣泛的預防措施（如子宮頸涂片檢查、乳腺癌篩查和兒童免疫接種）方面達到既定目標，就應向醫(yī)生支付額外費用。

1989年1月底，經(jīng)過長時間的部長級討論和審查，《為患者工作》白皮書出版［13］。白皮書旨在利用自由市場的效率，在不去國有化的情況下促進NHS改革。首先，由買方和提供者分離而形成的內(nèi)部市場，允許地方衛(wèi)生當局和全科醫(yī)生預算持有人從醫(yī)院和其他衛(wèi)生保健提供者那里購買醫(yī)療實踐和治療，而不管是否是公共機構。其次，一組購買者以全科醫(yī)生預算持有者（后來成為基金持有者）的形式出現(xiàn)，以設置預算上限。第三將“把患者放在第一位”，所有的改革都旨在增加患者的選擇。

（三）全科醫(yī)生合同的形成及社會各界對NHS的影響

與《“為患者工作”》同時發(fā)布的《全科醫(yī)療服務合約》（General Medical Services Contract，簡稱GMS合約）引起了各界激烈的爭論。合同的最初想法源自《促進更好的健康》白皮書，當時公眾對合同的討論主要集中在范圍有限的政府和醫(yī)療專業(yè)之間。為了實現(xiàn)這些目標，克拉克（CLARKE）建議為從事健康促進和預防活動的醫(yī)生支付更高的報酬，獎勵實現(xiàn)既定目標的全科醫(yī)生，吸引更多的病人的全科醫(yī)生將會獲得額外的獎勵；獎勵那些完成了健康篩查和免疫接種等任務的醫(yī)生；并為NHS改革下的績效獎勵進行了辯護。新的全科醫(yī)生合同是效率驅(qū)動的合同和更加重視健康預防和健康促進實踐［14］，有助于提高全科醫(yī)療的標準。但是新合同潛在的額外工作量增加等引起了家庭醫(yī)生的不滿［15］。

BMA、工黨對克拉克的NHS改革發(fā)起了激烈的攻擊；甚至引起了保守黨自己的國會議員喬納森·艾特肯的關注。經(jīng)過持久的論戰(zhàn)，克拉克在《GMS合約》部分修訂上妥協(xié)了。例如，全科醫(yī)生如果為名單上70%的兒童接種了疫苗，可以申請較低的補助金，當疫苗覆蓋率達到90%時，可以申請額外的補助金；子宮頸普查的較低支付目標是50%，當名單上80%的婦女接受檢查時，將給予額外獎勵；根據(jù)蘇格蘭合同，400至1200名患者可獲得價值6000英鎊的基本實踐津貼；政府也做出讓步，維持資歷支付，給全科醫(yī)生更高的夜訪費用等；將最低工作時間修改為26小時，包括手術練習、健康促進診所和家訪。此外，雙方同意共同努力，鼓勵普通合伙人接受提高按人頭支付的薪酬比例等。最終英國3.2萬名全科醫(yī)生的新合同于1989年5月4日晚公布［16］。

新的合同將增加其總收入的按人頭支付的部分，簽約患者數(shù)目標為醫(yī)生獎勵；家庭醫(yī)生將在與工作表現(xiàn)掛鉤的新薪酬條件下開展工作，這引起了一些家庭醫(yī)生對政府提出的NHS改革的反對。全科醫(yī)生認為收入的60%必須來自人頭的收入結構的變化將不可避免地導致他們需要治療更多病人，這將減少每個病人咨詢時間，并增加工作量。提供的服務也可能因為工作地點（城市、鄉(xiāng)村等）不同而分為兩級標準［13］。服務的兩極分化引起政府的注意。因此，合同提案為在貧困地區(qū)工作的醫(yī)生提供了特別津貼、補貼。全科醫(yī)生的預算是對執(zhí)行新的全科醫(yī)生合同產(chǎn)生重大影響的另一個問題［17］。允許家庭醫(yī)生擁有自己的預算，并代表患者購買醫(yī)療服務的計劃是《為患者工作》白皮書中最新穎的政策。下議院國民保健服務改革特別委員會堅決支持白皮書關于醫(yī)療審計的計劃。英國牙科協(xié)會的一般牙科服務委員會表達了他們“把病人放在第一位”，對合同的強烈支持。

最終，1989年10月16日，克拉克向議會提交了一份關于英國3.2萬名全科醫(yī)生新條款和工作條件。新合同的目的是提高家庭醫(yī)生的服務標準，促進更好的健康。基本實踐津貼的分期支付沒有改變，子宮頸細胞檢驗和兒童免疫接種的分期獎勵也保持不變；該合同還規(guī)定，他們必須為患者提供包括夜訪時間的至少26小時的咨詢；對于75歲以上的老人，將提供額外的年檢和家訪服務；為選擇繼續(xù)醫(yī)學學習的全科醫(yī)生提供新的津貼；為在貧困地區(qū)工作的醫(yī)生提供補償金；為獨自工作的全科醫(yī)生提供夜間探訪獎勵。盡管這些都沒有在正式談判中提出，但都從公眾討論中被納入了法案。此外，為了正確實施新的全科醫(yī)生預算持有人計劃，允許全科醫(yī)生向患者宣傳他們的服務，并被要求向家庭醫(yī)生委員會（Family Practitioner Committee，簡稱FPC）提交詳細的年度報告，其中包括關于轉診的信息；有義務向FPC披露診所就診患者的姓名，以便管理人員計算全科醫(yī)生治療的患者人數(shù)，計算獎金、獎勵。全科醫(yī)生需要在向FPC提供一些患者，以便對獎勵進行抽查［18］。老年弱勢患者被移除的問題并沒有改變政府的改革方案，而是由FPC所注意和解決［19］。

二、英國NHS改革對促進我國家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的啟示

國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。在后疫情時代如何促進我國家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展，英國NHS的《GMS合約》運行中的優(yōu)劣，對我國家庭醫(yī)生簽約服務有一定的啟示。

（一）家庭醫(yī)生簽約服務中家庭醫(yī)生薪酬

2022年3月15日，國家衛(wèi)生健康委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）①提出，通過健全“激勵和保障機制”推動家庭醫(yī)生簽約服務。目前，我國家庭醫(yī)生簽約服務中家庭醫(yī)生的工資薪金，是根據(jù)2018年國務院辦公廳等下發(fā)的《關于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》的要求進行核算和發(fā)放的。簽約服務費由簽約主體收取后，按照崗位價值、工作量以及服務質(zhì)量等為依據(jù)，以工資薪金方式發(fā)放給家庭醫(yī)生。但由于居民自付部分難以落實，導致個人自付費用對家庭醫(yī)生的薪酬補償作用難以發(fā)揮；難以真正體現(xiàn)家庭醫(yī)生勞務價值。英國的NHS服務實行全民公費醫(yī)療，英國NHS系統(tǒng)中的基金主要投入集中在需方。家庭醫(yī)生需要與社區(qū)民眾簽訂醫(yī)療服務合約，還需要與英國衛(wèi)生部簽訂服務承包合同。全科醫(yī)生成為基金持有人擁有診所收入分配的自主權和用人自主權，基金持有人根據(jù)不同類別的合同按人頭預付或固定付給家庭醫(yī)生費用，以購買他們開出的醫(yī)療服務和藥物，并雇傭輔助人員。家庭醫(yī)生的薪酬與其簽約病人數(shù)及服務質(zhì)量掛鉤，家庭醫(yī)生在提供更多、更好的服務的前提下可以獲得更高的酬金。家庭醫(yī)生還可以代表病人購買二、三級醫(yī)療機構的醫(yī)療服務；二級及以上醫(yī)療機構必須通過合同購買方式獲得財政補償，即醫(yī)院必須通過合同為患者提供所購買的醫(yī)療服務而獲得補償，購買者（GP代理患者）與提供者之間形成了合同委托代理關系。家庭醫(yī)生雙向簽約制度，使全科醫(yī)生以支出不到國民保健服務總支出的8%，為患者提供了近90%的保健服務［3］，其家庭醫(yī)生薪酬獲得方式有一定的貢獻。因此，英國NHS中家庭醫(yī)生的雙向簽約制度和資金支付方式不失為我國家庭醫(yī)生服務費用支付方式的可參照的途徑之一。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務中的簽約主體

《指導意見》指出，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是簽約服務的支撐與管理主體”，“家庭醫(yī)生團隊是簽約服務的實施主體”，為簽約對象提供基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進服務。有研究指出我國家庭醫(yī)生不具有簽約主體資格［20］。而英國基于《NHS章程》的《GMS合約》規(guī)定家庭醫(yī)生可以作為簽約主體與當?shù)豊HS機構簽訂包括全科醫(yī)生的工作時間、服務人數(shù)、內(nèi)容、質(zhì)量、效率，確定了其權利與義務等關系；及助理聘用、薪酬待遇等，并確定其收入主要來源于基礎保障、簽約的人頭預付、質(zhì)量考核和其他收入。在NHS中，家庭醫(yī)生的責、權、利清晰。NHS按照《GMS合約》的規(guī)定給付家庭醫(yī)生酬金。我國家庭醫(yī)生簽約可以借鑒英國NHS合約簽訂方式，實施當?shù)匦l(wèi)生行政機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、家庭醫(yī)生簽約，同時家庭醫(yī)生與及居民或居民家庭進行簽約的簽約模式，開展針對性的簽約，界定清楚簽約對象，明確家庭醫(yī)生的責、權、利，按服務人數(shù)、績效及服務質(zhì)量等取酬。

（三）家庭醫(yī)生簽約服務中方式與內(nèi)容

2018年國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》明確，我國家庭醫(yī)生主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。家庭醫(yī)生簽約服務以簽約服務包的方式開展服務，一般分為基礎性服務包和個性化服務包兩種類型。簽約居民或家庭根據(jù)自身或者家庭需求，自愿選擇一個或多個個性化服務包簽約，也可以與家庭醫(yī)生團隊協(xié)商確定個性化服務項目內(nèi)容。而英國NHS的《GMS合約》是“雙簽約”，《GMS合約》對民眾承諾，患者至上、醫(yī)護質(zhì)量至上，無論事情大小NHS均愿意為患者服務，不排斥、歧視任何人，絕不浪費資源。由于《GMS合約》的約定，家庭醫(yī)生對其簽約的病人的身體狀況十分熟悉，在病人需要進一步的醫(yī)療服務時家庭醫(yī)生即可迅速聯(lián)系簽約的二、三級醫(yī)療機構進行針對性的醫(yī)療服務，避免了患者就醫(yī)的盲目性。經(jīng)?？漆t(yī)院的專科醫(yī)生診治后的患者，在病情得到緩解控制后，仍回到社區(qū)衛(wèi)生中心，由家庭醫(yī)生為其制訂康復計劃，提供后續(xù)康復服務從而實現(xiàn)“雙向轉診”。作為國家基層衛(wèi)生保健服務的家庭醫(yī)生，需要向其中心注冊簽約的患者提供：一是與患者有任何與身體或精神健康有關的問題（health-related issues）的健康咨詢；二是為簽約患者提供避孕、節(jié)育、備孕、孕期保健服務、提供疫苗接種等、對慢性病患者如高血壓、糖尿病人對其身體狀況進行綜合測評，并制訂保健計劃等特色家庭保健計劃服務及性疾病檢測等服務；家庭醫(yī)生可安排衛(wèi)生中心護士為簽約患者提供日常體檢服務，如驗血、量血壓等健康預防和促進工作；三是小微手術及術后康復服務。一部分全科診所還提供簡單的日間手術，甚至比較復雜的微創(chuàng)小手術以及長期照護等，以及子宮頸涂片、癌癥篩查等，如果達到目標，還會有額外的獎勵。依此可知，英國家庭醫(yī)生為簽約患者提供從出生到死亡全過程、全方位的基本醫(yī)療服務、普通疾病的診斷治療和轉診、傳染病的預防監(jiān)測、醫(yī)療保障和咨詢等服務。英國NHS的家庭醫(yī)生雙向簽約、代表病人與二、三級醫(yī)院進行簽約的服務模式及雙向轉診可以作為我國家庭醫(yī)生簽約服務有益的探索。

（四）英國醫(yī)學會在NHS改革方面的作用

醫(yī)療公平是公眾輿論的核心訴求。英國醫(yī)學會在為全科醫(yī)生爭取權利、利益的基礎上，也為新的NHS機制的形成起了積極的推進作用。例如，在歷次的NHS改革中，英國政府均與以英國醫(yī)學會為代表的醫(yī)學團體進行了激烈的辯論，對于新的全科醫(yī)生合同、NHS管理改革、全科醫(yī)生基金持有人改革等最重要的相關政策改革進行了相當重要的討價還價，經(jīng)過多次的調(diào)整改革方案，最終實現(xiàn)了醫(yī)療公平與改革的利益平衡，并且英國醫(yī)學會在家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量方面也發(fā)揮著作用。我國醫(yī)學團體在家庭醫(yī)生簽約及服務中的作用大有潛力，這在以前的文獻中較少被闡述。

當前，我國分級診療制度處于起步階段，將社會醫(yī)療保險購買服務與分級診療制度構建緊密結合，充分發(fā)揮全科醫(yī)師健康“守門人”和衛(wèi)生費用“守門人”的角色，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及，適當借鑒英國經(jīng)驗，促進家庭醫(yī)生簽約服務的廣覆蓋、高質(zhì)量、高效益和可持續(xù)性，對我國家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展建設有重要的啟示。

注釋：

①參見國家衛(wèi)生健康委，財政部，人力資源社會保障部，國家醫(yī)保局，國家中醫(yī)藥局，國家疾控局：《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號，2022年3月3日，中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)（http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/content_5679177.htm）。

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作者簡介：盧乃杰（1993—），男，漢族，北京人，博士研究生，單位為中國人民大學國際關系學院，研究方向為政治學。

（責任編輯：楊超）