龐欣欣,商海濤,朱清,張世文,王振濤,喬永輝,陳雙琴

1.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530000

近年來(lái),慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的發(fā)病率與日俱增,盡管有不少藥物可以延緩其進(jìn)展,但仍然有較多患者發(fā)展至終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)。據(jù)統(tǒng)計(jì),在ESRD患者治療方案中,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)占89%[1],已成為首選方案。血液透析可以清除體內(nèi)毒素,有效延長(zhǎng)ESRD患者的壽命,提高患者生活質(zhì)量,但CKD與ESRD所造成的營(yíng)養(yǎng)不良卻不能依賴透析解決。相反,在血液透析“過(guò)濾”的過(guò)程中,一些營(yíng)養(yǎng)成分會(huì)隨之從體內(nèi)流失[2],加上尿毒癥可以引起高代謝狀態(tài)以及食欲不振等癥狀,眾多因素相互影響導(dǎo)致代謝和營(yíng)養(yǎng)失調(diào),這種代謝與營(yíng)養(yǎng)失衡狀態(tài)被稱之為蛋白質(zhì)-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)。PEW已經(jīng)成為血液透析患者死亡最重要的預(yù)測(cè)因素之一[3]。

PEW的概念于2008年被首次提出,定義為CKD和ESRD患者常見的一種代謝紊亂狀態(tài),以全身蛋白質(zhì)和能量流失為主要特征。最近的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在包含1 776例CKD患者的5項(xiàng)研究中,透析患者中PEW發(fā)病率為28%～54%[4],這表明PEW是透析患者中的常見現(xiàn)象。PEW是多種機(jī)制作用的結(jié)果,包括營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、激素紊亂、尿毒癥毒素等后果,具體表現(xiàn)為納差、消瘦、疲乏、肌無(wú)力、肌萎縮等癥狀。目前西醫(yī)主要通過(guò)飲食、加強(qiáng)蛋白質(zhì)合成代謝、抗炎、運(yùn)動(dòng)療法、調(diào)整透析方案及基因靶點(diǎn)治療等措施進(jìn)行干預(yù),卻不能有效阻止PEW的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)暫無(wú)對(duì)于此病的論述,但根據(jù)其納差、消瘦等癥狀,PEW應(yīng)歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇,并與“關(guān)格,水腫”相關(guān)。中醫(yī)對(duì)PEW的研究較少,目前尚不清楚MHD患者PEW的發(fā)生與中醫(yī)不同證型之間的聯(lián)系。本研究旨在探討MHD患者PEW與中醫(yī)不同證型之間的關(guān)系,以及MHD患者PEW的臨床指標(biāo)變化,為改善臨床MHD患者的預(yù)后提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2020年8月至2021年2月在河南省中醫(yī)院血液凈化中心透析的149例血液透析患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò),批準(zhǔn)號(hào):KYLL201812 21006。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)同意參加本研究并簽署知情同意書;(3)在河南省中醫(yī)院血液凈化中心透析治療時(shí)間≥3個(gè)月,每周2～ 3次,3～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性感染;(2)長(zhǎng)期臥床無(wú)法測(cè)量身高、體質(zhì)量者;(3)精神疾病,聽力、視力障礙以及肝功能不全,嚴(yán)重心腦等其他系統(tǒng)疾病;(4)甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、血糖控制不佳的1型或2型糖尿病等使患者消瘦的疾病;(5)臨床資料不完整或無(wú)法獲取詳細(xì)資料。最終納入112例患者入組。

1.2 資料收集方法

1.2.1 臨床資料收集患者一般資料,包括姓名、性別、年齡、透析時(shí)間、中醫(yī)癥狀、舌質(zhì)、舌苔、脈象等。

1.2.2 人體測(cè)量患者于透析結(jié)束觀察30 min后,測(cè)量身高(cm)、體質(zhì)量(kg),計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。應(yīng)用費(fèi)森卡比皮褶厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量患者肱三頭肌皮褶厚度(tri-ceps skin fold thickness,TSF),并用軟尺測(cè)量上肢中臂周徑(MAC),TSF與 MAC 均取連續(xù)2次透析后測(cè)量的平均值。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查透析室統(tǒng)一在患者透析前抽取患者空腹血送本院檢驗(yàn)科,檢測(cè)紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(serum ferritin,SF)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(urea nitrogen,UN)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等指標(biāo)。

1.2.4 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[5]以及2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《慢性腎功能衰竭(慢性腎衰)診療方案》[6],選擇3名副主任醫(yī)師以上的中醫(yī)師,對(duì)患者的中醫(yī)主證及兼證進(jìn)行辨證分型。

本虛證:(1)脾腎氣虛證:主癥:倦息乏力,氣少懶言,食少納呆,腰酸膝軟;次癥:脘腹脹滿,大便爛,口淡不渴,舌淡有齒痕,脈沉細(xì)。(2)肝腎陰虛證:主癥:頭暈,頭痛,腰酸膝軟,口干舌燥,五心煩熱;次癥:大便干結(jié),尿少色黃,舌淡紅少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。(3)脾腎陽(yáng)虛證:主癥:畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟;次癥:腰部冷痛,脘腹脹滿,大便爛,夜尿清長(zhǎng),舌淡有齒痕,脈沉弱。(4)氣陰兩虛證:主癥:倦怠乏力,腰酸膝軟,口干舌燥,五心煩熱;次癥:夜尿清長(zhǎng),舌淡有齒痕,脈沉。(5)陰陽(yáng)兩虛證:主癥:畏寒肢冷,五心煩熱,口干舌燥,腰酸膝軟;次癥:夜尿清長(zhǎng),大便干結(jié),舌淡有齒痕,脈沉細(xì)。各證型的診斷須具備上述主癥中的2項(xiàng)或者主癥中1項(xiàng)、次癥中2項(xiàng)。

標(biāo)實(shí)證:(1)濕濁證:主癥:惡心嘔吐,肢體困重,食少納呆;次癥:脘腹脹滿,口中黏膩,舌苔厚膩。(2)濕熱證:主癥:惡心嘔吐,身重困倦,食少納呆,口干,口苦;次癥:脘腹脹滿,口中黏膩,舌苔黃膩。(3)水氣證:主癥:全身浮腫,尿量少;次癥:心悸、氣促,甚則不能平臥。(4)血瘀證:主癥:面色晦暗,腰痛;次癥:肌膚甲錯(cuò),肢體麻木,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈濕或細(xì)濕。(5)濁毒證:主癥:惡心嘔吐,口有氨味、納呆,皮膚瘙癢、尿量少;次癥:身重困倦,嗜睡,氣促不能平臥。各證型的診斷須具備上述主癥中的2項(xiàng)或者主癥中1項(xiàng)、次癥中2項(xiàng)。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分由固定的醫(yī)師、護(hù)師操作。透析營(yíng)養(yǎng)客觀評(píng)分法(objective score of nutrition on dialysis,OSND)依據(jù)患者過(guò)去3～6個(gè)月干體質(zhì)量的減輕程度、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(BMI、MAC和TSF)和3項(xiàng)生化指標(biāo)(Alb、TF和TC)結(jié)合患者的性別,每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分1分、2分、4分或0分、3分、6分。評(píng)分 28～32分為營(yíng)養(yǎng)正常,<28分為營(yíng)養(yǎng)不良。將評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)不良的MHD患者定義為PEW組,營(yíng)養(yǎng)正常為非PEW組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述用構(gòu)成比或率,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析運(yùn)用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的PEW情況根據(jù)OSND評(píng)分對(duì)112例患者進(jìn)行分組,PEW組患者78例,非PEW組患者34例。78例PEW組患者中男62例,女16例;年齡(56.88±12.07)歲;透析時(shí)間(43.74±47.53)個(gè)月。112例MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為69.6%,且主要為高齡和透析時(shí)間長(zhǎng)者。

2.2 MHD患者的相關(guān)證型分布

2.2.1 本虛證分布情況MHD患者的本虛證以脾腎虧虛證為主,其中以脾腎氣虛證最常見,占32.1%。見表1。

表1 MHD患者本虛證分布情況 例

2.2.2 標(biāo)實(shí)證分布情況MHD患者的標(biāo)實(shí)證以血瘀證分布最為廣泛,占45.1%,其次是濕濁證和濕熱證,水氣證分布頻率最低。見表2。

表2 MHD患者標(biāo)實(shí)證分布情況 例

2.3 中醫(yī)證型與PEW的聯(lián)系

2.3.1 中醫(yī)證候比較非PEW組患者的本虛證分布以脾腎陽(yáng)虛為主,而PEW組患者本虛證分布則以脾腎氣虛證為主,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.057,P=0.026<0.05)。見表3。

表3 兩組患者本虛證分布情況 例

非PEW組患者標(biāo)實(shí)證分布以瘀血證為主,而PEW組患者則以瘀血證為主,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.653,P=0.020<0.05)。見表4。

表4 兩組患者標(biāo)實(shí)證分布情況 例

2.3.2 兩組患者一般資料及生化指標(biāo)比較兩組患者年齡、透析時(shí)間、RBC、Alb、PTH、UN、Scr、HDL-C比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組在性別構(gòu)成、體質(zhì)量、OSND評(píng)分、BMI、Alb、TC、TG、LDC-C、SF方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者 一般資料及生化指標(biāo)比較

2.4Logistic回歸分析將MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分組作為因變量,經(jīng)過(guò)單因素篩查后,將P<0.05的因素進(jìn)行多因素分析,校正了混雜因素后,二分類Logistic回歸分析顯示TG(OR:0.125,95%CI:0.038-0.416,P=0.001)、SF(OR:0.189,95%CI:0.045-0.797,P=0.023)是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)因素。見表6。

表6 Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

目前越來(lái)越多的研究報(bào)道顯示,CKD患者存在PEW的情況,PEW在MHD患者中的發(fā)病率較CKD患者更高,是MHD患者高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)達(dá)成的共識(shí)[7],PEW診斷符合4個(gè)建議類別中的3個(gè):生化指標(biāo)水平低、體質(zhì)量下降、肌肉質(zhì)量減少和非故意的低膳食攝入量。PEW發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,單純地依賴血清生化指標(biāo)評(píng)估方式已經(jīng)不足以綜合全面地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前常用的評(píng)估方法多是OSND評(píng)分法,是通過(guò)客觀指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的一種評(píng)價(jià)方法,可以避免評(píng)估者的主觀影響,減少出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,對(duì)預(yù)測(cè)病死率和住院率也有一定幫助。本研究結(jié)果顯示112例MHD患者PEW的發(fā)病率為69.6%,且主要為高齡和透析時(shí)間長(zhǎng)者。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示,隨著年齡的增長(zhǎng)和血液透析時(shí)間的增加,老年MHD患者生活質(zhì)量的惡化風(fēng)險(xiǎn)也隨之增長(zhǎng)[8]?？梢姼啐g和高透析齡患者更易處于PEW狀態(tài)。

根據(jù)PEW的主要癥狀,可歸屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇。對(duì)于虛勞的治療,古代醫(yī)家有著豐富經(jīng)驗(yàn)。從中醫(yī)理論出發(fā),依靠中醫(yī)藥改善PEW狀態(tài)、改善透析預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量,有著確切的療效和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。張莉薇等[9]認(rèn)為PEW以脾腎虧損,臟腑氣血失調(diào)為本,濕、濁、毒、瘀內(nèi)停為標(biāo)。陳珊等[10]認(rèn)為情志因素在維持性血液透析患者PEW中占據(jù)重要地位,心神渙散以及肝氣郁結(jié)都會(huì)加重病情,誘發(fā)PEW。但目前關(guān)于PEW的辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一的定論,故本研究探討MHD患者PEW與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系,具有非常重要的科學(xué)意義,為中醫(yī)診治MHD患者的PEW狀態(tài)提供理論指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示,在血液透析患者中,本虛證以脾腎氣虛證最常見,占32.1%,標(biāo)實(shí)證以血瘀證分布最為廣泛,占45.1%,其次是濕濁證和濕熱證,水氣證分布頻率最低。同時(shí),通過(guò)χ2檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)在PEW組中,脾腎氣虛及血瘀是透析患者中常見的病機(jī)。以往多從臟腑及氣血角度認(rèn)識(shí)PEW,其本質(zhì)上屬于CKD患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成與分解代謝失衡的一種狀態(tài)[9]。CKD患者久病遷延,加之反復(fù)感邪,陰陽(yáng)失調(diào),水液代謝紊亂,濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生,久之發(fā)為PEW?！恫C(jī)沙篆》提到:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者,水為天一之元,土為萬(wàn)物之母,二臟安和,諸經(jīng)各治?！彼詰?yīng)重視脾腎在該病發(fā)病的重要作用?！端貑?wèn)·玉臟真機(jī)論》曰:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也?！崩顤|垣在《脾胃論》中提出內(nèi)傷脾胃、百病由生的觀點(diǎn),脾胃受損,元?dú)獠怀?日久腎氣衰憊,導(dǎo)致CKD發(fā)病,脾胃虛損,表氣不足,造成CKD反復(fù)感邪,更耗傷正氣。《素問(wèn)·宣明五氣》曰:“五臟所主……脾主肉?！逼⑽柑摀p,肌肉失于充養(yǎng),則肌肉瘦削,而肌肉屬有形之質(zhì)而屬陰,腎為臟腑陰陽(yáng)之本,后天不足則先天失于充養(yǎng),腎元衰憊,腎精不足,肌膚失于濡養(yǎng)則瘦削,臨床則見神疲乏力、肌肉瘦削、皮膚色澤晦暗、納差、腰膝酸軟等PEW典型證候。臟氣虧損,推動(dòng)無(wú)力,血滯為瘀,津液停聚為濕為痰飲。腎元衰憊,腎氣虧虛無(wú)以蒸騰氣化水液,脾失健運(yùn)無(wú)以運(yùn)化水濕,導(dǎo)致機(jī)體水濕停聚,濕濁蘊(yùn)結(jié),阻礙氣機(jī),氣機(jī)不暢,血瘀加重?！端貑?wèn)·玉臟真機(jī)論》曰:“脾不及,令人九竅不通?！逼⑽肝惶幹薪?斡旋人體氣機(jī),通利九竅,脾胃受損,九竅不通,濁毒停聚,難以排出?！鹅`樞·本樞》曰:“少陽(yáng)屬腎。”腎氣不足,三焦決瀆失司,膀胱氣化不利,加重代謝失常。所以,脾腎氣虛是PEW本虛的主要證型,血瘀是標(biāo)實(shí)的主要證型。

本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者中PEW組在性別構(gòu)成、體質(zhì)量、OSND評(píng)分、BMI、Alb、TC、TG、LDL-C、SF方面較非PEW組差異明顯,提示上述指標(biāo)的異常提示MHD患者可能存在PEW狀態(tài)。Logistic回歸分析顯示TG、SF是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)因素。TG是脂肪酸在細(xì)胞內(nèi)和血漿中主要儲(chǔ)存和運(yùn)輸分子,TG的累積往往被視為加重肥胖的潛在因素[11]。TG目前的研究多集中在其過(guò)量后引發(fā)的高脂血癥上的危害,很少研究其不足量的影響,作為脂代謝的一環(huán),TG與脂代謝的平衡有密切關(guān)聯(lián)。Khor等[12]研究表明,血漿TG循環(huán)n-3不飽和脂肪酸與接受維持性血液透析患者的炎癥標(biāo)志物水平較低和營(yíng)養(yǎng)狀況較好有關(guān),TG單不飽和脂肪酸與營(yíng)養(yǎng)狀況差和瘦肉組織量減少有關(guān),由此可見TG與PEW 的關(guān)系密切。研究表明,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的因素,比如BMI、TC、TG等,對(duì)于一般人群有害,但對(duì)透析患者有利,這被稱為“肥胖悖論”[13]。因此結(jié)合Logistic回歸結(jié)果,作為肥胖危害指標(biāo)的TG,在PEW這類營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)中發(fā)揮有益作用,是PEW的獨(dú)立保護(hù)因子。

鐵在人身體中是不可缺少的物質(zhì)之一,在氧氣運(yùn)輸中發(fā)揮關(guān)鍵的作用。SF是機(jī)體內(nèi)鐵儲(chǔ)備的臨床指標(biāo),影響體內(nèi)鐵代謝的平衡,一旦鐵缺乏,勢(shì)必會(huì)引起貧血、骨質(zhì)疏松等癥狀,因此SF一直是營(yíng)養(yǎng)狀況的傳統(tǒng)標(biāo)志物。Formanowicz等[14]研究發(fā)現(xiàn),在MHD患者中,SF水平顯著低下,這可能也是透析患者貧血的機(jī)制之一,可見SF水平低在MHD患者中是較為常見的。Bross等[15]在血液透析患者中發(fā)現(xiàn)低基線血清總鐵結(jié)合能力估計(jì)的SF與缺鐵、PEW、炎癥、較差的生活質(zhì)量和病死率相關(guān),并且隨著時(shí)間的推移其下降與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān),說(shuō)明過(guò)低水平的SF是PEW發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究也得到了同樣的結(jié)論,SF是PEW的獨(dú)立保護(hù)因素。

綜上,脾腎氣虛證以及血瘀證在PEW患者中占據(jù)主導(dǎo)地位,SF以及TG作為PEW的獨(dú)立保護(hù)因子,使其保持在常規(guī)水平對(duì)PEW具有一定的保護(hù)作用。本研究也存在如單中心、樣本量較小等不足之處,未來(lái)仍需進(jìn)一步根據(jù)統(tǒng)計(jì)的證型,在臨床上運(yùn)用補(bǔ)氣活血類方劑治療PEW患者,提供相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù),為治療血液透析患者PEW狀態(tài)提供治療思路。