王彩虹，王美霞，姚哲放，王亞麗，李小洋

營養(yǎng)支持治療是重癥醫(yī)學科重要的治療手段之一，盡管目前營養(yǎng)支持在重癥醫(yī)學科中得到重視，但是重癥病人的營養(yǎng)改善情況仍不理想。大多數(shù)重癥病人接受的熱卡供給與其實際所需的熱卡并不相符，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良與營養(yǎng)過剩，有研究表明重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達40%~50%［1］。營養(yǎng)不良會使重癥病人感染加重，死亡率增加，住院時間延長［2］。營養(yǎng)過剩則會引發(fā)高血糖、肝功能損害等并發(fā)癥［3］。對全球疾病的研究發(fā)現(xiàn)，全世界有4 900萬人患有膿毒癥，全球20%的死亡與膿毒癥有關，膿毒癥是危重病病人的首要死因［4］。Fleischmann等［5］研究中提到膿毒癥病人住院期間病死率為17%，膿毒性休克病人的住院死亡率為26%。目前有研究表明，重癥病人的最佳的營養(yǎng)支持與病人的低死亡率和長期預后有關［6］，但關于膿毒性休克病人方面的證據(jù)很少［7-8］。本研究選取膿毒性休克病人為研究對象，探討不同熱卡供給對膿毒性休克病人死亡率及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院2019年8月至2021年8月100例膿毒性休克病人的臨床資料，其中男59 例，女41 例；年齡（62.63±15.44）歲。入選標準：符合Sepsis 3.0中膿毒性休克的診斷標準；營養(yǎng)支持治療時間≥7 d；入住ICU時間≥7 d；NRS 2002營養(yǎng)評分≥3分。排除標準：年齡<18 歲；7 d 內(nèi)預期死亡或ICU 出院的病人；孕婦、哺乳期婦女；臨床資料不全者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1分組 2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會重癥營養(yǎng)（ESPEN）指南［9］中建議，當使用預測方程測量能量需求，建議在重癥病人急性期早期（1~3 d）低熱卡喂養(yǎng)，急性期晚期（4~7 d）等熱卡喂養(yǎng)。低熱卡喂養(yǎng)為不超過目標熱卡的70%，等熱卡喂養(yǎng)為目標熱卡需求值的70%~100%。根據(jù)病人每天熱卡供給量分為A、B兩組。A組：第1~3天低熱卡喂養(yǎng)，逐漸增加熱卡供給量到第7天達到目標熱卡。B組：第1~7天目標熱卡喂養(yǎng)。根據(jù)Harris-Benedict 公式計算基礎能量消耗（BEE），男BEE（kJ/24 h）=［66.5+13.8×體質(zhì)量（kg）+5×身高（m）-6.8×年齡（歲）］×4.184；女BEE（kJ/24 h）=［65.5+9.6×體質(zhì)量（kg）+1.9×身高（m）-4.7×年齡（歲）］×4.184。身體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。兩組入院時一般資料相近，蛋白提供量相似。

1.2.2基礎治療 根據(jù)病人基礎疾病對病人進行基礎治療如：抗感染、抗休克、機械通氣、液體復蘇、營養(yǎng)支持、血糖控制、維護水電酸堿平衡以及各臟器的支持治療等。

1.2.3營養(yǎng)治療 2018 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會重癥營養(yǎng)（ESPEN）指南［9］建議在入住ICU 24~48 h內(nèi)啟動營養(yǎng)支持治療?！?021 年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》［10］建議對可以啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒性休克病人，建議72 h 內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。在膿毒性休克病人血流動力學穩(wěn)定后即刻啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的病人可啟用腸外營養(yǎng)（PN）或腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。依據(jù)病人Harris-Benedict 公式計算病人每日所需熱卡。EN 方法：留置鼻胃管或鼻空腸管后，根據(jù)病人疾病狀態(tài)及基礎情況，選擇性給予腸內(nèi)營養(yǎng)，如：（TPF-T 或TPF-D 或TPF 或TP-HE 或TP）、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）。PN 方法：靜脈選擇性輸注脂肪乳、葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)［如脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、中/長鏈脂肪乳、20%脂肪乳、30%脂肪乳、脂肪乳（10%）/氨基酸（15%）葡萄糖（20%）注射液］。蛋白質(zhì)供給途徑為EN/PN 或EN+PN、靜脈補充（氨基酸注射液、18AA-Ⅱ氨基酸注射液）及口服水解白蛋白。在營養(yǎng)支持中密切觀察病人血糖、胃腸道耐受情況，如胃腸道不耐受足量EN 適當予以促胃腸動力藥物后并觀察胃腸道耐受情況必要時聯(lián)合PN 供給每日所需熱卡。

1.3 數(shù)據(jù)收集收集病人一般資料，包括年齡、性別、BMI、急性生理功能和慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分、營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002）評分。實驗室指標：記錄每日熱卡供給量、蛋白供給量，記錄營養(yǎng)支持第1 天（d1）和第7 天（d7）的指標，如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血糖、胰島素用量，比較兩組間差異。臨床指標：記錄兩組的機械通氣時間、住院時間、住ICU 時間、院內(nèi)感染率、ICU 病死率、28 d病死率，比較兩組差異。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（第25、75 百分位數(shù)），即M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較兩組病人入院d1 性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、NRS2002 評分、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、肝功、腎功、血糖、胰島素用量均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 膿毒性休克100例一般資料比較

2.2 兩組病人每日供給熱卡比較對比兩組病人平均每日熱卡供給，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 膿毒性休克100例每日供給熱卡比較/（kJ，± s）

表2 膿毒性休克100例每日供給熱卡比較/（kJ，± s）

注：A組喂養(yǎng)方式為漸進式喂養(yǎng)，B組喂養(yǎng)方式為等熱卡喂養(yǎng)。

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2.3 兩組病人每日供給蛋白質(zhì)比較對比兩組每日蛋白供給量，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 膿毒性休克100例每日供給蛋白比較/（g/d，± s）

表3 膿毒性休克100例每日供給蛋白比較/（g/d，± s）

注：A組喂養(yǎng)方式為漸進式喂養(yǎng)，B組喂養(yǎng)方式為等熱卡喂養(yǎng)。

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2.4 兩組病人d7 營養(yǎng)指標、肝腎功能、血糖、胰島素用量比較對比兩組在營養(yǎng)支持d7，其營養(yǎng)指標、肝腎功、血糖差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低熱卡組胰島素用量較等熱卡組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 膿毒性休克100例d7營養(yǎng)指標、肝腎功能、血糖、胰島素用量比較

2.5 兩組病人機械通氣時間、住院時間、ICU 住院時間比較低熱卡組與等熱卡組相比，低熱卡組機械通氣時間、住院時間、ICU 住院時間較等熱卡組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 膿毒性休克100例機械通氣時間、住院時間、ICU住院時間比較/（d，± s）

表5 膿毒性休克100例機械通氣時間、住院時間、ICU住院時間比較/（d，± s）

注：A組喂養(yǎng)方式為漸進式喂養(yǎng)，B組喂養(yǎng)方式為等熱卡喂養(yǎng)。

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2.6 兩組病人院內(nèi)感染率、ICU病死率、28 d病死率比較低熱卡組與等熱卡組相比，院內(nèi)感染率、28 d病死率低于等熱卡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），ICU病死率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表6 膿毒性休克100例院內(nèi)感染率、ICU病死率、28 d病死率比較/例（%）

3 討論

重癥病人在急性期因分解代謝，機體處于負能量平衡狀態(tài)，需要給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持，過度的營養(yǎng)支持會導致高血糖、肝腎功能損害、感染加重及通氣時間延長等并發(fā)癥［11］。2018 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會重癥營養(yǎng)（ESPEN）指南［9］指出早期的充分喂養(yǎng)會導致過度喂養(yǎng)，因為機體產(chǎn)生的內(nèi)生熱卡可達到2 092.0~5 857.6 kJ/24 h。如果在內(nèi)生熱卡的基礎上補充外源性營養(yǎng)，需警惕營養(yǎng)過度帶來的危害。有文獻綜述表明，危重疾病急性期的等熱卡供給并不比低熱卡供給更具優(yōu)勢，而且可能是有害的［12］。對于膿毒性休克病人，熱卡供給量一直是重癥領域的熱點爭論話題，目前合適的熱卡供給量仍不明確。

恰當?shù)臒峥ü┙o是膿毒性休克病人營養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)，Van 等［13］認為在膿毒癥病人中允許性喂養(yǎng)不足可能是有益的。并提出了允許性喂養(yǎng)不足的潛在機制［13］：在膿毒癥中，抑制早期喂養(yǎng)可能會導致分解代謝的協(xié)同增強，進而促進細胞存活和增強免疫功能，即“自噬代謝”。然而，有研究表明，早期（第1~3 天）蛋白質(zhì)和熱量攝入與6 個月死亡率之間的關聯(lián)不大，證明低蛋白質(zhì)攝入量或低熱卡供給對膿毒癥病人可能無益［14-15］，與低熱卡供給相比，膿毒癥病人第4~7 天的高熱量喂養(yǎng)與較低的6 個月死亡率有關［15］。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，與等熱卡喂養(yǎng)（1~7 d）相比，膿毒性休克病人在急性期早期給予低熱卡喂養(yǎng)，急性期晚期給予等熱卡喂養(yǎng)，與低28 d死亡率有關。這一發(fā)現(xiàn)與以前的研究［16］一致。而且有研究表明在膿毒癥急性期，適度（60%）的熱卡供給可能有利于胃腸功能和喂養(yǎng)耐受性，可能對膿毒癥病人有好處［17］。

有研究提議，只有提供足夠的膳食蛋白質(zhì)，熱卡限制才可能是有益的［18］。因此在本研究中兩組膿毒性休克病人都接受足夠的蛋白質(zhì)供給，排除了蛋白質(zhì)攝入量對研究指標的影響。非蛋白熱卡的供給差異有統(tǒng)計學意義。在本研究中，A組院內(nèi)感染率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。外科重癥監(jiān)護病房的一項隨機對照試驗［19］表明，在重癥病人中，低熱卡組和等熱卡組的院內(nèi)感染率是沒有差別的。一項前瞻性隨機試驗［20］表明，低熱卡喂養(yǎng)與等熱卡喂養(yǎng)相比，危重病人前7 d的低熱卡喂養(yǎng)與更多的醫(yī)院感染有關，但胰島素需求和胃腸道不耐受減少。還有研究發(fā)現(xiàn)成人重癥病人的熱卡攝入量與住院死亡率之間沒有關聯(lián)，較低的熱卡攝入與較低的血流感染和腎臟替代治療風險相關［21］。本研究的結(jié)果與既往研究［19-20］是不一致的，可能與納入群體有關，既往的研究都是針對重癥病人，而本研究納入的全部為膿毒性休克病人。在本研究中A組機械通氣時間、住院時間、ICU住院時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有研究表明，在膿毒性休克病人中，與未接受腸內(nèi)營養(yǎng)或接受≥2 510.4 kJ/24 h 的病人相比，48 h內(nèi)接受<2 510.4 kJ/24 h 熱卡供給的病人的機械通氣時間和ICU住院時間較低［22］，與本研究結(jié)果一致。

在本研究中，A 組營養(yǎng)指標及肝腎功能指標，與B 組比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。而A 組的胰島素需求量較B組更低。在一項關于機械通氣的危重病人熱量供給的前瞻性隨機對照研究［23］中，發(fā)現(xiàn)與等熱卡組（目標熱卡100%）相比，低熱卡組（目標熱卡50%）的營養(yǎng)指標、炎癥指標、28 d病死率、院內(nèi)感染率等指標差異無統(tǒng)計學意義，而低熱卡組的胰島素需求更低。在關于危重病人高蛋白低熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)與等熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)的一項隨機臨床試驗［24］中，也證明了與高蛋白等熱卡營養(yǎng)相比，高蛋白質(zhì)低熱卡營養(yǎng)有較低的胰島素需求，在其他方面并沒有不同。這兩項研究［23-24］與本研究結(jié)果一致。有項薈萃分析表明，低熱卡喂養(yǎng)與等熱卡喂養(yǎng)在ICU 內(nèi)的獲得性感染、28 d病死率、機械通氣時間及ICU住院時間都沒有顯著差異［25］。還有研究表明，低熱卡組與等熱卡組相比，在兩組蛋白攝入量相似的情況下，重癥病人90 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義［18］。本研究證明，前3 d低熱卡營養(yǎng)可以降低感染發(fā)生率，減少機械通氣時間、住院時間、ICU住院時間，降低胰島素需求。

本研究與既往研究不同在于，以前的大多數(shù)研究包括同一組中不同階段的膿毒癥病人（膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克），或者研究人群大部分是重癥病人，本研究對象具化為膿毒性休克病人，使結(jié)果更具代表性，同時兩組的蛋白供給量相似，可以排除既往研究中蛋白供給對死亡風險的影響。當然本研究的局限性也值得討論，首先本研究為單中心、小樣本研究， 收治病人僅為膿毒性休克病人，其結(jié)果可能不能推廣，因此有待增加病例數(shù)量、通過大規(guī)模的臨床前瞻性試驗來證實。由于沒有能量代謝車設備，本研究未能采用間接量熱法評估能量消耗。本研究未分析7 d 后營養(yǎng)指標及其他指標，對于長期影響還有待進一步研究。

4 結(jié)論

在膿毒性休克病人中，在供給蛋白一致的情況下，在急性期早期（1~3 d）給予低熱卡喂養(yǎng)，急性期晚期（4~7 d）給予等熱卡喂養(yǎng)，可以減少胰島素需求，縮短機械通氣時間、住院時間、住ICU時間，降低院內(nèi)感染率、28 d病死率，改善預后。膿毒性休克臟器功能損害的不同期其實也會有不同結(jié)果，故重癥病人的個體化治療最合適。