暢婉潔　徐英子

“5年來，我們堅持穩(wěn)字當頭，健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。2018—2022年，全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。”5月18日，國務院新聞辦召開以“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展”為題的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林說。

醫(yī)保基金是老百姓“救命錢”，國家醫(yī)保局通過系列改革措施，“群眾享實惠、基金保安全、醫(yī)院獲發(fā)展、企業(yè)得成長”的多贏局面正在初步形成。

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醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運行關(guān)系每個參保群眾的切身利益，醫(yī)保基金的合規(guī)使用一直是群眾關(guān)心的問題。

“我局深入貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神，始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為我們的首要任務，嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬男袨?，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤粕??！焙o林說。

據(jù)介紹，經(jīng)過5年努力，通過“點線面”結(jié)合，我國醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已形成—飛行檢查通過“點穴式”核查，實現(xiàn)“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規(guī)行為重復發(fā)生。

專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透、心內(nèi)等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。

日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。

“下一步，我們將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固‘不敢騙高壓態(tài)勢。強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)筑全社會監(jiān)督防線，織密‘不能騙的天羅地網(wǎng)，完善基金總額預算、集采藥品結(jié)余留用等政策，引導兩定機構(gòu)和醫(yī)務人員自覺規(guī)范服務行為，推動構(gòu)建‘不想騙的長效機制?！焙o林表示。

累計為患者減負超5000億元

5年來，國家醫(yī)保局堅持惠民為本，著力減輕群眾看病就醫(yī)負擔。加快醫(yī)保談判節(jié)奏，推動卡瑞利珠單抗、諾西那生鈉等一大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價格納入醫(yī)保，加上報銷后累計為患者減負超5000億元，幫助數(shù)千萬身患重癥的患者和他們的家庭重燃生活希望。

3月1日，最新版的醫(yī)保藥品目錄落地實施。2018年以來，國家醫(yī)保局開展8批國家組織藥品集采，共納入333種藥品，平均降價超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%。

在降低老百姓用藥費用的同時，新藥也以更快的速度惠及患者。國家醫(yī)保局副局長李滔表示，超過80%的新藥能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保。2022年目錄調(diào)整新增的108個談判和競價藥品中，有105個是近5年上市的新藥，相當一部分藥品實現(xiàn)了當年獲批、當年納入醫(yī)保目錄。

5年來，醫(yī)保目錄累計新增618種藥品，涵蓋腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領(lǐng)域，大量新機制、新靶點藥物被納入了目錄范圍。

此外，國家醫(yī)保局改革居民慢性病保障方式，將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保保障范圍，惠及1.4億慢病居民。持續(xù)打通異地就醫(yī)瓶頸，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)模由2018年的131.8萬人次增長到2022年的3812.35萬人次。

堅守底線

據(jù)國家醫(yī)療保障局副局長施子海介紹，近年來我國參保率一直穩(wěn)定在95%以上，去年底全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到134592萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)36243萬人，居民醫(yī)保人數(shù)98349萬人。圍繞黨的二十大明確的“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”要求，國家醫(yī)保局將重點開展四個方面的工作。

“一是通過數(shù)據(jù)比對，提高參保擴面精準性。二是通過部門聯(lián)動，提高參保擴面針對性。同時，進一步做好流動人員和農(nóng)民工的參保工作。三是通過優(yōu)化服務，提高參保擴面便利性。四是通過完善政策，提高參保擴面長效性?！笔┳雍１硎?。

醫(yī)保在防止因病致貧返貧方面作出了重要貢獻，更是鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的關(guān)鍵。

“全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后，醫(yī)保部門持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，穩(wěn)步實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。”胡靜林表示，具體舉措為：確保重點人群應保盡保。2022年，全國共資助9766萬名困難群眾參保，監(jiān)測農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。強化三重制度減負實效，即基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助。據(jù)監(jiān)測，2022年三重制度惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.45億人次，幫助減輕費用負擔1487億元。健全防止因病返貧致貧長效機制。指導各地做好高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警，及時將符合條件的重點監(jiān)測人員納入醫(yī)療救助范圍，協(xié)同相關(guān)部門實施綜合幫扶。

下一步，國家醫(yī)保局將在持續(xù)鞏固拓展“基本醫(yī)療有保障”成果基礎上，大力推進醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村全面振興。其工作包括推動建立多元化醫(yī)療救助體系，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，統(tǒng)籌提高困難家庭大病患者救助水平；完善高額費用負擔患者綜合幫扶機制，推動慈善組織、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等社會各方力量參與救助保障，更好發(fā)揮保障合力；抓好抓實鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果聯(lián)系點建設，深入總結(jié)地方實踐經(jīng)驗，探索支持國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣開展醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村振興專項救助行動。