李煒偉 覃小榮 唐小芳 潘孟雄 肖玲 龔震宇

[摘要]目的：探討影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)缺損發(fā)生血管危象的相關(guān)因素。方法：回顧性分析2011年3月-2021年3月筆者醫(yī)院治療的256例口腔頜面腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的患者臨床資料，依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生血管危象將患者分為危象組（42例）和正常組（214例）。比較兩組患者的臨床資料，多因素Logistic回歸分析口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)患者發(fā)生血管危象的相關(guān)因素。結(jié)果：42例口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的患者術(shù)后發(fā)生血管危象，其中28例（66.67%）發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，12例（28.57%）發(fā)生于術(shù)后24～72 h，2例（4.76%）發(fā)生于72 h后，術(shù)后發(fā)生血管危象搶救總成功率為52.38%；血管危象組患者糖尿病、空腹血糖、放療史、吻合方式、吻合靜脈數(shù)、白蛋白、D-二聚體以及纖維蛋白原差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic多元回歸分析結(jié)果表明糖尿病史、吻合方式為端側(cè)吻合、吻合靜脈數(shù)＜2、白蛋白水平降低以及纖維蛋白原水平升高是影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象的關(guān)鍵因素（P＜0.05）。結(jié)論：口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后患者的血管危象與吻合方式、糖尿病、白蛋白、吻合靜脈數(shù)以及纖維蛋白原有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)這些危險(xiǎn)因素，盡早識(shí)別血管危象及時(shí)處理，降低患者發(fā)生血管危象的風(fēng)險(xiǎn)，以提高皮瓣的成活率。

[關(guān)鍵詞]口腔頜面部腫瘤術(shù)；股前外側(cè)穿支皮瓣；血管危象；相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)]R739? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0162-05

Analysis of the Related Factors of Vascular Crisis after Repair of Oral and Maxillofacial Tumors with Anterolateral Thigh Perforator Flap

LI Weiwei1，QIN Xiaorong2，TANG Xiaofang3，PAN Mengxiong2，XIAO Ling1，GONG Zhenyu1

（1.Department of Burn，Would Repair Surgery and Plastic Surgery，Department of? Aesthetic Surgery，Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， Guangxi，China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，Guangxi，China; 3.Operating Room，Affiliated Stomatological Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，Guangxi，China）

Abstract： Objective? To explore the related factors of vascular crisis after anterolateral thigh perforator flap repair of oral and maxillofacial tumors. Methods? From March 2011 to March 2021，the clinical data of 256 patients with oral and maxillofacial tumors treated in the authors hospital were analyzed retrospectively. The patients were divided into crisis group （42 cases） and normal group （214 cases） according to whether the patients had vascular crisis after operation. The clinical data of the two groups of patients were compared;Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the related factors of vascular crisis in patients with oral and maxillofacial tumors after anterolateral thigh perforator flap repair. Results? Vascular crisis occurred in 42 patients with oral and maxillofacial tumors repaired by anterolateral thigh perforator flap， 28 cases （66.67 %） occurred within 24 hours of surgery， 12 cases （28.57%） occurred between 24-72 hours， and 2 cases （4.76%） occurred 72 hours later. The success rate of postoperative vascular crisis was 52.38%;There were statistically significant differences in diabetes， fasting blood glucose， history of radiotherapy， anastomosis， number of anastomosed veins， albumin， D-dimer and fibrinogen in the vascular crisis group （P＜0.05）;Multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes， anastomotic methods of end-to-side anastomotie， number of anastomosed veins＜2， albumin and fibrinogen were independent risk factors for vascular crisis after anterolateral thigh perforator flap repair of oral and maxillofacial tumors （all P＜0.05）. Conclusions? The vascular crisis of patients with oral and maxillofacial tumors after anterolateral thigh perforator flap repair is related to the anastomotic mode， diabetes， albumin， the number of anastomotic veins and fibrinogen.Based on these risk factors， clinicians should identify vascular crisis as early as possible， so as to reduce the risk of vascular crisis and improve the survival rate of the flap.

Key words： oral and maxillofacial tumor surgery; anterolateral thigh perforator flap; vascular crisis; related factors

口腔頜面部腫瘤術(shù)后往往導(dǎo)致組織缺損，會(huì)在不同程度上影響患者的呼吸、言語、吞咽、咀嚼等多種生理功能，同時(shí)對(duì)患者心理方面也會(huì)造成較大的影響，患者也常為此而產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等[1]。因此，需要同期行組織瓣修復(fù)術(shù)以重建口腔功能，提高患者生存質(zhì)量。近年來，因顯微技術(shù)的快速發(fā)展以及各種修復(fù)重建技術(shù)的成熟，股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）游離移植已成為目前修復(fù)軟組織缺損的主要方式之一，其具有供區(qū)相對(duì)比較隱蔽、血管蒂較長、皮瓣面積較大、直徑較粗等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]；但ALTF也存在創(chuàng)傷較大、容易發(fā)生血管危象、對(duì)術(shù)者要求較高等缺點(diǎn)，且皮瓣移植后往往伴隨著一系列并發(fā)癥，最常見的是血管危象，包括動(dòng)脈危象、靜脈危象及復(fù)合危象3類[4-5]。有研究表明，皮瓣修復(fù)術(shù)后易引發(fā)血管危象，阻礙游離皮瓣存活[6]?；诖?，本研究回顧性分析口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的患者256例，探討其術(shù)后發(fā)生血管危象的影響因素，旨在為臨床中防治血管危象、提高皮瓣成活率提供理論依據(jù)。

1? 材料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2011年3月-2021年3月于筆者醫(yī)院行口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的256例患者臨床資料。依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生血管危象將患者分為危象組（42例）和正常組（214例）。危象組：男35例，女7例，年齡27～70歲；腫瘤部位：口咽鱗癌8例，上頜竇鱗癌10例，頰部鱗癌10例，舌鱗癌7例，牙齦鱗癌7例；分化程度：高分化14例，中分化16例，低分化12例；正常組：男162例，女52例，年齡25～68歲。腫瘤部位：口咽鱗癌48例，上頜竇鱗癌42例，牙齦鱗癌56例，頰部鱗癌35例，舌鱗癌30例；分化程度：高、中分化各82例，低分化50例。兩組患者一般臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)檢查確診口腔頜面部腫瘤；②接受經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建術(shù)；③符合外科手術(shù)指征者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②合并重要器官功能不全者；③臨床資料不完整者。

1.4 方法：對(duì)患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)時(shí)，于髂前上棘至髕骨外上緣連線內(nèi)側(cè)2～3 cm處作8～10 cm縱向切口，深至闊筋膜深面，將皮膚筋膜外翻，于股直肌和股外側(cè)肌間隙尋找直徑0.5 mm以上、搏動(dòng)感明顯的穿支血管，以肌皮神經(jīng)穿刺點(diǎn)為中心，制備略大于缺損的帶蒂皮瓣，在顯微鏡指導(dǎo)下吻合移植修復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo)：收集整理患者一般資料及生化指標(biāo)，包括性別、糖尿病、年齡、D-二聚體、纖維蛋白原等，詳細(xì)記錄患者術(shù)中麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、靜脈吻合血管數(shù)、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后血管危象等指標(biāo)。白蛋白、總蛋白、前白蛋白、球蛋白采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫爾特 AU5500）；D-二聚體采用免疫比濁法；纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間采用全自動(dòng)血凝分析儀（Sysmex CA 1500）。

1.6 血管危象評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：具體包括五項(xiàng)內(nèi)容。①皮瓣質(zhì)地與彈性：術(shù)后保留原來皮膚、肌肉、血管等，皮膚有彈性，質(zhì)地正常，若出現(xiàn)質(zhì)地變差、皮膚腫脹明顯或皺紋增多則為異常；②皮瓣顏色：可采取色卡使用對(duì)比供區(qū)皮膚顏色，相差1個(gè)色階度表示可能存在異常；③皮瓣皮溫：與健側(cè)相比，皮瓣溫度相差3℃～5℃以上，則為血液循環(huán)障礙；④用棉簽頭輕壓皮瓣，放松后觀察，5 s內(nèi)由蒼白變回紅潤為正常，如超過5 s或反應(yīng)不明顯，可能存在血運(yùn)循環(huán)障礙；⑤針刺試驗(yàn)：5 s內(nèi)如有新鮮血液滲出，為血運(yùn)正常，此方法只有在前4種方法不確定的情況下由醫(yī)生操作，因而不作為常規(guī)檢測方法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后血管危象情況：通過電子病歷收集2011年3月-2021年3月于筆者醫(yī)院行口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的患者256例，其中血管危象發(fā)生42例，搶救成功22例，搶救成功率為52.38%，見圖1。

圖1? 口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后血管危象情況

2.2 血管危象發(fā)生時(shí)間及搶救情況：42例口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)發(fā)生血管危象的病例中，28例（66.67%）發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，搶救成功率為64.29%；12例（28.57%）發(fā)生于術(shù)后24～72 h，搶救成功率為33.33%；2例（4.76%）發(fā)生于72 h后，搶救成功率為0%。術(shù)后發(fā)生血管危象搶救總成功率為52.38%，見表1。

2.3 兩組患者臨床特征單因素分析：比較危象組（42例）和正常組（214例）患者的臨床資料，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、空腹血糖、放療史、吻合方式、吻合靜脈數(shù)、白蛋白、D-二聚體以及纖維蛋白原與血管危象發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 發(fā)生血管危象的多因素Logistic回歸分析：以血管危象作為因變量，將上述單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果表明，吻合方式、糖尿病史、吻合靜脈數(shù)、白蛋白以及纖維蛋白原均為影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3、圖2。

2.5 構(gòu)建預(yù)測模型：將多因素分析中的獨(dú)立影響因素用于構(gòu)建口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象的列線圖預(yù)測模型，預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生血管危象的概率。結(jié)果顯示五項(xiàng)獨(dú)立影響因素總分為281.78，對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)值為0.81，預(yù)測口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象的概率為81%，見圖3。

2.6 模型評(píng)價(jià)：口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象模型的ROC曲線下面積為0.756，95%CI為0.721～0.837，靈敏度、特異度分別為89.36%和87.64%，模型區(qū)分度較好，見圖4。

校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，當(dāng)事件發(fā)生概率48%和65%時(shí)，模型預(yù)測概率和實(shí)際概率一致；當(dāng)事件發(fā)生概率＜48%或＞65%時(shí)，模型高估風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)事件發(fā)生概率為48%～65%時(shí)，模型低估風(fēng)險(xiǎn)，模型整體預(yù)測的準(zhǔn)確性較高，見圖5。

3? 討論

近年來，口腔頜面部腫瘤因其超高的發(fā)病率，越來越受到大家關(guān)注，其治療方式主要為手術(shù)，但由于其發(fā)病部位相對(duì)特殊，易造成術(shù)后患者口腔黏膜等常出現(xiàn)大面積缺損，一定程度下影響患者的生理功能[7]。游離ALTF作為臨床上最常見的皮瓣，因其組織比較豐富，血運(yùn)豐厚，且能夠依照缺損的情況進(jìn)行隨意調(diào)整，對(duì)不同創(chuàng)面不同程度修復(fù)具有較好的作用，因而廣泛應(yīng)用于臨床[8-9]，但術(shù)后可能引發(fā)血管危象，主要是指患者血液循環(huán)障礙，吻合的血管通路受阻，若不及時(shí)搶救，容易導(dǎo)致皮瓣壞死。有研究報(bào)道稱，血管危象可使游離ALTF壞死風(fēng)險(xiǎn)增高9.32倍[9]，本研究通過對(duì)血管危象發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后，血管危象與患者有糖尿病史有關(guān)，且患有糖尿病的患者血管危象發(fā)生的概率是非糖尿病患者的4.642倍。有學(xué)者認(rèn)為，患者有糖尿病史對(duì)其發(fā)生血管危象的影響較大[10]，血管內(nèi)皮細(xì)胞是否完整是影響血栓出現(xiàn)的一個(gè)重要因素，當(dāng)血管重吻后，若不能將創(chuàng)面快速覆蓋，使得血管抗凝功能恢復(fù)，容易引發(fā)血栓，糖尿病患者長時(shí)間血糖濃度過高，使得抗栓能力降低，且內(nèi)皮功能異常，多種途徑同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血栓發(fā)生[11]。

端端吻合是皮瓣修復(fù)最常用的血管吻合方式，但臨床上遇到血管長度較短、供區(qū)與受區(qū)血管管徑存在較大差別、供區(qū)血管位置不合適等情況時(shí)需要行端側(cè)吻合。本研究發(fā)現(xiàn)端側(cè)吻合較端端吻合更容易發(fā)現(xiàn)血管危象，可能原因是，與端端吻合的層流狀態(tài)相比，端側(cè)吻合由于是血流狀態(tài)，這對(duì)血栓的形成具有促進(jìn)作用[12]；另外，研究表明，吻合靜脈數(shù)也能影響術(shù)后血管危象的發(fā)生，謝韜[13]研究表明吻合2根靜脈的血管危象發(fā)生率低于吻合1根靜脈，同時(shí)陳占斌等[9]也報(bào)道了與1根靜脈皮瓣相比，2根靜脈皮瓣更容易成活，本研究與前人研究結(jié)果一致，說明吻合靜脈數(shù)量≥2在皮瓣血運(yùn)回流方面具有積極作用，當(dāng)其中1根靜脈出現(xiàn)阻塞時(shí)，其他靜脈可繼續(xù)發(fā)揮作用，可保證充足的靜脈回流血液，因此，2根靜脈由于其較高的血流效率，降低了皮瓣淤血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保證了皮瓣成活[14]。

研究表明，營養(yǎng)狀態(tài)也是衡量手術(shù)效果的方式之一，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差會(huì)增加血管危象的發(fā)生率[15]。白蛋白能維持機(jī)體膠體滲透壓，同時(shí)還可以保持毛細(xì)血管內(nèi)膜的完整性，在抗血小板功能方面發(fā)揮重要作用，抑制血栓的形成[16]；纖維蛋白原作為凝血因子，在血漿中含量較多，進(jìn)而在血液凝固、血栓形成中發(fā)揮重要作用[17]。相關(guān)研究表明，低濃度白蛋白與高濃度纖維蛋白原，均可提高皮瓣發(fā)生血管危象的概率[16]，本研究發(fā)現(xiàn)白蛋白、纖維蛋白原均為口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后血管危象發(fā)生的關(guān)鍵因素，這可能是由于白蛋白具有抗血小板功能，白蛋白降低，增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；纖維蛋白原濃度升高，造成血液黏滯性增加，對(duì)動(dòng)脈硬化具有促進(jìn)作用，并降低血液循環(huán)速度，大大提高了血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。另外，42例口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象中，28例（66.67%）發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，12例（28.57%）發(fā)生24～72 h，2例（4.76%）發(fā)生于72 h后。術(shù)后發(fā)生血管危象搶救成功率為52.38%，且本研究結(jié)果顯示吻合方式、糖尿病、吻合靜脈數(shù)、白蛋白以及纖維蛋白原是影響口腔頜面腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后發(fā)生血管危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，模型AUC為0.756，95%CI為0.721～0.837，靈敏度、特異度分別為89.36%和87.64%，表明該模型預(yù)測能力較強(qiáng)。

綜上，血管危象發(fā)生一般在術(shù)后72 h內(nèi)，特別是術(shù)后24 h內(nèi)。因此，對(duì)于口腔頜面部腫瘤術(shù)后經(jīng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)后的患者，若患者患有糖尿病、吻合方式為端側(cè)吻合、吻合靜脈數(shù)＜2、白蛋白降低以及纖維蛋白原升高時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理，降低皮瓣壞死可能。

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[收稿日期]2022-04-20

本文引用格式：李煒偉，覃小榮，唐小芳，等.股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損發(fā)生血管危象的相關(guān)因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：162-166.