王欣汝 梁劍琦

湖南省婁底市中心醫(yī)院檢驗科 417000

近年來,隨著糖尿病患病率的不斷提高,由糖尿病引起的糖尿病腎病患者人數(shù)也在不斷增加。糖尿病腎病是2型糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一,它也是終末期腎功能衰竭、糖尿病患者死亡和殘疾的主要原因。在臨床上,當糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時,表示其已經(jīng)進入糖尿病腎病的早期階段,如果進行積極的預防和治療,疾病是可以逆轉(zhuǎn)的[1]。雖然DKD的早期診斷主要依賴于臨床上微量白蛋白尿的檢測,但是微量白蛋白尿檢測容易受到各種因素的影響。血漿致動脈硬化指數(shù)(AIP)的計算公式為log10(TG/HDL-C)。AIP是動脈粥樣硬化和冠心病的預測指標,與動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒大小有關(guān),這是脂質(zhì)代謝紊亂的一個標志[2]。此外其還可以提供胰島素抵抗嚴重程度的信息,而胰島素抵抗與糖代謝損傷有關(guān)。UA、ALB均為實驗室常規(guī)檢測項目,本文探討AIP、UA、ALB在早期糖尿病腎病診斷中臨床價值,以期能為臨床提供更好的預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2022年1月在我院住院的185例2型糖尿病患者納入回顧性分析。根據(jù)其尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)分為單純2型糖尿病組(UACR<30mg/g,n=82)和早期DKD(微量白蛋白)組(UACR 30<300mg/g,n=103)。納入標準:患者均符合2型糖尿病診斷標準,精神狀態(tài)良好,相應臨床資料和檢查結(jié)果完整。排除標準:(1)急慢性感染導致的腎功能損傷。(2)已有慢性腎功能不全。(3)存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。(4)泌尿系統(tǒng)疾病。(5)1型糖尿病。(6)近3個月未服用可能損害腎功能的藥物。早期DKD診斷標準參考《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(2015年)》。

1.2 方法 收集患者臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓。住院患者禁食8～12h后,于次日清晨抽取靜脈血進行檢測,貝克曼AU5800全自動生化儀檢測總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、超敏C反應蛋白(hsCRP)、白蛋白(ALB)、尿微量白蛋白(Umalb)、尿肌酐(UCr),通過TG和HDL-C計算出AIP的值,AIP=log10(TG/HDL-C),通過Umalb和UCr計算出UACR。日本東曹公司的糖化儀G8(高效液相色譜法)檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)。連續(xù)3d檢測UACR取平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組患者基礎(chǔ)資料中性別、吸煙史、年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。早期DKD組的UA、hsCRP、AIP水平高于單純2型DM組,ALB水平低于單純2型DM組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較[M(P25,P75)]

2.2 早期DKD患者的Logistic回歸分析 將患者有無早期DKD作為因變量,AIP、ALB、UA、hsCRP作為自變量,建立Logistic回歸分析。結(jié)果顯示AIP、ALB、UA均是早期DKD的獨立影響因素。其中AIP、UA為危險因素,ALB為保護因素。見表2。加入年齡和性別校正后AIP(OR=18.808,P<0.001)、ALB(OR=0.778,P<0.001)、UA(OR=1.005,P=0.011),結(jié)果均變化不大,說明AIP和UA是早期DKD比較穩(wěn)定的獨立危險因素。

表2 早期DKD組的Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析AIP、ALB、UA及聯(lián)合檢測對早期DKD的預測效能 AIP、UA、ALB三項聯(lián)合檢測進行診斷預測價值最高。見表3和圖1。

圖1 AIP、ALB、UA、三者聯(lián)合檢測的ROC曲線

表3 AIP、ALB、UA單項及三項聯(lián)合檢測預測價值

3 討論

隨著生活水平的升高,人們的生活方式也隨之改變,導致我國糖尿病發(fā)病率逐漸升高。糖尿病腎病是糖尿病主要的并發(fā)癥之一,在糖尿病患者中發(fā)生率為20%～30%,晚期1/3可轉(zhuǎn)為尿毒癥。臨床上常用ACR對于糖尿病腎病進行篩查和隨訪。但是ACR分析易受到許多因素的干擾,從而導致結(jié)果的假陽性。而進行腎臟穿刺活檢雖然是腎病診斷的金標準,但屬于有創(chuàng)檢查,患者接受度小,不能成為一種常規(guī)的篩查手段。多指標聯(lián)合檢測對早期DKD診斷是十分重要的。因此,本文主要探討了早期DKD的新型診斷預測指標的臨床價值。

在高血糖的刺激下,脂質(zhì)代謝紊亂在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。相關(guān)證據(jù)表明,脂質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量都參與了與脂質(zhì)毒性相關(guān)的腎臟損傷,激活炎癥因子,導致線粒體功能障礙和細胞的凋亡[3]。AIP是2004年提出的一個預測脂質(zhì)代謝紊亂的敏感指標,它可以間接反映sdLDL-C顆粒的大小。AIP越高,sdLDL-C顆粒直徑越小,血管硬化風險越高。許多研究證據(jù)表明,AIP可以反映糖尿病患者綜合性血脂指標[4]。最近有研究顯示AIP是T2DM出現(xiàn)微量蛋白尿的一個較強的預測指標,在腎功能障礙和發(fā)展中其重要作用,血脂異常與蛋白尿、終末期腎病有關(guān)[5]。因此,AIP可能在早期DKD的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。

UA是人體嘌呤代謝產(chǎn)物。UA在人體內(nèi)增加或排泄減少可引起血尿酸水平增加。尿酸在體內(nèi)主要以尿酸鹽形式存在,一般認為高尿酸血癥中大量尿酸晶體沉積在腎小管,導致其阻塞,進而引起腎小管損傷,可導致腎功能受損。在相關(guān)研究中,有學者隨訪2 368例2型糖尿病,平均4.6年,通過多因素COX回歸分析,得出血尿酸濃度>6.3mg/dl是CKD分期進展的獨立危險因素[6]。還有相關(guān)研究表明UA的水平與糖尿病患者的胰島B細胞功能呈負相關(guān),提示UA的水平和糖尿病密切相關(guān)[7]。這表明高尿酸血癥或許可以預測2型糖尿病患者發(fā)生CKD的風險,UA升高可能在糖尿病腎病中扮演者著關(guān)鍵角色。

血清白蛋白是體內(nèi)主要的蛋白質(zhì),具有維持血漿膠體滲透壓、結(jié)合運輸物質(zhì)等功能。以往研究表明,低白蛋白水平和心血管疾病、心力衰竭人群的死亡率密切相關(guān)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)白蛋白在糖尿病患者中減低,和糖尿病患者肝臟合成減少,胰島素介導的白蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄下降有關(guān)[9]。在針對美國成人的一項研究中顯示,較低的白蛋白發(fā)生終末期腎病的風險明顯增高[10]。在本文中ALB為早期DKD的保護因素,ALB越低發(fā)生早期DKD風險越高。

本文結(jié)果顯示,與單純糖尿病組相比較,早期DKD組AIP指數(shù)明顯增高(P<0.05),早期DKD組的UA、ALB、hsCRP與單純糖尿病組比較差異有統(tǒng)計學意義。進一步Logistic回歸分析顯示AIP、ALB是早期糖尿病腎病的獨立危險因素,ALB是其的保護因素。說明單純T2DM患者隨著UA、AIP的逐漸升高和白蛋白的逐漸降低,發(fā)生早期糖尿病腎病的概率增加。本文對AIP、UA、ALB作ROC曲線分析,結(jié)果顯示AIP、UA、ALB的AUC分別為0.662、0.618、0.699(P均<0.05)。說明其均對早期DKD診斷具有一定價值,且聯(lián)合上述3個項目進行聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積最大,敏感度最高,得到的AUC為0.798、靈敏度為86.4%、特異度為72.2%,比各指標單獨檢測對診斷早期糖尿病腎病的意義更大。AIP[=log10(TG/HDL-C)]、UA、ALB均為臨床常見項目組成,對患者而言或許是一種簡便、經(jīng)濟的預測早期DKD的方法。

綜上所述,AIP、UA是早期DKD的獨立危險因素,ALB是其保護因素,且AIP、UA、ALB聯(lián)合檢測具有更大的預測價值,對早期DKD診斷預測有著重要意義。但本研究屬于回顧性分析,且缺乏健康人群組的對照,病例數(shù)較少,后續(xù)需要的更多樣本量來進一步證實筆者的研究結(jié)果。