舒海林 施云弟 陸通安

福建省寧德市閩東醫(yī)院重癥醫(yī)學科 352000

膿毒癥為臨床常見的全身炎癥反應(yīng)綜合征,具有較高的患病率[1-2]。近年來,因人們生活方式的不斷轉(zhuǎn)變,環(huán)境的惡化等因素的影響,該病的患病率呈逐年上升趨勢,給人們的身心安全造成嚴重威脅[3-4]。膿毒癥患者病情危急,若未得到及時有效的治療,隨病情進展,可導(dǎo)致器官功能不全與循環(huán)障礙,病死率極高。隨著現(xiàn)代重癥監(jiān)護醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進步,臨床對膿毒癥的認知越來越深入,使得膿毒癥的診治經(jīng)驗與治療技術(shù)到長足進步,膿毒癥病死率明顯下降。然而仍有部分患者因重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間較長,基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,加之可能伴隨機體免疫系統(tǒng)紊亂等生理病理因素,導(dǎo)致病情呈進行性加重,預(yù)后較差。同時,臨床研究表明,ICU膿毒癥患者常會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,從而增加病死率[5]。因此,加強對ICU成人膿毒癥患者的血糖與血糖變異度監(jiān)測,對于其病情評估、改善預(yù)后至關(guān)重要?；诖?本文以2019年6月—2022年6月我院ICU收治的84例成年膿毒癥患者為觀察對象,分析血糖與血糖變異度對其預(yù)后的預(yù)測效能。匯報示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2022年6月我院ICU收治的84例成年膿毒癥患者。(1)納入標準:①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[6]相關(guān)診斷;②伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn);③患者具有較高的依從性;④患者與其家屬對本試驗知悉,且自愿簽署知情同意書;(2)排除標準:①存在精神疾病者;②合并嚴重的腦器質(zhì)性疾病者;③合并傳染性疾病者;④存有免疫系統(tǒng)、凝血功能異常者;⑤存在酒精、藥物依賴史者;⑥合并血液系統(tǒng)病癥者;⑦存有惡性腫瘤者;⑧近期應(yīng)用免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素者;⑨無法接受28d隨訪者。根據(jù)所有患者治療后28d轉(zhuǎn)歸情況,按其臨床結(jié)局分為死亡組(n=20)與存活組(n=64)。死亡組男10例,女10例;年齡31～62歲,平均年齡(48.69±2.41)歲;體重指數(shù)(BMI)18.3～26.7kg/m2,平均BMI(24.26±0.59)kg/m2。存活組男35例,女29例;年齡30～61歲,平均年齡(48.53±2.30)歲;BMI 18.4～26.8kg/m2,平均BMI(24.31±0.62)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后,均接受血糖水平檢測,以血糖儀[杭州世佳電子有限公司,型號:BG-101,批準文號:浙食藥監(jiān)械(準)字2011第2400645號]定時測量其血糖水平,并計算其血糖變異度(每位患者一段時間內(nèi)測得全部血糖值的標準差占均值的百分比),血糖變異度=血糖標準差/平均血糖×100%;患者在入院后均施以24h心電監(jiān)護,并給予抗感染、液體復(fù)蘇等全身綜合治療。隨訪28d,統(tǒng)計其死亡與存活情況,并對比兩組的血糖、血糖變異度。

1.3 觀察指標 (1)對比存活組與死亡組的血糖、血糖變異度。(2)血糖、血糖變異度預(yù)測ICU成人膿毒癥預(yù)后的效能:描繪受試者工作曲線(ROC),分析血糖、血糖變異度單獨或聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后的效能。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組血糖、血糖變異度對比 死亡組的血糖、血糖變異度高于存活組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組的血糖、血糖變異度對比

2.2 血糖、血糖變異度預(yù)測ICU成人膿毒癥預(yù)后的效能 據(jù)ROC結(jié)果顯示,血糖、血糖變異度兩者聯(lián)合預(yù)測ICU成年膿毒癥患者預(yù)后的AUC明顯高于兩者的單獨預(yù)測。見表2、圖1。

圖1 血糖、血糖變異度預(yù)測ICU成人膿毒癥預(yù)后的ROC圖

表2 血糖、血糖變異度預(yù)測ICU成人膿毒癥預(yù)后的效能

3 討論

膿毒癥是由各類病原微生物與其毒素感染而誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征,是多種危重病進展的共同結(jié)局,亦屬于手術(shù)、感染、休克等臨床危重患者較為多發(fā)的并發(fā)癥之一,患者以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、氣促等為主要臨床表現(xiàn),具有較高的死亡率,預(yù)后極差[7-8]。膿毒癥可由機體的任一部位的感染而誘發(fā),細菌、真菌、病毒等感染是該病發(fā)生的重要因素[9-10]。膿毒癥發(fā)病機制較為復(fù)雜,臨床尚未完全明晰,往往涉及基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常等方面,與機體的多系統(tǒng)、多器官病理、生理轉(zhuǎn)變密切相關(guān)[11-12]。膿毒癥發(fā)生后,若臨床未盡早干預(yù),將會快速發(fā)展成嚴重膿毒癥、膿毒性休克等,繼而給患者的身心安全造成眾多威脅。因膿毒癥患者易遭受細胞、激素等不同因素的干擾,故會造成患者機體產(chǎn)生不同程度的血糖轉(zhuǎn)變,而機體處在連續(xù)的高血糖狀況將加重炎癥反應(yīng)與器官損傷,以至于引起不良預(yù)后[13]。因此,及時明晰血糖與血糖變異度與ICU成人膿毒癥患者預(yù)后之間的關(guān)系,指導(dǎo)臨床施以及時的個體化治療,對于保障患者獲得優(yōu)良的預(yù)后意義重大。

近些年,伴隨臨床對該病研究的不斷深化,逐步認識到膿毒癥并不是簡單的促炎反應(yīng),而是促炎、抗炎兩者紊亂而造成的疾病,該病的發(fā)生原理比較復(fù)雜,通常與免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多種因素聯(lián)系緊密。因病原微生物的入侵,造成膿毒癥個體的促炎、抗炎穩(wěn)定狀況被打破,進而使得機體的細胞、體液免疫啟動,釋放過多的促炎、抗炎介質(zhì),如白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白、白介素-1等,繼而促進高遷移率族蛋白B1等晚期炎性介質(zhì)釋放,而膿毒癥患者的免疫功能狀態(tài)與炎癥反應(yīng)的嚴重水平密切相關(guān)。免疫功能的異常通常同炎癥因子影響下的T淋巴細胞增殖功能下降,Th1細胞向Th2細胞漂移與T淋巴細胞凋亡等存在緊密聯(lián)系。因此,膿毒癥的發(fā)生發(fā)展屬于炎性反應(yīng)介質(zhì)與免疫功能相互影響的結(jié)果,炎性介質(zhì)的表達是評估患者病情好轉(zhuǎn)水平的直接監(jiān)測項目。另外,在嚴重感染、創(chuàng)傷等影響下,身體的能量與物質(zhì)代謝將產(chǎn)生紊亂,多以糖代謝紊亂為主要的臨床表現(xiàn),將會誘導(dǎo)細胞凋亡,進而對中性粒細胞構(gòu)成較多損傷,最終增加病死率[14]。膿毒癥發(fā)生時,各種炎癥介質(zhì)會直接刺激促進腎上腺皮質(zhì)激素分泌,進而造成腎上腺皮質(zhì)激素異常表達,機體呈現(xiàn)高血糖水平。在血液內(nèi)的炎性因子還會通過降低依賴胰島素的葡萄糖攝取、抑制脂肪生成、刺激脂肪分解,使血游離脂肪酸水平升高,從而對外周組織對葡萄糖的攝取形成干擾,引起胰島素抵抗。血糖水平不但代表了機體能量代謝水平,亦與免疫功能受損聯(lián)系緊密。血糖水平越高,膿毒癥患者心肌線粒體氧化應(yīng)激水平就越高,心肌線粒體損傷程度也越重,最終增加患者死亡風險。血糖變異度是機體全身炎癥反應(yīng)的一種體現(xiàn),屬于嚴重疾病與瀕死狀況之下的并發(fā)癥,高血糖變異度存在極強的生物毒性,會對ICU成人膿毒癥患者預(yù)后產(chǎn)生眾多不良影響[15]。血糖大幅度波動破壞了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),對病情的發(fā)生發(fā)展起到不可忽視的作用。主要是由于血糖變異度會增加氧化應(yīng)激反應(yīng)、損害內(nèi)皮細胞功能,最終誘發(fā)神經(jīng)損傷,增加患者的死亡風險。因此,及時明晰我院ICU收治的成人膿毒癥患者機體的血糖與血糖變異度水平以及兩者與患者預(yù)后的關(guān)系至關(guān)重要。

本文結(jié)果顯示,死亡組的血糖、血糖變異度高于存活組,表明血糖、血糖變異度在死亡的ICU膿毒癥患者機體內(nèi)呈高表達,臨床需予以高度重視。本文ROC結(jié)果顯示,血糖、血糖變異度兩者聯(lián)合預(yù)測ICU成年膿毒癥患者預(yù)后的AUC高于兩者單獨預(yù)測,提示血糖、血糖變異度與ICU成人膿毒癥患者的預(yù)后聯(lián)系緊密,其水平越高,患者預(yù)后越差。因此,對于ICU成人膿毒癥患者,需積極監(jiān)測其血糖、血糖變異度,并施以針對性個體化的降血糖治療,以縮短其ICU入住時間,降低死亡率。此外,還需注意的是,本試驗依然存在納入樣本量較少等不足,可能會對試驗結(jié)果的精準性構(gòu)成一定的影響。因此,臨床仍然需持續(xù)的完備試驗設(shè)計,增加樣本量的納入,以進行更深入的分析,從而更深入的了解血糖、血糖變異度與ICU成人膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系,繼而為臨床提供更全面的參考信息,以此施行更具規(guī)范且個體化的治療,最終最大限度地改善患者的預(yù)后。

綜上所述,死亡的ICU成人膿毒癥患者機體內(nèi)的血糖、血糖變異度明顯高于存活患者,兩者聯(lián)合可有效預(yù)測患者的預(yù)后,血糖、血糖變異度水平高,則患者預(yù)后差。因此,臨床需加強對ICU成人膿毒癥患者血糖水平的控制,以盡可能的改善ICU成人膿毒癥患者的預(yù)后,降低死亡率。