【摘要】 目的：探究針刺復(fù)合麻醉對(duì)老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2017年1月-2019年1月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院收治的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者142例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照1組、對(duì)照2組。試驗(yàn)組（n=62）采用針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴配合常規(guī)局部麻醉；對(duì)照1組（n=40）采用肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉配合常規(guī)局部麻醉；對(duì)照2組（n=40）采用靜脈推注地佐辛配合常規(guī)局部麻醉。比較三組穿刺前、穿刺時(shí)、骨水泥灌注時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程度及麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。結(jié)果：三組穿刺前視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；穿刺時(shí)、骨水泥灌注時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)三組VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組與對(duì)照2組VAS評(píng)分均低于對(duì)照1組（P<0.05）；三組麻醉時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組麻醉時(shí)間較對(duì)照1組和對(duì)照2組長(zhǎng)（P<0.05）。結(jié)論：與鎮(zhèn)痛藥物配合局麻相比，針刺復(fù)合麻醉應(yīng)用于老年P(guān)VP患者的優(yōu)勢(shì)顯著，可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減輕疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 針刺復(fù)合麻醉 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 應(yīng)激反應(yīng)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of acupuncture combined with anesthesia on stress response in elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty （PVP）. Method： A total of 142 patients with single-segment osteoporotic vertebral compression fracture who were admitted to Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Zhuhai from January 2017 to January 2019 were randomly divided into the experimental group， control group 1 and control group 2. The experimental group （n=62） used acupuncture at Hegu， Neiguan and Zusanli points combined with routine local anesthesia. The control group 1 （n=40） used Parecoxib Sodium through intramuscularly injected combined with routine local anesthesia. The control group 2 （n=40） used Dezocine through intravenous push combined with routine local anesthesia. The degree of sedation and analgesia， anesthesia time and operation time before puncture， at the time of puncture， at the time of bone cement perfusion and at the end of operation were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in visual analogue scale （VAS） scores before puncture， Ramsay sedation scores at each time point and operation time among the three groups （P>0.05）. There were significant differences in VAS scores among the three groups at the time of puncture， bone cement perfusion and the end of operation （P<0.05）， and the VAS scores of the experimental group and the control group 2 were lower than that of the control group 1 （P<0.05）. The difference of anesthesia time among the three groups was statistically significant （P<0.05）， and the anesthesia time in the experimental group was longer than that in the control group 1 and control group 2 （P<0.05）. Conclusion： Compared with analgesia drugs combined with local anesthesia， acupuncture combined with anesthesia has obvious advantages in elderly PVP patients， which can prolong anesthesia time and reduce pain.

[Key words] Acupuncture combined with anesthesia PVP Stress response

First-author's address： Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Zhuhai， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.021

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者廣泛接受的治療方法，其具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)迅速、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但PVP手術(shù)多在局麻條件下進(jìn)行，可因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果欠佳等原因?qū)е禄颊吣褪芏鹊?，加重?yīng)激反應(yīng)與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物加大劑量使用可能會(huì)影響患者正常生理功能，應(yīng)激反應(yīng)加重，出現(xiàn)蘇醒延遲等并發(fā)癥，降低患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度[3]。針刺復(fù)合麻醉理論由我國(guó)學(xué)者首先提出，即通過(guò)電針治療儀進(jìn)行針刺的同時(shí)復(fù)合小劑量麻醉藥物來(lái)增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度[4]。大量研究證實(shí)，針刺復(fù)合麻醉在減少麻醉劑用量、維持機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡、降低應(yīng)激反應(yīng)等方面優(yōu)勢(shì)明顯[5-6]。但針刺復(fù)合麻醉應(yīng)用于PVP的研究較少。本研究通過(guò)觀(guān)察針刺復(fù)合麻醉應(yīng)用于老年P(guān)VP患者，探究其對(duì)老年P(guān)VP患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院2017年1月-2019年1月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者142例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)X線(xiàn)、CT等檢查確診；②病程≤12個(gè)月；③無(wú)精神疾病或意識(shí)障礙，可進(jìn)行正常溝通；④擇期于本院行PVP。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓壓迫癥；②凝血功能障礙；③穿刺區(qū)或椎體感染；④伴骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=62）、對(duì)照1組（n=40）、對(duì)照2組（n=40）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批并通過(guò)?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹜鈺?shū)。

1.2 方法 （1）試驗(yàn)組行針刺復(fù)合常規(guī)局部麻醉。皮膚常規(guī)消毒后取患者合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴，用0.30 mm×25 mm毫針刺入穴位，深度為12～20 mm，得氣后接G-9805電針治療儀（上海醫(yī)用電子儀器廠(chǎng)）。選疏密波，疏波設(shè)為4 Hz，密波設(shè)為20 Hz，刺激強(qiáng)度不超過(guò)5 mA。電刺激20 min后，采用1%利多卡因（生產(chǎn)廠(chǎng)家：上海浦津林州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）200～300 mg行多點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中持續(xù)針刺穴位至手術(shù)結(jié)束。（2）對(duì)照1組于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠(chǎng)家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044，規(guī)格：40 mg）40 mg，之后配合常規(guī)局部麻醉。（3）對(duì)照2組于術(shù)前30 min靜脈推注地佐辛（生產(chǎn)廠(chǎng)家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）5 mg，之后配合常規(guī)局部麻醉。（4）PVP手術(shù)方法：患者俯臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)血壓、血氧等生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)后，將患者置于C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下，正視圖可見(jiàn)患椎上下終板出現(xiàn)線(xiàn)條陰影，同時(shí)兩側(cè)椎弓根、棘突陰影等距，在左側(cè)2點(diǎn)鐘位置和右側(cè)10點(diǎn)鐘位置標(biāo)記穿刺點(diǎn)。對(duì)皮膚進(jìn)行消毒后，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在兩側(cè)切開(kāi)長(zhǎng)約3 mm的切口，將骨穿刺針經(jīng)椎弓根及套管針插入骨折椎體。當(dāng)針尖距椎體后緣2～3 mm時(shí)取出內(nèi)針，在通過(guò)側(cè)向和前后突起的透視監(jiān)測(cè)下，工作套管到達(dá)椎體前1/3或接近IVC區(qū)域時(shí)，使用3.5 mm側(cè)開(kāi)口骨水泥注射器（凱利泰和世醫(yī)堂）將聚甲基丙烯酸甲酯（Tecres SPA，維羅納，意大利）注入IVC區(qū)域，直到整個(gè)裂縫完全填充并且水泥良好分散。完成后采用皮膚膠水粘合傷口并用無(wú)菌繃帶覆蓋。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）各個(gè)時(shí)刻的鎮(zhèn)靜與疼痛程度。分別于穿刺前、穿刺時(shí)、骨水泥灌注時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度，“躁動(dòng)不安”“安靜并愿意配合”“嗜睡但愿意配合”“已睡但可喚醒”“已睡但對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)”“已睡且難以喚醒”分別賦予1～6分[7]；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，“不痛”“微痛”“中度疼痛”“重度疼痛”分別為0分、1～3分、4～6分、7～10分[8]，準(zhǔn)備一條10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，于各時(shí)間點(diǎn)讓患者在游動(dòng)標(biāo)尺上指出代表自己當(dāng)下疼痛程度的刻度，刻度數(shù)字即代表疼痛評(píng)分。（2）記錄三組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，同組間手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線(xiàn)資料比較 試驗(yàn)組男28例，女34例；年齡61～81歲，年齡（71.20±8.36）歲；病程1～8周，平均（2.32±0.34）周；病變椎體：T10 6例，T12 26例，L1 19例，L2 11例。對(duì)照1組男17例，女23例；年齡62～80歲，平均（72.16±9.43）歲；病程1～9周，平均（2.17±0.43）周；病變椎體：T10?4例，T12 15例，L1 13例，L2 8例。對(duì)照2組男19例，女21例；年齡63～83歲，平均（72.69±10.31）歲；病程1～9周，平均（2.28±0.51）周；病變椎體：T10 5例，T12 14例，L1 12例，L2 9例。三組基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組VAS評(píng)分比較 穿刺前三組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；穿刺時(shí)、骨水泥灌注時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)三組VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組與對(duì)照2組VAS評(píng)分均低于對(duì)照1組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組Ramsay評(píng)分比較 各時(shí)間點(diǎn)三組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 三組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較 三組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組麻醉時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組麻醉時(shí)間較對(duì)照組1組和對(duì)照2組長(zhǎng)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)并發(fā)癥，是老年患者殘疾的重要原因。對(duì)于此類(lèi)患者，保守治療無(wú)法獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果，可能導(dǎo)致持續(xù)的慢性背痛、功能受限、生活質(zhì)量惡化、肌張力下降、情緒障礙等。因此，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者通常選取手術(shù)治療。由于多數(shù)老年患者的基礎(chǔ)健康狀況并不樂(lè)觀(guān)，身體功能較差，手術(shù)耐受性低，手術(shù)操作可導(dǎo)致局部應(yīng)激反應(yīng)，刺激大量炎癥與疼痛介質(zhì)釋放，還可能誘發(fā)認(rèn)知功能障礙、譫妄等并發(fā)癥[9-11]。因此，如何在不降低麻醉質(zhì)量、確保老年患者術(shù)中安全的前提下，減輕其由PVP帶來(lái)的麻醉性損傷，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，是臨床工作者亟待解決的難題。

目前臨床通過(guò)中樞性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼、右美托咪定等）和消炎止痛藥（如氟比洛芬酯、尼美舒利、帕瑞昔布等）來(lái)減少骨折患者在PVP術(shù)中的疼痛[12]。但嗎啡等中樞性鎮(zhèn)痛藥可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、譫妄和肌陣攣等不良反應(yīng)，氟比洛芬酯等消炎止痛藥可引起血小板活性抑制、消化道出血等不良反應(yīng)，上述副作用限制了它們?cè)谑中g(shù)耐受性低的老年患者中的應(yīng)用[13-14]。因此，需要尋找合適的PVP麻醉藥物方案以減少老年患者的麻醉不良反應(yīng)，提高手術(shù)配合度。本研究結(jié)果顯示，地佐辛配合局麻與針刺復(fù)合麻醉應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP中的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于帕瑞昔布鈉配合局麻，但針刺復(fù)合麻醉在延長(zhǎng)麻醉時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)更顯著，這與楊勇等[15]的研究結(jié)果一致。炎癥或手術(shù)創(chuàng)傷刺激后會(huì)使COX-2、前列腺素的合成增加，而COX-2受體廣泛分布于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使兩大系統(tǒng)的受體敏感性增加，從而更易導(dǎo)致炎癥性疼痛[16-17]。對(duì)照1組采用帕瑞昔布鈉配合常規(guī)局麻，帕瑞昔布鈉屬COX-2抑制劑，其血清濃度峰值約出現(xiàn)在靜脈內(nèi)給藥后30 min和肌肉內(nèi)注射后1 h。臨床試驗(yàn)表明，帕瑞昔布鈉可有效減輕口腔、骨科手術(shù)和腹部子宮切除術(shù)引起的術(shù)后疼痛，對(duì)凝血功能無(wú)不良影響[18]。地佐辛乃阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，可拮抗μ受體，可減輕患者產(chǎn)生煩躁焦慮的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，針刺可對(duì)垂體和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、垂體和甲狀腺系統(tǒng)、性腺、垂體后葉系統(tǒng)發(fā)揮作用。多數(shù)研究者認(rèn)為針刺經(jīng)絡(luò)與神經(jīng)體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能相關(guān)，其作用是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液的方式而產(chǎn)生[19]。針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和肽基神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，刺激高閾值和小直徑神經(jīng)的肌肉，激活腦內(nèi)的內(nèi)源性阿片多肽能神經(jīng)元釋放內(nèi)源性阿片肽，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在針刺穴位的過(guò)程中，信號(hào)被傳送到脊髓，并通過(guò)傳入通路到達(dá)中腦，通過(guò)神經(jīng)化學(xué)和荷爾蒙的變化，這些信息在特定大腦區(qū)域之間的流動(dòng)和整合產(chǎn)生了對(duì)疼痛的感知，并可能導(dǎo)致對(duì)疼痛感知的改變。Yuan等[20]指出，針刺可以減少麻醉劑的使用，并在手術(shù)過(guò)程中維持患者呼吸穩(wěn)定。此外，針刺還對(duì)心臟等重要器官發(fā)揮保護(hù)作用，在術(shù)后階段促進(jìn)患者恢復(fù)，同時(shí)有效減輕術(shù)后疼痛。

綜上，針刺復(fù)合麻醉應(yīng)用于老年P(guān)VP較鎮(zhèn)痛藥物配合局麻，在降低疼痛程度方面的優(yōu)勢(shì)更加明顯，且不影響手術(shù)時(shí)間，但麻醉時(shí)間最長(zhǎng)。

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（收稿日期：2022-12-06） （本文編輯：陳韻）