蔡燕妮

( 大連市婦女兒童醫(yī)療中心( 集團(tuán)) 麻醉科, 遼寧 大連 116021 )

股骨是構(gòu)成人體的重要骨骼,是下肢的主要負(fù)重骨骼之一,是小兒骨折的常見類型,若治療不當(dāng),很容易造成兒童下肢發(fā)育畸形,影響其行走功能[1]。在臨床中,患兒大多會(huì)表現(xiàn)出局部壓痛、腫脹、畸形等癥狀,還常伴隨肢體活動(dòng)障礙,其障礙程度主要是根據(jù)其傷情而定,若不予以充分重視并及時(shí)采取有效的治療干預(yù),隨著病情遷延,可能會(huì)導(dǎo)致患兒殘疾,影響其未來健康成長(zhǎng)。 目前,針對(duì)小兒股骨干骨折的病例,臨床多采用手術(shù)治療,通過手術(shù)可以及時(shí)矯正歪曲塌陷或者碎裂的股骨干。 但在手術(shù)治療過程中,麻醉是關(guān)鍵環(huán)節(jié),有效的麻醉能夠降低患兒的疼痛,提高其手術(shù)的舒適體驗(yàn)感,使手術(shù)更為順利[2]。 而不同的麻醉藥物和麻醉方式會(huì)產(chǎn)生不同的麻醉效果,在術(shù)中發(fā)揮的作用也不一樣,本文為研究超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在小兒股骨干骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果,此次特從我院抽取80 例患兒展開分組調(diào)研,結(jié)果顯示,采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉有助于穩(wěn)定其生命體征,減少鎮(zhèn)痛藥用量,促進(jìn)患兒蘇醒,還有助于降低其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),緩解術(shù)后疼痛,加快患兒康復(fù)進(jìn)程。 詳細(xì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我院2020 年1 月—12 月收治的80 例小兒股骨干骨折患者視為觀察對(duì)象并納入本研究,所有患兒均行手術(shù)治療。 此外,將入組患兒依照隨機(jī)數(shù)字表法(由計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字1—80 號(hào))分成2 組,對(duì)照組和觀察組,各40 例。 對(duì)2 組患兒基本資料統(tǒng)計(jì)情況如下:對(duì)照組:男性患兒27 例,占比67.50%,女性患兒13 例,占比32.50%;年齡4—12 歲,平均為(7.43 ±2.19)歲;其中,交通傷占8 例,運(yùn)動(dòng)傷占11 例,重物砸壓傷占12 例,高空墜落傷占4 例,其他占5 例。 觀察組:男性患兒28 例,占比70.00%,女性患兒12 例,占比30.00%,年齡5—12 歲,平均為(7.51 ±2.23)歲;其中,交通傷占7 例,運(yùn)動(dòng)傷占12例,重物砸壓傷占10 例,高空墜落傷占5 例,其他占6 例。 就以上基線資料為基數(shù)進(jìn)行對(duì)比,2 組案例基本病例資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(P>0.05),研究結(jié)果具有臨床探討價(jià)值。 經(jīng)確認(rèn),此次研究已獲準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究批準(zhǔn)和支持,每位患者及家屬均知情同意參與本研究。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合股骨干骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒;臨床資料完善未缺失者;1 周內(nèi)未服用任何可能會(huì)影響本次調(diào)研結(jié)果評(píng)判的中藥或西藥藥物的患兒;既往病史明確的患兒。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并有其他骨科類疾病的患兒;患有其他嚴(yán)重器官功能障礙疾病的患兒;精神疾病史患兒;免疫系統(tǒng)障礙疾病患兒;存在相關(guān)麻醉藥物過敏史情況的患兒;不滿足治療條件和不配合治療的患兒;可能因?yàn)楦鞣N不確定因素而中途退出研究流程的患兒。

1.2 方法

2 組患兒在術(shù)前8 小時(shí)均需禁飲禁食,做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,做好相關(guān)體征檢查,確保其血壓、脈搏、心率等狀態(tài)正常,能夠承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),還需提前告知患兒家屬相關(guān)注意事項(xiàng),使其能夠在治療中更加配合醫(yī)療人員,避免出現(xiàn)不配合手術(shù)的情況。 對(duì)照組患兒均制定并執(zhí)行常規(guī)全麻。 具體麻醉方式如下:先采取誘導(dǎo)麻醉,注射0.3 μg/kg 舒芬太尼、0.6 mg/kg羅庫溴銨和2 mg/kg 丙泊酚,之后插入喉罩,使用2%—3%七氟烷維持麻醉, 使其能夠在手術(shù)中始終保持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài),隨時(shí)觀察患兒各項(xiàng)生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)異常需要及時(shí)作出緊急處理,具體以患兒術(shù)中詳細(xì)狀況為依據(jù), 可適當(dāng)添加舒芬太尼。 觀察組患兒均制定并執(zhí)行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。 具體麻醉方式如下:首先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,選擇股骨溝和大腿交接部位中外1/3處進(jìn)行超聲引導(dǎo),在超聲引導(dǎo)下精確進(jìn)針方向、深度,在穿刺髂筋膜時(shí),需對(duì)周圍神經(jīng)注入0.2%—0.25%鹽酸羅哌卡因20—30 mL。 在超聲輔助下對(duì)麻醉藥物擴(kuò)散狀況進(jìn)行觀察,分析患兒的麻醉狀態(tài),以便隨時(shí)進(jìn)行追加麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)對(duì)比2 種不同麻醉方式對(duì)應(yīng)患兒在不同手術(shù)階段的生命體征指標(biāo)。 對(duì)比項(xiàng)目包括平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)[3];對(duì)比時(shí)間段分別為切皮時(shí)、復(fù)位時(shí)和術(shù)后。 (2)對(duì)比2 種不同麻醉方式對(duì)應(yīng)患兒相關(guān)手術(shù)臨床指標(biāo)。 對(duì)比項(xiàng)目包括舒芬太尼用量、拔管和喚醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者治療前后的疼痛度進(jìn)行分值評(píng)定,總分為0—10 分,分別為2 個(gè)刻度端,從0 分一端到10 分一端其疼痛越來越嚴(yán)重。 具體的分值劃分情況如下:0 分者,視為無痛感;評(píng)定為3分及以下者,視為有輕微疼痛,但這種疼痛度在患者可忍受范圍內(nèi);評(píng)定為4—6 分者,視為中度疼痛,這種疼痛度已經(jīng)會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量,但尚能忍受;評(píng)定為7—10 分者,視為重度疼痛,這種疼痛度患者難以忍受。 分值與疼痛度呈正比,分值越高,疼痛越嚴(yán)重,即手術(shù)后,其評(píng)分越低,表明麻醉方式對(duì)疼痛的緩解效果越顯著[4]。 (3)對(duì)比2 種不同麻醉方式對(duì)應(yīng)患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。 根據(jù)入組患兒的臨床觀察結(jié)果來看,主要可能在發(fā)生的不良反應(yīng)的時(shí)間有穿刺階段和術(shù)后階段,穿刺不良情況如下:誤入血管、誤入腸腔、誤入胸膜,術(shù)后階段不良反應(yīng)如下:惡心嘔吐、寒顫等[5]。 (4)比較2 組患兒的最終手術(shù)治療效果。 根據(jù)患兒的恢復(fù)效果將其劃分為顯效、有效和無效3 個(gè)等級(jí)。 顯效:手術(shù)順利完成,患兒在術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),其局部壓痛、腫脹、畸形等臨床癥狀得到顯著改善,肢體運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù);有效:手術(shù)順利完成,患兒在術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),但有追加麻醉的情況,其局部壓痛、腫脹、畸形等臨床癥狀得到很大程度的改善;無效:與治療前相比,患兒病情無任何改善或者加重,手術(shù)過程中出現(xiàn)麻醉不良的現(xiàn)象。 治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (5)比較2 組患兒家屬對(duì)治療的滿意度。 采用自制問卷調(diào)查表的形式調(diào)查患兒家屬對(duì)整體治療流程的滿意度情況,根據(jù)Cronbachα 系數(shù)檢驗(yàn),本次問卷信度值在84.71%,具有較高的信效度,發(fā)放和回收有效問卷均為80 份。 本次問卷涉及的問題主要包括麻醉專業(yè)技術(shù)、回答家屬相關(guān)治療疑問的態(tài)度、入院時(shí)的接待、病房環(huán)境介紹、指導(dǎo)用藥等,總分100 分,90 分以上為非常滿意,70—89分為滿意,70 以下為不滿意。 護(hù)理總滿意度= (非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以Windows Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫,對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查與核對(duì),采用雙人錄入數(shù)據(jù)的方法,對(duì)于不一致的數(shù)據(jù),由第3 人根據(jù)原始資料進(jìn)行修改,確保數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性。 選擇SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析計(jì)量資料(年齡、MAP、HR指標(biāo)、舒芬太尼用量、拔管和喚醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分)和計(jì)數(shù)資料(性別、不良反應(yīng)率),對(duì)定量數(shù)據(jù)做(±s)描述性統(tǒng)計(jì)分析,用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),對(duì)定性數(shù)據(jù)做頻數(shù)表、百分率(n,%)描述性統(tǒng)計(jì)分析,用獨(dú)立樣本x2檢驗(yàn),檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)采用雙向95 %有效區(qū)間檢驗(yàn),以P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒在不同手術(shù)階段生命體征指標(biāo)對(duì)比

觀察組患兒經(jīng)過麻醉后,其MAP(t切皮=25.982、t復(fù)位= 26.418、t術(shù)后= 16.845)、HR(t切皮= 43.461、t復(fù)位=49.177、t術(shù)后=21.769)等生命體征在不同手術(shù)階段的水平均比對(duì)照組更為穩(wěn)定,數(shù)據(jù)對(duì)比,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表1。

表1 2 組患兒在不同手術(shù)階段生命體征指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表1 2 組患兒在不同手術(shù)階段生命體征指標(biāo)對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù) MAP(mmHg) HR(次/min)切皮 復(fù)位 術(shù)后 切皮 復(fù)位 術(shù)后觀察組 40 70.98 ±1.16 66.85 ±2.07 71.06 ±1.77 97.20 ±2.21 93.21 ±1.55 93.76 ±2.63對(duì)照組 40 84.27 ±3.02 79.59 ±2.24 78.96 ±2.38 119.67 ±2.41 110.09 ±1.52 105.54 ±2.19 t 25.982 26.418 16.845 43.461 49.177 21.769 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2 組患兒相關(guān)手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比

根據(jù)對(duì)患兒麻醉后的實(shí)時(shí)觀察,2 組患兒的麻醉方案均具有良好麻醉效果,但就舒芬太尼用量、拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分(靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài))等方面進(jìn)行對(duì)比,觀察組患兒的手術(shù)臨床指標(biāo)(t舒芬太尼用量=2.946、t拔管時(shí)間=12.531、t喚醒時(shí)間=10.071、t術(shù)后疼痛評(píng)分=6.081、3.832)明顯優(yōu)于對(duì)照組,數(shù)據(jù)對(duì)比,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表2。

表2 2 組患兒相關(guān)手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比( ±s,分)

表2 2 組患兒相關(guān)手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比( ±s,分)

組別 例數(shù) 舒芬太尼用量(μg/kg)拔管時(shí)間(min)喚醒時(shí)間(min)術(shù)后疼痛評(píng)分靜息狀態(tài) 咳嗽狀態(tài)觀察組 40 3.56 ±0.41 10.33 ±2.25 7.96 ±1.14 2.61 ±0.54 3.02 ±0.61對(duì)照組 40 4.12 ±1.13 17.54 ±2.86 12.51 ±2.62 3.53 ±0.79 3.74 ±1.02 t 2.946 12.531 10.071 6.081 3.832 P 0.004 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 2 組患兒不良反應(yīng)情況對(duì)比

根據(jù)持續(xù)性的臨床觀察記錄顯示,2 組患兒于穿刺后和術(shù)后均有不良反應(yīng)發(fā)生,但2 組患兒穿刺時(shí)皆無誤入腸腔的案例,分別出現(xiàn)誤入血管和誤入胸膜2 種不良反應(yīng),而在術(shù)后主要出現(xiàn)了惡心嘔吐和寒顫2 種反應(yīng),最終結(jié)果顯示觀察組的不良反應(yīng)率為5.00%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的15.00%(x2=5.556),數(shù)據(jù)對(duì)比,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表3。

表3 2 組患兒不良反應(yīng)情況對(duì)比(n,%)

2.4 2 組患兒治療效果比較

在觀察組的40 例患兒中,有17 例患兒的治療效果顯效為42.50%(17/40),有21 例患兒的治療效果有效為52.50%(21/40),有2 例患兒的治療效果無效為5.00% (2/40),治療總有效率為95.00%(38/40);在對(duì)照組的40 例患兒中,有12 例患兒的治療效果顯效為30.00%(12/40),有22 例患兒的治療效果有效為55.00%(22/40),有5 例患兒的治療效果無效為15.00% (6/40),治療總有效率為85.00%(34/40)。 根據(jù)以上數(shù)據(jù)對(duì)比顯示,觀察組患兒的治療總體效果優(yōu)于對(duì)照組(x2= 5.556),P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 2 組患兒家屬對(duì)治療滿意度比較

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果顯示,在觀察組的40 例患兒家屬中,對(duì)治療表示非常滿意者有23 例,占比57.50%(23/40),對(duì)治療表示滿意者有16 例,占比40.00%(16/40),對(duì)治療表示不滿意者僅有1 例,占比2.50% (1/40), 治療總滿意度為 97.50%(39/40);在對(duì)照組的40 例患兒家屬中,對(duì)治療表示非常滿意者有18 例,占比45.00%(18/40),對(duì)治療表示滿意者有15 例,占比37.50%(15/40),對(duì)治療表示不滿意者有7 例,占比17.50%(7/40),治療總滿意度為82.50%(33/40)。 根據(jù)以上數(shù)據(jù)對(duì)比顯示,觀察組患兒家屬對(duì)治療的滿意度整體高于對(duì)照組(x2=12.500),P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨干骨折又稱為股骨骨折,股骨干是人體骨骼中最長(zhǎng)的管狀骨,多由直接暴力所致,造成股骨橫行或粉碎性骨折間接暴力,常致斜形或螺旋形骨折兒童股骨骨折,常以青枝或裂縫骨折(為一側(cè))骨質(zhì)折斷對(duì)側(cè)骨質(zhì)保持完整,或骨皮質(zhì)縱形斷裂,以裂縫為特征。 小兒股骨干骨折是臨床較為常見的一種骨折類型,基于兒童體質(zhì)原因,稍微受到撞擊可能都會(huì)導(dǎo)致其股骨干發(fā)生骨折,加上對(duì)于外界的傷害預(yù)防能力較低,其股骨干骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較成年人更高。并且由于兒童生理發(fā)育還不成熟,其解剖結(jié)構(gòu)也不同于成年人,對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知較少,手術(shù)治療配合度相對(duì)也較差,若不做好麻醉工作,很容易影響手術(shù)治療效果[6]。 對(duì)此,兒童骨折手術(shù)選擇何種麻醉方式一直都是兒科治療專家的研究重點(diǎn)。

在臨床中,麻醉是手術(shù)治療必不可少的環(huán)節(jié),只有做好麻醉處理才能在術(shù)中削弱或消除治療者的疼痛感,增強(qiáng)患者的治療舒適度,提高其對(duì)手術(shù)的依從性,但具體麻醉方式主要根據(jù)手術(shù)類型和傷情而定。對(duì)于兒童患者來說,其身心發(fā)育都還不夠完善,對(duì)于疼痛的耐受力較低,對(duì)于藥物的抵抗力也不夠強(qiáng),用藥劑量需要嚴(yán)格把控,避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),給患兒造成2 次傷害。 基于此,對(duì)于兒童手術(shù)者,選擇麻醉方案應(yīng)該更為慎重。 在小兒股骨干骨折手術(shù)中,不同的麻醉方式會(huì)帶來不同的麻醉效果,目前運(yùn)用最廣泛的有全麻和超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉等,根據(jù)患兒的具體骨折情況制定出合理的麻醉方案才能達(dá)到最佳的麻醉效果[7]。 當(dāng)前,舒芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚等都是臨床手術(shù)常用的麻醉藥物,有不同程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。 在小兒股骨干骨折手術(shù)中采用以上藥物進(jìn)行全身麻醉,將其以合理的配比方式注入患兒機(jī)體,往往都能夠達(dá)到預(yù)期的麻醉效果。 而在此基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉,有助于阻滯股骨干外周痛覺神經(jīng),在鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮出顯著效果[8]。 并且能夠促進(jìn)藥效的吸收,減少舒芬太尼的用量,縮短拔管和喚醒時(shí)間[9]。此外,在超聲引導(dǎo)下,還可以更直觀的看到患兒股骨干剖面結(jié)構(gòu)和周圍神經(jīng)組織,可以降低其穿刺時(shí)發(fā)生的不良情況,例如誤入血管、腸腔和胸膜等,幫助其穩(wěn)定術(shù)中生命體征,使平均動(dòng)脈壓和心率始終處于正常水平范疇,提高了手術(shù)的安全性[10]。 依據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示,相較于對(duì)照組,觀察組在不同手術(shù)階段的MAP、HR 更為穩(wěn)定,舒芬太尼用量、拔管和喚醒時(shí)間以及疼痛評(píng)分等相關(guān)手術(shù)臨床指標(biāo)更優(yōu),術(shù)后不良反應(yīng)率更低,治療總體有效率和家屬對(duì)治療的總滿意度均更高,數(shù)據(jù)對(duì)比(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)論充分證明了,在小兒股骨干骨折手術(shù)中,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠發(fā)揮出巨大麻醉作用,其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明顯,可以對(duì)幼兒起到較好的安撫效果,能夠使其在術(shù)中表現(xiàn)出更高的配合度,避免意外發(fā)生,可以在一定程度上提高手術(shù)的安全性,促進(jìn)手術(shù)順利完成,其有效性和實(shí)用性皆得到了很好印證。

綜上所述,在小兒股骨干骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉有助于穩(wěn)定其生命體征,減少舒芬太尼用量,促進(jìn)患兒蘇醒,還有助于降低其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),緩解術(shù)后疼痛,加快患兒康復(fù)進(jìn)程。 經(jīng)鑒定這一種安全有效的麻醉方式,應(yīng)用價(jià)值較高,可以考慮于后期增大其在兒科骨折中的推廣應(yīng)用力度。