熊相華 汪趙富 羅小海 吳 寧 馬小林 馬 鋒(通信作者)

( 1 寧夏醫(yī)科大學(xué), 寧夏 銀川 750004 ; 2 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以老年群體最為多見,基于國(guó)內(nèi)社會(huì)老齡化形勢(shì)的不斷加劇,此骨折類型的發(fā)病率也在逐年升高,其主要與骨質(zhì)疏松及低能量損傷相關(guān)[1]。 研究顯示保守治療第1 年的死亡率高達(dá)23%—34%[2],保守治療的高死亡率與下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等致命并發(fā)癥有關(guān),所以,該疾病也被戲稱是“人生的最后1次骨折”。 目前,臨床上對(duì)于此類患者盡早行手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)[3]。 PFNA 因其具有微創(chuàng)、抗旋轉(zhuǎn)性好、手術(shù)時(shí)間短及顯著提高固定的穩(wěn)定性等眾多優(yōu)勢(shì),在臨床上應(yīng)用廣泛[4—5]。 然而,隨著其手術(shù)量的逐年遞增,出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況也愈來(lái)愈多。 有研究表明,PFNA 在治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失效率高達(dá)15. 7%—45%[6]。 內(nèi)固定失效是極具破壞性的手術(shù)后并發(fā)癥,往往會(huì)導(dǎo)致年老體衰的患者面對(duì)復(fù)雜的翻修手術(shù),這對(duì)于患者身體狀況來(lái)說(shuō)是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),后果可能是毀滅性的[7]。 所以探討老年P(guān)FNA 失敗的原因具有很大的實(shí)際臨床意義。因此,本研究通過(guò)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前、術(shù)后股骨近端影像學(xué)參數(shù)作一系統(tǒng)總結(jié),提出預(yù)測(cè)及預(yù)防措施,希望及早識(shí)別失效的高風(fēng)險(xiǎn)人群,及時(shí)避免失效的發(fā)生,為臨床醫(yī)師預(yù)防內(nèi)固定失效提供參考。 現(xiàn)綜述如下。

1 PFNA 術(shù)后失效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):(1)骨折端位置移位,骨折處壓縮,出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形;(2)螺旋刀片切割股骨頭,出現(xiàn)軸向移位;(3)螺旋刀片斷裂、松動(dòng)和脫出,內(nèi)固定器械周圍發(fā)生骨折;(4)骨折復(fù)位丟失;(5)患者因其他原因?qū)е碌闹踩胛锸Ф邮? 次手術(shù)。

2 PFNA 術(shù)后失效的影像學(xué)預(yù)測(cè)因素

2.1 骨密度

絕大部分的老齡患者均伴隨有不同程度的骨質(zhì)疏松問(wèn)題,骨質(zhì)疏松已被證明是內(nèi)固定失效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8—10]。 趙曉濤[11]等提出老齡患者的患肢下地負(fù)重時(shí)間應(yīng)推遲至10 周以上或通過(guò)影像學(xué)證實(shí)骨折端已恢復(fù)良好,且老齡患者術(shù)前及術(shù)后常規(guī)接受抗骨質(zhì)疏松藥物的干預(yù)往往可提高骨密度,降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。 戚春潮[12]等研究發(fā)現(xiàn),年齡是發(fā)生螺旋刀片切割股骨頭的重要因素,年齡≥70歲的患者內(nèi)固定失效的概率將顯著增加,這與高齡患者多存在骨質(zhì)疏松有關(guān)。 Konstantinidis[13]等研究股骨頭的骨密度與螺釘切出率的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)當(dāng)股骨頭骨密度<250 mg/cm3時(shí),術(shù)后內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高。 Tang[14]等同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療不僅對(duì)延緩骨丟失至關(guān)重要,而且對(duì)增強(qiáng)內(nèi)固定器械的固定強(qiáng)度也至關(guān)重要。 Bonnaire[15]等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨密度低于600 mg/cm3的情況下,骨折四周往往會(huì)因缺乏足夠的把持力穩(wěn)定螺旋刀片,從而導(dǎo)致其發(fā)生松動(dòng)或切割。 因此,抗骨質(zhì)疏松治療,提高骨密度是降低PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失效的一項(xiàng)重要措施。

2.2 股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的3 種支撐復(fù)位

眾所周知,良好的骨折復(fù)位對(duì)于防止內(nèi)固定失效至關(guān)重要。 張世民[65]將Gotfried 提出的股骨頸骨折非解剖復(fù)位理論運(yùn)用至股骨轉(zhuǎn)子間骨折,首次提出了股骨轉(zhuǎn)子間骨折非解剖復(fù)位的觀點(diǎn)。 他將股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位情況分為陽(yáng)性支撐、中性支撐(解剖復(fù)位)和陰性支撐3 種類型,并通過(guò)回顧性分析127 例獲得完整隨訪的患者后,發(fā)現(xiàn)在股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)陽(yáng)性支撐復(fù)位的情況下,頭頸骨塊通過(guò)有限的向外滑動(dòng)能夠得到和股骨干進(jìn)一步緊密接觸,從而實(shí)現(xiàn)2 次穩(wěn)定坐實(shí),為骨折提供了良好的愈合條件。許曉[17]等通過(guò)回顧性分析113 例采用PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例,證實(shí)了陽(yáng)性支撐復(fù)位對(duì)骨折愈合的積極作用。 冼樹強(qiáng)[18]等通過(guò)回顧性分析80例使用PFNA 手術(shù)方式治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折后發(fā)現(xiàn)中性和陽(yáng)性支撐復(fù)位2 組間均有較好的療效,且顯著優(yōu)于陰性支撐復(fù)位組。 目前,陽(yáng)性支撐復(fù)位對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效已經(jīng)在臨床上不斷地獲得證實(shí)[19—21]。 故我們?cè)趶?fù)位時(shí)盡量達(dá)到股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的中性或陽(yáng)性支撐復(fù)位,使頭頸骨塊及股骨干彼此之間能夠得到更為牢固的支撐,從而能夠有效降低發(fā)生內(nèi)固定失效等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)[16,22]。

2.3 尖頂距(TAD)

即在術(shù)后正側(cè)位X 線片上,螺旋刀片頂點(diǎn)至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和。Baumgaertner[23]等于1995 年第1 次提出將尖頂距作為股骨頭中內(nèi)固定器械的深度以及置釘位置的重要參數(shù),并指出在尖頂距<25 mm 的患者中,內(nèi)固定器械發(fā)生頭頸切割的風(fēng)險(xiǎn)并不高。 Bojan[24]等強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定器械的位置不佳是引起術(shù)后內(nèi)失效的一個(gè)關(guān)鍵因素。 Caruso[25]等則強(qiáng)調(diào)尖頂距是預(yù)測(cè)內(nèi)固定術(shù)后失效發(fā)生概率大小的一項(xiàng)關(guān)鍵參數(shù),指出其最大值不應(yīng)>30.7 mm。 Nikoloski[26]等為研究TAD 與螺旋刀片失效的相關(guān)性,回顧性分析了97 例獲得完整隨訪的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,提出尖頂距適宜的范圍為20—30 mm 之間,該結(jié)論與Lenz[27]等及Flores[28]等的觀點(diǎn)一致,當(dāng)TAD 過(guò)小時(shí),會(huì)因內(nèi)固定器械過(guò)于貼近關(guān)節(jié)軟骨,容易導(dǎo)致內(nèi)固定器械的失效的發(fā)生[29]。 Yam[30]等在研究PFNA 術(shù)后失效的因素時(shí)對(duì)340 例患者進(jìn)行了至少4 個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)尖頂距超過(guò)27 mm 時(shí)會(huì)增加切出風(fēng)險(xiǎn),因此建議應(yīng)以尖頂距不超過(guò)27 mm 為目標(biāo),Zhou[31]等的觀點(diǎn)與其類似,同時(shí)進(jìn)一步提出TAD 控制在20—25 mm 區(qū)間內(nèi)在避免術(shù)后內(nèi)固定失效最為理想。 盡管尖頂距這一概念自提出以來(lái),在臨床上得到了眾多骨科醫(yī)師的認(rèn)可并受到了廣泛的運(yùn)用,但對(duì)于螺旋刀片TAD 的閾值或者具體范圍并沒有達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn),仍有待我們進(jìn)一步去探討。

2.4 股距尖頂距(Cal-TAD)

Kuzyk[32]等于2012 年改良尖頂距并首次提出了“Cal-TAD”的概念,主要區(qū)別在正位Cal -TAD 的測(cè)量方法上引入了1 條經(jīng)過(guò)股骨距且平行股骨頸中軸線的切線,而側(cè)位片測(cè)量方法不變。 他們用30 例合成股骨建立模型對(duì)內(nèi)固定裝置進(jìn)行模擬加壓,發(fā)現(xiàn)Cal-TAD 可以比TAD 更好的預(yù)測(cè)內(nèi)固定的失敗并建議在正位片上應(yīng)偏下置入拉力螺釘,而在側(cè)位片上則應(yīng)放置于中央位置。 2014 年,Kashigar[33]等回顧性分析170 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者后發(fā)現(xiàn)股距尖頂距是預(yù)測(cè)術(shù)后螺釘失效的唯一指標(biāo),并且偏下放置螺釘可以降低螺釘切出的發(fā)生。 2017 年,Puthezhath[34]等通過(guò)回顧性分析190 例應(yīng)用雙螺釘系統(tǒng)的病例,其中67 例進(jìn)行了至少3 個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)Cal-TAD 比TAD 有更好預(yù)測(cè)效能。 目前螺旋刀片的Cal-TAD 最佳植入范圍尚未探究清楚,且對(duì)PFNA 術(shù)后失效是不是有同樣的預(yù)測(cè)作用,還有待我們進(jìn)一步去驗(yàn)證。

2.5 頸干角(NSA)與前傾角

Turgut[35]等隨訪298 例患者后提出NSA >130 °是防止內(nèi)固定器械切出的最主要原因。Ciufo[36]等研究也提出頸干角的復(fù)位不良是內(nèi)固定器械發(fā)生切出的重要原因。 當(dāng)手術(shù)操作過(guò)程中,骨折處在內(nèi)翻角度復(fù)位的情況下,由于NSA 值降低,加之在杠桿臂的影響下,內(nèi)固定器械遭受的應(yīng)力將會(huì)成倍增長(zhǎng),提升了刀片切出的發(fā)生概率[30,37]。 針對(duì)手術(shù)操作過(guò)程中解剖復(fù)位困難的粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)后對(duì)應(yīng)的前傾角容易出現(xiàn)改變,學(xué)者黃華健[38]基于有限元研究方法,得出內(nèi)固定術(shù)后無(wú)論前傾角增加或減小均可導(dǎo)致主釘與刀片交匯處以及周圍骨組織之間的應(yīng)力增加,增加螺旋刀片失效的發(fā)生概率。 所以,臨床醫(yī)生需要高度重視骨折處的解剖復(fù)位,針對(duì)部分在手術(shù)中頸干角的解剖復(fù)位困難時(shí),更應(yīng)關(guān)注外翻復(fù)位,防止內(nèi)翻角度下復(fù)位。 若在手術(shù)操作過(guò)程中前傾角的變化難以避免的情況下,和降低前傾角相比,增大前傾角之后的穩(wěn)定性會(huì)更加理想。

2.6 合理的置釘區(qū)域

螺旋刀片的置釘位置也是預(yù)測(cè)內(nèi)固定術(shù)后失效的另一重要參考指標(biāo)。 Cleveland[39]等首次提出將股骨頭分成9 個(gè)象限,并提出將螺旋刀片尖端置于中心-中心、中-下象限可獲得更好的固定穩(wěn)定性,能顯著降低內(nèi)固定失效發(fā)生的概率,這已經(jīng)在很多研究中得到證實(shí)[35,40-42]。 但近期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PFNA 螺旋刀片頭端位于中心-中心、中-下、前下及后下象限均有較高的穩(wěn)定性[27,43-44]。 Frei[45]等強(qiáng)調(diào),在螺旋刀片置入操作過(guò)程中,在正位片上,內(nèi)固定器械應(yīng)置于股骨頭的中軸線靠下區(qū)域,在側(cè)位片上,為避免股骨頭頸的旋轉(zhuǎn),其需規(guī)范放置于股骨頭的中軸線上,而對(duì)于螺旋刀片的頂端則應(yīng)放置在髖關(guān)節(jié)面下10 mm 左右的區(qū)域,這對(duì)于避免內(nèi)固定術(shù)后失效具有重要價(jià)值。 但也有學(xué)者指出內(nèi)固定成功與否和內(nèi)固定尖端在Cleveland 9 個(gè)分象限中的位置并沒有明顯相關(guān)性[26]。 因此,結(jié)論仍需更大的樣本數(shù)和長(zhǎng)期隨訪等研究支持。

2.7 后內(nèi)側(cè)壁不完整

Evans[46]首次提出了內(nèi)側(cè)壁的觀點(diǎn),基于對(duì)髖部解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入,證實(shí)了股骨轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)壁主要由小轉(zhuǎn)子以及股骨距等組成,其為傳遞壓力的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),是抗屈折和內(nèi)翻的核心部位。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折會(huì)引起股骨距等支持結(jié)構(gòu)的丟失,它的完整性與骨折穩(wěn)定性聯(lián)系密切,后內(nèi)側(cè)壁破壞越明顯的情況下,骨折穩(wěn)定性就越不理想[47]。 另外也有部分學(xué)者[48]隨訪部分病例之后發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)壁的修復(fù)與否和病人術(shù)后恢復(fù)情況并無(wú)顯著的聯(lián)系,其認(rèn)為修復(fù)后內(nèi)側(cè)壁通常會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)傷的程度,增加手術(shù)時(shí)間,甚至影響患者術(shù)后的康復(fù)。 但毋庸置疑,后內(nèi)側(cè)壁的完整性與股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性密切相關(guān)。 張斌[49]等對(duì)不同缺損面積內(nèi)側(cè)壁的股骨頭標(biāo)本進(jìn)行加壓實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁缺損越大,則骨折處位移程度越明顯,骨折的穩(wěn)定性就越不理想。 隨著研究的不斷深入,越來(lái)越多的學(xué)者[47,50]證實(shí)了股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)壁損傷與術(shù)后內(nèi)固定失效密切相關(guān),在手術(shù)操作中將內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行修復(fù),能夠切實(shí)提升手術(shù)治療效果,如彭碩[51]等采用PFNA 聯(lián)合空心螺釘?shù)氖中g(shù)方式治療40 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨缺損的患者,顯著提高了治療效果。 宗雙樂(lè)[47]等回顧性分析26 例采用髓內(nèi)釘聯(lián)合鎖定鋼板重建股骨后內(nèi)側(cè)壁的股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折患者,全部病例獲得骨性愈合,術(shù)后隨訪1 年,均未出現(xiàn)任何術(shù)后相關(guān)的合并癥。 Kim[52]及其團(tuán)隊(duì)優(yōu)化了糖果環(huán)扎術(shù),聯(lián)合髓內(nèi)釘固定術(shù)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折,隨訪結(jié)果顯示所有病例均成功愈合。所以,內(nèi)側(cè)壁的破損情況和術(shù)后內(nèi)固定失效兩者之間有極大的聯(lián)系。

2.8 股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁厚度

在術(shù)前正位X 線片上,在股骨大粗隆無(wú)名結(jié)節(jié)下方3 cm 向上成135 °與骨折線連線的距離。 過(guò)去大部分學(xué)者研究認(rèn)為股骨近端后內(nèi)側(cè)壁的完整情況是保證骨折穩(wěn)定的重要因素,而這些年股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的完整性對(duì)于轉(zhuǎn)子周圍骨折的重要性引起了越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注,外側(cè)壁太薄或破損均會(huì)影響內(nèi)固定器械在股骨頭頸內(nèi)的穩(wěn)定性[54-55]。 Gotfried[56]等回顧性研究發(fā)現(xiàn),所有股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁破損患者,術(shù)后隨訪均觀察到出現(xiàn)了骨折塌陷,證實(shí)外側(cè)壁的完整性對(duì)骨折愈合及內(nèi)固定器械穩(wěn)定性的重要價(jià)值。 外側(cè)壁是一個(gè)脆弱的骨性結(jié)構(gòu),因此,在手術(shù)操作中應(yīng)對(duì)外側(cè)壁加以保護(hù),尤其是在這種很脆弱的部位鉆孔時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎[57]。 Palm[58]等研究同樣發(fā)現(xiàn),股骨外側(cè)壁破損是內(nèi)固定失效的重要預(yù)測(cè)因素,其重要性甚至超過(guò)螺釘?shù)腡AD 值。 Im[59]等研究發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)壁在內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用,在外側(cè)壁破損患者中,即使股骨后內(nèi)側(cè)壁僅有1條骨折線也終將發(fā)生內(nèi)固定失敗。 富仁杰[60]等研究發(fā)現(xiàn)在外側(cè)壁分型為Ⅲ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,盡管尖頂距數(shù)值在上述所探討的安全范圍內(nèi),但出現(xiàn)術(shù)后失效的風(fēng)險(xiǎn)依舊很高。 Hsu[53]等首次量化了股骨粗隆部外側(cè)壁厚度,指出外側(cè)壁厚度是術(shù)后外側(cè)壁骨折的可靠預(yù)測(cè)因素,當(dāng)其厚度>20.5 mm 閾值時(shí),可顯著降低術(shù)后內(nèi)固定失效的發(fā)生率。 此外,也有一些學(xué)者指出,當(dāng)外側(cè)壁厚度≥20.5 mm 時(shí)易出現(xiàn)醫(yī)源性外側(cè)壁損壞,在出現(xiàn)外側(cè)壁骨折情況下,內(nèi)固定器械遭受的應(yīng)力將會(huì)成倍增長(zhǎng),致使術(shù)后內(nèi)固定的切出率增加[61]。 但對(duì)于外側(cè)壁完整的穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,髓內(nèi)固定預(yù)后和髓外固定預(yù)后區(qū)別并不明顯[62]。 王茂林[63]等回顧性分析106 例采用PFNA 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定成功組的患者外側(cè)壁厚度達(dá)到了(28.12 ±4.86)mm,而相比較于術(shù)后內(nèi)固定失效的患者僅為(20.90 ±2.58)mm,2 組之間的數(shù)值差異顯著。 富仁杰[60]等和孔楊[64]等對(duì)行PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行隨訪分析,均發(fā)現(xiàn)PFNA失效組的外側(cè)壁薄于成功組,該結(jié)論和Hsu[53]等及張世民[65]等研究結(jié)論相同。 雖然現(xiàn)階段對(duì)于外側(cè)壁厚度的閾值的討論較多,但并沒有達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn),許多研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平均不高,所以仍需我們進(jìn)一步去探究。

3 預(yù)防內(nèi)固定失效的措施

3.1 骨密度

老年群體骨質(zhì)疏松的情況十分普遍,骨量降低,骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的受損,進(jìn)而造成患者骨質(zhì)的強(qiáng)度降低,使內(nèi)固定器械在骨折中的穩(wěn)定性受到了直接影響。 因此,對(duì)于老年病患而言,入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,術(shù)后早活動(dòng)但晚負(fù)重,即適當(dāng)延遲術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間。 對(duì)于存在重度骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)較高,建議考慮其他手術(shù)方案,如進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換等。

3.2 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的3 種支撐復(fù)位

在手術(shù)操作中盡可能達(dá)到股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的中性支撐(解剖復(fù)位),當(dāng)在術(shù)中難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位時(shí),可考慮使骨折遠(yuǎn)端骨塊略向外滑動(dòng)達(dá)到陽(yáng)性支撐。 股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的陽(yáng)性支撐雖然是非解剖復(fù)位,但能在頭頸骨塊和股骨干之間提供更穩(wěn)定的支撐,提升轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的療效,同樣有助于患者的更快恢復(fù),是臨床治療中值得追求的復(fù)位目標(biāo)。

3.3 尖頂距

大量研究證實(shí)TAD 對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效有重要影響,但目前仍缺乏統(tǒng)一觀點(diǎn),基于已發(fā)表文獻(xiàn)和我們自己的經(jīng)驗(yàn),我們建議將TAD 控制在20—30 mm 范圍以降低螺旋刀片切出的發(fā)生率,但并不強(qiáng)制要求控制在某個(gè)數(shù)值上,盡量防止因?qū)で竽硞€(gè)完美的區(qū)域而增加術(shù)中反復(fù)操作的次數(shù)而損傷骨質(zhì)的情形發(fā)生。

3.4 頸干角與前傾角

建議將股骨頸干角進(jìn)行輕度外翻位復(fù)位,即頸干角≥130 °,輕度外翻位復(fù)位能夠進(jìn)一步降低內(nèi)固定失效的發(fā)生概率。 另外,當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)前傾角的變化難以避免時(shí),與降低前傾角相比,增大前傾角后的穩(wěn)定性會(huì)更為理想。

3.5 內(nèi)固定置釘位置

建議內(nèi)固定的尖端盡量置于中心—中心或中—下象限,這樣可以得到更好的機(jī)械穩(wěn)定性,進(jìn)而降低術(shù)后內(nèi)固定器械失效的可能。 另外,由于股骨頭頸的骨量有限,且患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松,如植入螺旋刀片后發(fā)現(xiàn)位置不理想,不建議反復(fù)調(diào)整其位置。 這時(shí)候讓患者晚負(fù)重及使用骨水泥加固內(nèi)固定裝置是一種較為理想的補(bǔ)救措施。 骨水泥能夠提升內(nèi)固定器械在股骨頭頸內(nèi)的穩(wěn)定性,因此可降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[66—67]。

3.6 后內(nèi)側(cè)壁不完整

由于患者內(nèi)側(cè)壁存在不同程度的損傷,將導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定性增加,進(jìn)而容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。 所以,針對(duì)伴有嚴(yán)重內(nèi)側(cè)壁破壞的患者,要結(jié)合患者的實(shí)際情況對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行修復(fù)。

3.7 股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁

由于髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀峭ㄟ^(guò)外側(cè)壁置入,所以對(duì)股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁結(jié)構(gòu)要求較高,在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù),防止加重外側(cè)壁的損傷。 大量研究已證實(shí),股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁厚度對(duì)于術(shù)后內(nèi)固定的成功與否有著密切的聯(lián)系。 股骨外側(cè)壁越厚,術(shù)后內(nèi)固定器械的穩(wěn)定性就越高,即內(nèi)固定失敗率越低。 因此,對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁破損患者應(yīng)根據(jù)患者情況盡可能進(jìn)行外側(cè)壁重建或修復(fù),并適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,推遲下地負(fù)重時(shí)間,以降低術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)與展望

現(xiàn)如今,PFNA 是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的髓內(nèi)固定方式之一,其療效已被眾多專家所認(rèn)可。但術(shù)后內(nèi)固定失效也時(shí)有報(bào)道,影響術(shù)后內(nèi)固定失效的因素是多方面的。 就影像學(xué)參數(shù)而言,股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁厚度、外側(cè)壁及后內(nèi)側(cè)壁的缺損為預(yù)測(cè)內(nèi)固定失效的主要危險(xiǎn)指標(biāo),所以,對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)外側(cè)壁破損的患者術(shù)中盡可能進(jìn)行重建;其次是內(nèi)固定器械TAD 推薦控制在20—30 mm 范圍內(nèi);骨折端解剖復(fù)位可降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn),但不應(yīng)過(guò)分追求,陽(yáng)性支撐也有利于患者的早日康復(fù);積極防治骨質(zhì)疏松,輕度髖外翻位復(fù)位固定同樣可降低內(nèi)固定術(shù)后失效的發(fā)生。 因此,臨床醫(yī)生在工作中務(wù)必要認(rèn)真仔細(xì)查閱患者的影像學(xué)資料,綜合評(píng)估內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn),做到心中有數(shù),早期識(shí)別內(nèi)固定失效的高風(fēng)險(xiǎn)人群,及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施去避免內(nèi)固定失效的發(fā)生。 目前,我們對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究并不是十分完善,還有很多方面的問(wèn)題研究人員們尚未達(dá)成一致意見,甚至在有些方面還存在相悖的觀點(diǎn),這是一件任重道遠(yuǎn)的工作,需要我們繼續(xù)地去探索。