秘 君

( 天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院放射科, 天津 300193 )

Pilon 骨折是脛骨遠(yuǎn)端干骺端累及踝穴關(guān)節(jié)面的骨折,占下肢骨折的1.0%,占脛骨骨折的6.0%左右。 Pilon 骨折患者踝關(guān)節(jié)干骺端呈現(xiàn)高度性、壓縮性及粉碎性等特點(diǎn),且多合并各種并發(fā)癥,治療難度比較大,是最具有挑戰(zhàn)性的骨折難題之一[1]。 復(fù)雜后pilon 骨折為后累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,不同于后踝骨折,是由于高能量垂直壓縮暴力結(jié)合或不結(jié)合低能量扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折,可致踝穴關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷及劈裂,對于治療的要求更高[2]。 基于后內(nèi)側(cè)改良L 形切口的內(nèi)固定手術(shù)治療具有操作簡單、患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,但是對于手術(shù)的精確性要求比較高。 需要在術(shù)前積極了解患者的骨折類型,也需要了解局部解剖毗鄰的解剖關(guān)系進(jìn)行,在一定情況下進(jìn)行影像學(xué)重建,以方便在手術(shù)中對周圍組織進(jìn)行保護(hù)[3]。 當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展,X 線、CT 掃描已經(jīng)為骨科疾病的診斷和治療提供了很多影像學(xué)參考。 以往復(fù)雜后pilon 骨折的診斷與治療通常以X 線平片為依據(jù),比如正位X 線片“雙廓征”與側(cè)位X 線片“臺階征”可為后Pilon 骨折的重要診斷標(biāo)準(zhǔn),但是由于踝臼關(guān)節(jié)面水平走行,無法全面及立體地顯示周圍骨塊重疊,導(dǎo)致在診斷上存在一定的誤差[4]。 多排螺旋CT 掃描可采用薄層掃描技術(shù),可實(shí)現(xiàn)Pilon 骨折的微創(chuàng)化、個性化、精確化治療[5]。 本文具體探討與對比了X 線、CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者骨折復(fù)位情況中的價值,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1 月—2022 年10 月診治的復(fù)雜后pilon 骨折患者88 例作為研究對象,根據(jù)1:1 隨機(jī)電腦分配原則把患者分為X 線組44 例與CT 組44 例,2 組患者的Ruedi -Allgower 分型、三柱分型、骨折部位、骨折到手術(shù)時間、性別、年齡、骨折原因、體質(zhì)量指數(shù)等對比無顯著差異(P>0.05)。 見表1。本次課題研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):臨床確診為復(fù)雜后pilon 骨折;具有手術(shù)指征;都為新鮮骨折患者;骨折到手術(shù)時間<6 天;患者病情穩(wěn)定,自愿參與本次課題研究;患者年齡30—65 歲。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病患者;正在參加其他影響臨床試驗(yàn)的患者;有大片關(guān)節(jié)軟骨面剝脫的骨折患者;合并其他系統(tǒng)較為嚴(yán)重疾病患者;合并有高危傳染性疾病者;合并有凝血功能障礙的患者;依從性不佳者。

表1 2 組一般資料對比( ±s,n)

表1 2 組一般資料對比( ±s,n)

組別 例數(shù)Ruedi-Allgower分型(Ι 型/Ⅱ型/Ⅲ型)骨折部位(左側(cè)/右側(cè))三柱分型(內(nèi)側(cè)柱/中前柱/中后柱)骨折到手術(shù)時間(d)性別(男/女)年齡(歲)骨折原因(交通事故/摔傷/其他)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)CT 組 44 22/14/8 22/22 26/14/4 2.15±0.16 24/20 46.38±1.10 23/11/10 24.68±0.85 X 線組 44 21/17/6 23/21 25/16/3 2.18±0.22 22/22 46.98±0.82 24/9/11 24.76±1.11 t/x2 0.599 0.045 0.296 0.266 0.182 0.313 0.269 0.215 P 0.741 0.832 0.862 0.751 0.670 0.717 0.874 0.801

1.2 方法

所有患者都給予基于后內(nèi)側(cè)改良L 形切口的內(nèi)固定治療。 X 線組給予X 線平片進(jìn)行輔助治療,CT組給予多排螺旋CT 進(jìn)行輔助治療。 在多排螺旋CT掃描中,采用飛利浦公司的MX8000 型32 排螺旋CT機(jī),患者取仰臥位,以踝關(guān)節(jié)為中心,足先進(jìn),根據(jù)多排螺旋CT 所見確定掃描范圍。 掃描條件:準(zhǔn)直為16 ×1.5 mm,間距1 mm,螺距1,電壓120 kV,電流200 mA,層厚2 mm。 掃描結(jié)束后將軸位數(shù)據(jù)傳送至飛利浦公司的后處理工作站,對骨折區(qū)域進(jìn)行多排螺旋CT 像,調(diào)節(jié)燈光以增加立體感,將圖像在X 軸、Y 軸、Z 軸上進(jìn)行旋轉(zhuǎn),獲得最佳條件的窗寬、窗位,同時以獲得最佳的觀察角度。 在X 線平片掃描中,患者臥于攝像臺上,足跟至腳尖內(nèi)旋15 °,踝關(guān)節(jié)取跖屈位30 °,骨遠(yuǎn)端不動,攝側(cè)下肢伸直,攝取踝關(guān)節(jié)X 線踝穴片、側(cè)位片。 X 線平片均由同一臺機(jī)器完成,X 線平片以踝關(guān)節(jié)以上1 cm 為中心進(jìn)入,X 線平片參數(shù)設(shè)置:投影距離110 cm,管電流200 mA,管電壓55 KV,曝光時間0.25 秒。 在手術(shù)過程中,患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉,選擇后內(nèi)側(cè)改良L 形切口,依次切開皮膚及皮下組織,分離暴露骨折端,同時暴露趾長屈肌腱和脛后肌,將其向前牽拉。 向后牽拉神經(jīng)血管束,暴露脛骨下端的后內(nèi)側(cè)骨塊,選擇適合鋼板、螺釘進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定,最后對外踝骨折實(shí)施外固定。 膏托固定踝關(guān)節(jié),抬高患肢。 手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1 天給予口服抗菌藥物,術(shù)后第2 天可指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)的被動活動、足趾關(guān)節(jié)的主動活動,然后循序漸進(jìn)進(jìn)行各種鍛煉活動,若骨折愈合則可進(jìn)行正常活動。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)在術(shù)后3 個月進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位總體療效判定。 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。 優(yōu):正常步態(tài)、踝關(guān)節(jié)無腫脹、活動自如;良:正常步態(tài),踝關(guān)節(jié)輕微脹痛、活動度可達(dá)正常的75.0%左右;差:無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。(2)記錄與觀察2 組術(shù)后3 個月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。包括腓腸神經(jīng)刺激征、切口感染、跗管綜合征等。(3)所有患者在術(shù)前1 天與術(shù)后3 個月采用疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)、踝關(guān)節(jié)骨折功能量表(Olerud -Molander)對踝關(guān)節(jié)功能和疼痛進(jìn)行評分。 VAS 評分越高, 疼痛越劇烈;Olerud-Molander 評分越高,踝關(guān)節(jié)功能越好。 (4)所有患者在術(shù)前1 天與術(shù)后3 個月測定骨折塊面積與脛骨遠(yuǎn)端面積的比值(FAR1)、骨折塊面積與骨折線頂點(diǎn)線下的脛骨遠(yuǎn)端面積的比值(FAR2)。 可有效反映復(fù)雜后pilon 骨折的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS25.00 分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),并發(fā)癥情況等計數(shù)數(shù)據(jù)以%表示,對比方法為卡方(x2)檢驗(yàn)分析;骨折塊面積與脛骨遠(yuǎn)端面積的比值等計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,對比方法為獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位優(yōu)良率對比

CT 組術(shù)后3 個月的踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位優(yōu)良率為97.7%,與X 線組的84.09% 相比,有顯著提高(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位優(yōu)良率對比(n,%)

2.2 2 組手術(shù)前后VAS 評分與Olerud-Molander 評分對比

2 組術(shù)后3 個月的VAS 評分明顯低于術(shù)前1 天(P<0.05),Olerud -Molander 評分與術(shù)前1 天對比也有顯著增高(P<0.05),CT 組術(shù)后3 個月的VAS評分、Olerud-Molander 評分與X 線組對比,也有顯著差異(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組手術(shù)前后VAS 評分與Olerud-Molander 評分對比( ±s,分)

表3 2 組手術(shù)前后VAS 評分與Olerud-Molander 評分對比( ±s,分)

組別 例數(shù) VAS 評分術(shù)前1 天 術(shù)后3 個月t P Olerud-Molander 評分術(shù)前1 天 術(shù)后3 個月t P CT 組 44 4.57 ±0.26 1.09 ±0.24 48.104 0.000 25.68 ±1.58 62.87 ±2.57 47.178 0.000 X 線組 44 4.59 ±0.32 2.11 ±0.17 15.866 0.000 25.88 ±2.09 54.98 ±3.21 22.766 0.000 t 0.145 18.294 0.313 14.755 P 0.888 0.000 0.782 0.000

2.3 2 組術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比

CT 組術(shù)后3 個月的腓腸神經(jīng)刺激征、切口感染、跗管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%,與X 線組的15.9%對比,有顯著降低(P<0.05)。 見表4。

表4 2 組術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,%)

2.4 2 組手術(shù)前后FAR1 與FAR2 變化對比

2 組術(shù)后3 個月的FAR1 與FAR2 都顯著高于術(shù)前1 天(P<0.05),CT 組術(shù)后3 個月的FAR1、FAR2與X 線組對比,也有明顯提高(P<0.05)。 見表5。

表5 2 組手術(shù)前后FAR1 與FAR2 變化對比( ±s,%)

表5 2 組手術(shù)前后FAR1 與FAR2 變化對比( ±s,%)

組別 例數(shù) FAR1術(shù)前1 天 術(shù)后3 個月t P FAR2術(shù)前1 天 術(shù)后3 個月t P CT 組 44 14.69 ±1.01 17.44 ±1.98 33.116 0.000 27.47 ±1.33 31.73 ±2.98 31.336 0.000 X 線組 44 14.98 ±1.47 16.01 ±2.09 12.464 0.000 27.67 ±1.76 29.47 ±1.66 12.757 0.000 t 0.644 10.744 0.316 13.666 P 0.354 0.000 0.725 0.000

3 討論

相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用有如下優(yōu)勢。

3.1 促進(jìn)骨折復(fù)位,減少并發(fā)癥的發(fā)生

相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用,能促進(jìn)骨折復(fù)位,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 復(fù)雜后pilon 骨折多為關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷致關(guān)節(jié)不平整而形成的骨折,容易與后踝骨折混淆,一般合并嚴(yán)重軟組織損傷,治療難度比較大[6]。 現(xiàn)代研究表明復(fù)雜后pilon 骨折治療的重點(diǎn)由單純治療骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦酆蛙浗M織并重治療,但是其骨折所導(dǎo)致的創(chuàng)傷比較大,對于治療的要求比較高[7]。 基于內(nèi)側(cè)改良L 形切口的內(nèi)固定治療可使得骨折的穩(wěn)定性更好,無需緊密貼合,對骨的血液循環(huán)影響小,對骨膜損傷少,便于內(nèi)外旋轉(zhuǎn)調(diào)整,可對骨折起到三維立體鎖定。 特別是內(nèi)側(cè)改良L 形切口的應(yīng)用的創(chuàng)傷比較小,鋼板與骨可以存留一定間隙,利于肢體恢復(fù)[8]。 本研究顯示CT 組術(shù)后3 個月的踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位優(yōu)良率為97.7%,與X 線組的84.09%相比,有顯著提高(P<0.05);CT 組術(shù)后3 個月的腓腸神經(jīng)刺激征、切口感染、跗管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%,與X 線 組 的15.9% 對 比, 有 顯 著 降 低(P<0.05),表明相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用能促進(jìn)骨折復(fù)位,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 從機(jī)制上分析,X 線平片掃描有時無法全面反映復(fù)雜后pilon 骨折特征,缺乏臨床指導(dǎo)價值,不利于患者的骨折復(fù)位。 多排螺旋CT掃描可以不間斷地采集投影數(shù)據(jù),縮短掃描時間,還可以通過重建得到物體的體積數(shù)據(jù),減少動態(tài)偽影。特別是多排螺旋CT 掃描的后處理技術(shù)可通過軸位、任意平面、冠狀位、矢狀位、斜位的重組,彌補(bǔ)了軸位圖像中骨折顯示的不足,可清晰顯示骨折與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,可較好顯示骨折線的走行、數(shù)量情況,還可輔助計算出骨折內(nèi)固定的預(yù)彎程度、類型、長度,從而為輔助治療臨床提供更好的參考[9]。

3.2 促進(jìn)緩解疼痛,提高患者的踝關(guān)節(jié)功能

相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用,能促進(jìn)緩解疼痛,提高患者的踝關(guān)節(jié)功能。 復(fù)雜后pilon 骨折在臨床上較為常見,多表現(xiàn)為踝穴關(guān)節(jié)面粉碎、劈裂、塌陷等,無疑給治療帶來更大困難。 后Pilon 骨折是臨床常見骨折類型之一[10]。 由于前內(nèi)或前外側(cè)入路無法直視下復(fù)位,為此臨床上多采用后內(nèi)側(cè)改良L 形切口入路治療,能夠同時暴露外踝和后踝骨折塊,促進(jìn)患者康復(fù)。 但復(fù)雜后pilon 骨折由于其低位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),并呈矢狀位特點(diǎn),無法充分顯示后踝骨塊,腓骨骨性結(jié)構(gòu)遮擋和下脛腓后也可出現(xiàn)聯(lián)合韌帶遮擋情況,為此對于手術(shù)影像學(xué)指導(dǎo)要求比較高[11]。 本研究顯示,2 組術(shù)后3 個月的VAS 評分明顯低于術(shù)前1 天(P<0.05),Olerud -Molander 評分與術(shù)前1 天對比也有顯著增高(P<0.05),CT 組術(shù)后3 個月的VAS 評分、Olerud - Molander 評分與X線組對比也有顯著差異(P<0.05)。 表明相對于X線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon骨折患者的應(yīng)用能促進(jìn)緩解疼痛,提高患者的踝關(guān)節(jié)功能。 從機(jī)制上分析,CT 掃描能立體地顯示骨折的位置、范圍、走行與骨折塊的形態(tài),可準(zhǔn)確顯示骨折部位、碎骨移位的情況,可滿意顯示細(xì)小骨折及移位不明顯的骨折,清晰顯示關(guān)節(jié)間隙內(nèi)游離碎骨,有利于提高骨折的穩(wěn)定性,能在直視下完成骨折塊的復(fù)位及內(nèi)固定[12]。 并且CT 掃描的定位更加準(zhǔn)確,可對骨折復(fù)位固定情況做到整體把握,可減少手術(shù)創(chuàng)傷,由于固定一次性到位,減少醫(yī)源性損傷,從而促進(jìn)患者康復(fù)[13]。

3.3 提高FAR1 與FAR2

相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用,能提高FAR1 與FAR2。 復(fù)雜后pilon 骨折多因同時受旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力作用而形成,后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折保障了有效的固定,減小了內(nèi)固定物的體積,又避免了因?yàn)榍锌谶^大而出現(xiàn)切口裂開、皮緣壞死等并發(fā)癥。 特別是CT 掃描的應(yīng)用能有效指導(dǎo)在手術(shù)中避開踝管內(nèi)容物,可在不經(jīng)過神經(jīng)血管界面條件下完成骨折塊的復(fù)位及內(nèi)固定[14]。 本研究顯示,2 組術(shù)后3 個月的FAR1 與FAR2 都顯著高于術(shù)前1 天(P<0.05),CT 組術(shù)后3 個月的FAR1、FAR2 與X 線組對比也有明顯提高(P<0.05)。 表明相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L 形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用能提高FAR1 與FAR2。從機(jī)制上分析,CT 掃描可以重建出高質(zhì)量的三維圖像,可從多角度、多方位觀察與顯示骨折部位、骨折線長短等,可以通過軟件計算出塌陷面積及體積,具備指導(dǎo)治療、便于記憶的優(yōu)勢,從而更有利于指導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)治療[15]。 由于經(jīng)費(fèi)下?lián)鼙容^少,本次研究調(diào)查人數(shù)比較少,且X 線與CT 掃描對于技術(shù)的要求比較高,同時涉及的調(diào)查因素也比較少,將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述,相對于X 線,CT 掃描在后內(nèi)側(cè)改良L形切口治療復(fù)雜后pilon 骨折患者的應(yīng)用能促進(jìn)骨折復(fù)位,減少并發(fā)癥的發(fā)生,也可促進(jìn)緩解疼痛,提高患者的FAR1 與FAR2,從而持續(xù)改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。