趙夢(mèng)荻

( 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院影像科, 天津 300480 )

當(dāng)前由于各種因素的影響,踝關(guān)節(jié)損傷在臨床上比較常見(jiàn),在臨床上主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛、反復(fù)扭傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),且復(fù)發(fā)率比較高,可影響患者的正常活動(dòng)功能[1]。 周?chē)g帶與肌腱是踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),踝關(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致周?chē)g帶與肌腱發(fā)生損傷,比如導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶過(guò)度牽拉、損傷或斷裂,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致踝關(guān)節(jié)脫位、韌帶撕脫性骨折等,為此快速、準(zhǔn)確地對(duì)周?chē)g帶和肌腱損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)和診斷,對(duì)于其踝關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的判斷具有重要價(jià)值[2—3]。 踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)包括背屈和跖屈,距骨頭離開(kāi)腓骨前面向下為跖屈,距骨頭移向頭側(cè)即靠近腓骨前面為背屈[4]。 踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)是人體承重的主要方式,對(duì)于診斷踝關(guān)節(jié)損傷具有重要價(jià)值。 當(dāng)前對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法主要包括X 線(xiàn)、CT 與核磁共振(magnetic resonance,MR)等,MR 具有較高的軟組織分辨率,較X 線(xiàn)與CT能更清晰顯示移植物的形態(tài)、信號(hào),已成為踝關(guān)節(jié)損傷的主要檢查手段,其也能有效評(píng)價(jià)骨隧道位置、移植物與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系[5]。 不過(guò)常規(guī)MR 的掃描時(shí)間長(zhǎng),不能做增強(qiáng)抑脂,信噪比較差[6]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,西門(mén)子Skray3.0T 核磁共振掃描儀自帶系統(tǒng)得到了廣泛的應(yīng)用,其采用多次重聚焦脈沖,同時(shí)減少回波間距,能更清晰的顯示骨髓水腫、隧道內(nèi)積液及斷裂的移植物[7]。 本文具體探討與分析核磁共振(MR)檢查在3 種不同體位下踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶和肌腱損傷診斷中的價(jià)值,以促進(jìn)早期改善患者的預(yù)后。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2020 年2 月—2022 年12 月進(jìn)行診治的踝關(guān)節(jié)損傷患者65 例作為觀察組,同期選擇我院進(jìn)行常規(guī)檢查(非外傷)患者65 例作為對(duì)照組。 觀察組中男35 例,女30 例;年齡最小18 歲,最大59歲,平均年齡為(38.21 ±4.29)歲;病程最短1 周,最長(zhǎng)4 年,平均病程為(12.42 ±1.19)個(gè)月;平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.11 ±2.39)kg/m2;平均心率為(82.20± 1.58) 次/min; 平 均 收 縮 壓 為(128.11 ±8.92)mmHg;平均舒張壓為(76.26 ±3.19)mmHg。對(duì)照組男33 例,女32 例;年齡最小19 歲,最大62歲,平均年齡為(39.40 ±4.23)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.52 ±2.11)kg/m2;平均心率為(82.67 ±1.22)次/min;平均收縮壓為(128.84 ±7.81)mmHg;平均舒張壓為(76.44 ±2.86)mmHg。 2 組以上臨床資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。 觀察組:(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。 年齡18—75 歲;臨床與隨訪(fǎng)資料詳細(xì);符合踝關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)病理確診);臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)。 合并其他全身急、慢性疾病影響踝關(guān)節(jié)功能等患者;患者均知情同意。 對(duì)照組:(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。 年齡18—75 歲;踝關(guān)節(jié)臨床檢查L(zhǎng)achman 試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陰性;既往有外傷史(或踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史);踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、無(wú)軟組織腫脹,踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好;無(wú)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷史。 2 組共同排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠與哺乳期婦女;合并高危傳染性疾病者;合并惡性腫瘤患者;依從性不佳者;臨床資料不全者;扁平足、高弓足、足跟內(nèi)翻患者。

1.2 核磁共振系統(tǒng)檢查

采用西門(mén)子Skray3.0T 核磁共振掃描儀,配套有交踝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈。 所有入選者取3 種體位,包括正常體位、完全跖屈體位、完全背屈體位。 在不同體位下踝關(guān)節(jié)伸直或微屈,髕骨下緣對(duì)準(zhǔn)線(xiàn)圈橫軸中線(xiàn),外展15 °。 重點(diǎn)掃描患者損傷側(cè)踝關(guān)節(jié),檢查位置避免足內(nèi)外旋。 掃描序列參數(shù)如下:矢狀位T1W(TR/TE 500/16)T2W(TR/TE 4000/80);冠狀位T1W(TR/TE 500/16)T2W(TR/TE 4000/80)。 距陣256 ×256,層厚3 mm,間隔1 mm,激勵(lì)次數(shù)2—3 次。將采集的所有圖像傳送至西門(mén)子公司的后期工作站進(jìn)行處理,由醫(yī)院影像科經(jīng)驗(yàn)豐富的2 名醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片,對(duì)周?chē)g帶和肌腱損傷情況進(jìn)行判斷,發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)由2 名醫(yī)師協(xié)商進(jìn)行判定并給出診斷意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)踝關(guān)節(jié)功能。 采用美國(guó)足和踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能判定,評(píng)分分為0—100 分,分?jǐn)?shù)與踝關(guān)節(jié)癥狀成反比關(guān)系。 (2)骨隧道擴(kuò)大率。 采用西門(mén)子Skray3.0T 核磁共振掃描儀自帶系統(tǒng)測(cè)定不同體位下距離腓骨、距骨骨隧道內(nèi)外口各5 mm 處及骨隧道中點(diǎn)處管徑,計(jì)算骨隧道擴(kuò)大率,測(cè)定3 次取平均值。 (3)T2 值測(cè)定。 在西門(mén)子Skray3.0T 核磁共振掃描儀自帶系統(tǒng)中,在踝關(guān)節(jié)近端、中端、遠(yuǎn)端設(shè)置3 個(gè)興趣區(qū)(ROI),測(cè)量3處的T2 值,取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS19.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率或者百分比(n,%) 表示, 用x2檢驗(yàn)。P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

觀察組的AOFAS 評(píng)分為(79.33 ±3.22)分,對(duì)照組的AOFAS 評(píng)分為(95.33 ±2.91)分,觀察組的AOFAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組( t = 14.757,P=0.000)。

2.2 2 組踝關(guān)節(jié)3 種體位下腓骨、距骨骨隧道擴(kuò)大率對(duì)比

觀察組在正常體位、完全跖屈體位、完全背屈體位下的腓骨、距骨骨隧道擴(kuò)大率都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組踝關(guān)節(jié)3 種體位下腓骨、距骨骨隧道擴(kuò)大率對(duì)比( ±s)

表1 2 組踝關(guān)節(jié)3 種體位下腓骨、距骨骨隧道擴(kuò)大率對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù) 完全跖屈 完全背屈 正常體位腓骨 距骨 腓骨 距骨 腓骨 距骨觀察組 65 26.13 ±2.41 25.47 ±2.19 27.04 ±2.38 25.47 ±2.19 25.79 ±1.03 25.19 ±1.44對(duì)照組 65 20.22 ±1.10 20.27 ±1.48 18.76 ±1.58 18.96 ±2.01 20.76 ±0.87 19.74 ±0.98 t 12.583 10.088 18.623 14.444 11.094 12.752 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 2 組踝關(guān)節(jié)3 種體位下踝關(guān)節(jié)T2 值對(duì)比

觀察組在正常體位、完全跖屈體位、完全背屈體位下的踝關(guān)節(jié)T2 值都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組踝關(guān)節(jié)3 種體位下踝關(guān)節(jié)T2 值對(duì)比( ±s)

表2 2 組踝關(guān)節(jié)3 種體位下踝關(guān)節(jié)T2 值對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù) 完全跖屈 完全背屈 正常體位觀察組 65 29.53 ±1.11 31.39 ±1.87 30.11 ±1.48對(duì)照組 65 23.11 ±1.66 22.18 ±2.10 22.54 ±1.84 t 12.093 18.444 15.029 P 0.000 0.000 0.000

2.4 踝關(guān)節(jié)3 種體位下MR 檢查對(duì)周?chē)g帶和肌腱損傷的檢出率對(duì)比

在觀察組中,踝關(guān)節(jié)完全背屈體位下的周?chē)g帶和肌腱損傷檢出率分別為16.9%、13.8%,踝關(guān)節(jié)完全跖屈體位下的周?chē)g帶和肌腱損傷檢出率分別為18.5%、12.3%,踝關(guān)節(jié)正常體位下的周?chē)g帶和肌腱損傷檢出率分別為15.4%、13.8%,不同體位下周?chē)g帶和肌腱損傷的檢出率對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 踝關(guān)節(jié)3 種體位下MR 檢查對(duì)周?chē)g帶和肌腱損傷的檢出率對(duì)比(n,%)

3 討論

踝關(guān)節(jié)損傷在臨床上比較常見(jiàn),表現(xiàn)為患者活動(dòng)受限明顯,如果不及時(shí)進(jìn)行診治,很多患者可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轷钻P(guān)節(jié)慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn),遺留后遺癥或致殘[8]。 并且很多踝關(guān)節(jié)損傷患者伴隨有周?chē)g帶和肌腱損傷,通常由于踝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)翻暴力、跖屈過(guò)度導(dǎo)致,可導(dǎo)致患者病情惡化[9]。 本研究也顯示觀察組的AOFAS 評(píng)分為(79.33 ± 3.22) 分, 對(duì) 照 組 的 AOFAS 評(píng) 分 為(95.33 ±2.91)分,觀察組的AOFAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組(t =14.757,P =0.000)。 從機(jī)制上分析,生物學(xué)結(jié)構(gòu)學(xué)認(rèn)為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)主要是靠周?chē)g帶和肌腱等組織結(jié)果,其中周?chē)g帶是踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),周?chē)g帶使踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定,周?chē)g帶損傷常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 當(dāng)前對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷的診斷方法主要為臨床檢查及影像學(xué)檢查,部分患者需行再次關(guān)節(jié)鏡檢查。 其中關(guān)節(jié)鏡檢查為有創(chuàng)性檢查。 對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大,AOFAS 評(píng)分為主觀測(cè)評(píng),主觀性強(qiáng),個(gè)體差異相對(duì)較大[10]。

影像學(xué)檢查作為目前診斷踝關(guān)節(jié)傷的重要方法,MR 具有多序列成像、良好的軟組織分辨率,多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)。 有研究顯示MR 能反映移踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的組織學(xué)特征。 特別是西門(mén)子Skray3.0T 能清晰顯示周?chē)g帶的大致走行,對(duì)觀察隧道內(nèi)骨隧道融合的狀態(tài)具有很大的優(yōu)勢(shì)[11—12]。 本研究顯示觀察組在正常體位、完全跖屈體位、完全背屈體位下的腓骨、距骨骨隧道擴(kuò)大率都明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明踝關(guān)節(jié)損傷患者多伴隨有腓骨、距骨骨隧道擴(kuò)大率增加。 從機(jī)制上分析,踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈指的是在踝關(guān)節(jié)伸直時(shí)踝關(guān)節(jié)屈伸的一套閉環(huán)動(dòng)作。 踝關(guān)節(jié)背伸為腳掌向上勾腳尖,跖屈即為向下繃腳尖。 踝關(guān)節(jié)背伸的時(shí)候小腿三頭肌放松伸長(zhǎng),腓骨前肌收縮變短。 踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)腓骨前肌放松伸長(zhǎng),小腿三頭肌收縮變短。 而西門(mén)子Skray3.0T 核磁共振掃描儀自帶系統(tǒng)采用多次重聚焦脈沖,對(duì)磁場(chǎng)的不均勻性部分校準(zhǔn),減少回波間距,從而產(chǎn)生更高的信噪比,從而提高對(duì)腓骨、距骨骨隧道的顯示情況;還能清晰顯示骨隧道及移植物、內(nèi)固定裝置的位置及相對(duì)解剖關(guān)系,從而有利于合理診斷踝關(guān)節(jié)損傷。 在正常的步態(tài)周期中,踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍為33.0 °左右,踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動(dòng)可促進(jìn)下肢靜脈回流,可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓與消除下肢腫脹。 踝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致周?chē)g帶和肌腱損傷的危險(xiǎn)因素較多,包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、韌帶松弛、解剖變異等,尤其是與踝關(guān)節(jié)的骨性不匹配有關(guān)[13]。 本研究顯示觀察組在正常體位、完全跖屈體位、完全背屈體位下的踝關(guān)節(jié)T2 值都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。 從機(jī)制上分析,T2 值的變化與骨腱交界區(qū)膠原纖維的增加相關(guān),與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有一定的聯(lián)系,T2 值增高可能預(yù)示著踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性存在異常。 MR 可有效、快速、準(zhǔn)確評(píng)估踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷的位置、范圍,特別是與正常踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶相比,損傷韌帶則表現(xiàn)為韌帶走行、寬厚度異常,內(nèi)部信號(hào)不均勻、韌帶邊緣毛糙、周?chē)鹃g隙模糊不清[14]。 踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生后,韌帶和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的機(jī)械感器受損,可導(dǎo)致周?chē)g帶和肌腱損傷的發(fā)生,也可造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷[15]。 本研究顯示,在觀察組中,踝關(guān)節(jié)完全背屈體位下的周?chē)g帶和肌腱損傷檢出率分別為16.9%、13.8%,踝關(guān)節(jié)完全跖屈體位下的周?chē)g帶和肌腱損傷檢出率分別為18.5%、12.3%,踝關(guān)節(jié)正常體位下的周?chē)g帶和肌腱損傷檢出率分別為15.4%、13.8%,不同體位下周?chē)g帶和肌腱損傷的檢出率對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。從機(jī)制上分析,MR 能夠清晰的顯示關(guān)節(jié)損傷程度,也能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折線(xiàn),較好的顯示踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶和肌腱損傷情況。 由于本次課題研究調(diào)查分析的人數(shù)也比較少,可能存在一定的誤差,將在后續(xù)研究進(jìn)行分析。

綜上所述,MR 能很好顯示踝關(guān)節(jié)損傷患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性狀況,在踝關(guān)節(jié)3 種體位下都能敏感地反映周?chē)g帶和肌腱損傷情況,具有很好的應(yīng)用價(jià)值。