馬巍岐,鄂長勇,邢 巖

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科,吉林 長春130033)

膽系感染主要因膽道梗阻、膽汁淤滯及細菌感染造成,其中膽道結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的最主要原因[1]。膽系感染根據(jù)部位可以分為膽囊炎和膽管炎,根據(jù)發(fā)病急緩與病程經(jīng)過又可以分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽系感染若未能及時有效治療,可導(dǎo)致多器官衰竭或感染性休克等嚴重不良后果,甚至危及生命。既往膽系感染最有效的治療手段是手術(shù)引流,隨著內(nèi)鏡及超聲技術(shù)的發(fā)展,目前膽系感染主要采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)的方式解除膽道梗阻,同時聯(lián)合抗感染藥物治療[2]。研究顯示[3],膽系感染患者在接受抗菌藥物治療的過程中,會對多種藥物產(chǎn)生耐藥性。因此,分析膽系感染患者膽汁病原菌分布及耐藥性,以及感染相關(guān)危險因素,對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本文回顧性分析吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科收治的膽系感染患者資料,對其細菌分布及臨床特征進行分析,旨在為該病的預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年1月至2022年9月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的診斷為膽系感染的124例患者,所有患者入院明確診斷后均接受膽道引流,包括PTCD、PTGD、ERCP、膽總管探查T管引流術(shù)等。按病情嚴重程度、死亡及預(yù)后差的風險因素、年齡三方面進行分組。病情嚴重程度依據(jù)《東京指南(2018)》嚴重程度分級[2]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1病原菌分離鑒定及藥敏試驗 患者膽道引流后,采用無菌注射器抽吸膽汁標本5 ml,注入專用無菌培養(yǎng)瓶內(nèi),送檢驗科進行膽汁病原菌培養(yǎng)以及藥敏試驗。同一患者多次送檢標本若檢出同一菌株則按1株計算。

1.2.2臨床資料收集 收集患者性別、年齡、就診時間、合并基礎(chǔ)疾病情況、行動及言語表達能力、是否合并膽道系統(tǒng)外惡性腫瘤、膽道疾病良惡性、既往有無膽道手術(shù)史、預(yù)后及死亡等基本資料。采用Charlson合并癥指數(shù)評價合并基礎(chǔ)疾病情況：1分包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管病、癡呆、慢性肺病、結(jié)締組織病、消化性潰瘍;2分包括中至重度慢性腎病、偏癱、白血病、惡性淋巴瘤。其他包括糖尿病(無靶器官損害1分,伴隨器官損害2分),實體瘤(無轉(zhuǎn)移2分,轉(zhuǎn)移6分),肝臟疾病(輕度1分,中至重度3分),艾滋病6分。

1.3 統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理,符合正態(tài)分布的計量資料以(均數(shù)±標準差)表示,兩組比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分率表示,比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法;單因素分析有統(tǒng)計學意義的采用二元Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膽汁病原菌檢出情況

124例患者共計送檢129份膽汁,其中25份膽汁培養(yǎng)陰性,104份膽汁培養(yǎng)陽性。104份膽汁培養(yǎng)陽性的標本中共計檢出137株病原菌株,其中存在2種菌群混合感染的標本有33個,占31.73%。病原菌里最常見的為大腸埃希菌,占35.04%,見表1。

表1 膽汁病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 膽汁中主要病原菌耐藥性結(jié)果分析

膽汁中檢測出的主要病原菌為大腸埃希菌,大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢唑林和左旋氧氟沙星耐藥性較高,對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南和阿米卡星耐藥性較低,見表2。

表2 大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥性分析

2.3 膽系感染患者病情嚴重程度的分析

2.3.1膽系感染患者病情嚴重程度的單因素分析 患者病情嚴重程度與患者性別、年齡、Charlson合并癥指數(shù)及是否行動障礙或言語表達障礙有關(guān)(P<0.05),與就診時間、是否合并膽道系統(tǒng)外惡性腫瘤、膽道疾病類型、既往是否有膽道手術(shù)史無關(guān),見表3。

表3 膽系感染患者病情嚴重程度的單因素分析

2.3.2膽系感染患者病情嚴重程度的多因素分析 二元Logistic回歸分析顯示,年齡和Charlson合并癥指數(shù)是影響膽系感染患者病情嚴重程度的獨立危險因素,見表4。

表4 膽系感染患者病情嚴重程度的多因素分析

2.4 膽系感染患者死亡及預(yù)后差的風險因素分析124例膽系感染患者中,有9例死亡或為危重癥患者。其中Charlson合并癥指數(shù)是死亡及預(yù)后差的獨立風險因素(P<0.05),性別、年齡及是否行動障礙或言語表達障礙與死亡及預(yù)后差的風險無關(guān),見表5。

表5 124例膽系感染患者死亡及預(yù)后差的風險因素分析

2.5 高齡膽系感染患者分析70歲以上高齡患者Charlson評分明顯高于70歲以下人群,行動障礙及言語表達障礙占比明顯高于70歲以下人群,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 高齡膽系感染患者分析

3 討論

健康人膽汁為無菌狀態(tài),膽系感染多為繼發(fā)性感染,細菌可經(jīng)門靜脈或由腸道經(jīng)Oddis括約肌逆行進入膽道,當膽汁排泄因結(jié)石、腫瘤等阻塞無法正常排出時會誘發(fā)感染[4]。本研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌是膽系感染最常見的病原菌,這可能是由于膽道與腸道關(guān)系密切,腸道細菌易通過門靜脈進入膽汁[5]。

抗菌藥物耐藥可能會導(dǎo)致臨床治療的失敗,了解細菌耐藥的現(xiàn)狀,加強抗菌藥物的合理應(yīng)用,可以減緩細菌耐藥的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示,膽系感染分離的大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星耐藥率較低,結(jié)合病情可作為經(jīng)驗治療的首選抗菌藥物,對喹諾酮類及頭孢曲松耐藥率相對較高。本研究同時發(fā)現(xiàn)了少數(shù)碳青霉烯耐藥的大腸埃希菌,這可能與碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用相關(guān)。因此,在經(jīng)驗治療的同時,臨床醫(yī)生必須注重病原學的檢查,根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果,及時調(diào)整抗菌藥物治療方案。

本研究Logistic回歸分析顯示膽系感染患者的病情嚴重程度與年齡及Charlson合并癥指數(shù)相關(guān)。隨著年齡的增長,身體機能開始下降,臟器功能衰退,常伴有基礎(chǔ)疾患,導(dǎo)致感染風險增加,易發(fā)展成重癥膽系感染。Charlson合并癥指數(shù)[6]是一種應(yīng)用較廣泛的合并癥評分體系,它基于患者所患疾病數(shù)目及嚴重程度,對合并癥進行量化,可用于預(yù)測疾病的預(yù)后及死亡風險,隨著Charlson合并癥指數(shù)的增加,膽系感染程度加重。跟既往報道不同的是,本文數(shù)據(jù)顯示膽道疾病良惡性及既往是否有膽道手術(shù)史跟病情程度無關(guān)聯(lián),推測是由于樣本量較少,計算存在差異[7]。后續(xù)研究可以繼續(xù)擴大樣本量,達到更加精準真實的分析。

對死亡及預(yù)后差的患者進行分析發(fā)現(xiàn),Charlson合并癥指數(shù)是死亡及預(yù)后差的獨立風險因素。另外本研究結(jié)果顯示性別、年齡及是否行動障礙或言語表達障礙與死亡及預(yù)后差的風險無關(guān)(P>0.05),但可以看出70歲以上人群及行動障礙或言語表達障礙人群占比更高,分別為7.31%(>7.14%)、15.15%(>4.40%),分析可能因為死亡及預(yù)后差的患者樣本量較少導(dǎo)致差異不具有統(tǒng)計學意義。

隨著社會老齡化人口的增多,老年人膽系感染的發(fā)病率也明顯升高,老年人膽系感染患者的臨床表現(xiàn)不明顯,病情發(fā)展快,手術(shù)風險大,病死率高,成為危及老年人生活質(zhì)量的嚴重感染疾病[8]。本研究按年齡將患者分為低齡組(70歲及以下)和高齡組(70歲以上)兩組。結(jié)果表明,高齡組患者Charlson合并癥指數(shù)明顯更高,行動障礙及言語表達障礙占比也明顯更高。高齡老年群體常合并多種基礎(chǔ)性疾病,Charlson合并癥指數(shù)也較高。同時,高齡患者因為生理機能下降、腦血管意外、顱腦外傷等因素,出現(xiàn)行動障礙及言語表達障礙的比例增高,而且老年患者各種條件反射減弱,反應(yīng)遲鈍,對疼痛的感知能力下降[9],他們往往無法準確表達臨床癥狀,無法及時就醫(yī),從而延誤診斷及治療。在臨床診療過程中,一定要高度重視高齡、合并較多基礎(chǔ)性疾病、行動障礙及言語表達障礙的群體。

綜上所述,膽系感染患者的病原菌以大腸埃希菌為主,且對常用抗菌藥物均存在一定的耐藥性,臨床宜結(jié)合病原菌藥敏結(jié)果進行用藥。膽系感染患者的病情嚴重程度與年齡及Charlson合并癥指數(shù)相關(guān)。Charlson合并癥指數(shù)是死亡及預(yù)后差的獨立風險因素。高齡患者Charlson合并癥指數(shù)明顯更高,行動障礙及言語表達障礙比例也明顯更高。臨床應(yīng)重點關(guān)注高齡、基礎(chǔ)疾病多、行動障礙及言語表達障礙的患者,早期預(yù)防及治療,降低膽系感染的病死率。