喬 楠,王明軍

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科,河南 洛陽471000)

隨著人們健康意識的提高及體檢的普及,甲狀腺惡性結節(jié)檢出率明顯增加,甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌最常見的病理類型,文獻報道成人甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的85%～90% 以上[1]?！?009版ATA指南》[2]及《2015版ATA指南》[3]均認為在超聲引導下進行的細針抽吸活檢(FNAB)是評估甲狀腺結節(jié)最精確、性價比最高的方法,若經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié),可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物(如BRAF突變、Ras突變等)檢測。本研究選取術前經(jīng)FNAB及BRAFV600E基因突變檢測兩種方法評估的接受甲狀腺手術的患者,探討FNAB及BRAF突變單一及聯(lián)合診斷甲狀腺乳頭狀癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月就診于河南科技大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺切除術的患者216例。男53例,女163例,年齡13～78 (43.8～12.69)歲。全部216例患者術前均同時行FNAB和BRAFV600E基因檢測,其中9例患者甲狀腺左葉及右葉各穿刺一枚結節(jié),共225枚結節(jié)。納入標準：(1)同時具備術前FNAB、BRAFV600E基因檢測及術后病理結果的患者。(2)患者知情同意。(3)獲得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)FNAB 因取材少無法診斷或意義不明的非典型病變。(2)術后病理證實為除甲狀腺乳頭狀癌以外類型的惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1試劑和操作方法 患者仰臥位,暴露頸部,常規(guī)超聲檢查并定位,碘伏消毒,鋪洞巾,專用穿刺探頭監(jiān)視下,選取目標甲狀腺結節(jié)為穿刺點,2%利多卡因局部麻醉,避開血管,取穿刺針置入病灶,抽取組織兩條,分別把標本注入細胞保存液內(nèi)及基因檢測液內(nèi),送往病理科及中心實驗室。BRAF基因突變檢測采用人BRAF基因V600E突變檢測試劑盒(廠家：武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司;規(guī)格：24人份/盒),利用實時熒光PCR原理,針對BRAF基因第1799位核苷酸上V600E突變進行定性檢測。

1.2.2單一診斷及聯(lián)合診斷判定標準 FNAB報告采用美國國家癌癥研究所推出的2017版Bethesda系統(tǒng)[4],分為6類。本研究剔除Bethesda報告系統(tǒng)結果為Ⅰ、Ⅲ的病例,結果為Ⅱ、Ⅳ的判定FNAB診斷為陰性(良性結節(jié)),Ⅴ、Ⅵ判定為陽性(惡性結節(jié))。BRAF基因突變檢測陽性判定為惡性結節(jié),否則為良性結節(jié)。聯(lián)合診斷陽性結果的判定：FNAB和BRAFV600E基因突變檢測任意一項陽性或均陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用n(%)表示,陽性率的比較用χ2檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學差異,P<0.001為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部216人接受了手術治療,同時術前均進行了FNAB及BRAFV600E基因檢測,其中9人穿刺了甲狀腺雙葉結節(jié),共225枚結節(jié),術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的結節(jié)214枚,結節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺良性病變的結節(jié)11枚。甲狀腺乳頭狀癌中,BRAFV600E基因突變率為86.9%(186/214)。FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷結果與術后病理結果對比見表1。FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的靈敏度、特異度比較見表2。

表1 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷結果與術后病理結果對比(例n)

表2 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷價值統(tǒng)計指標比較

2.1 單一診斷比較

BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度為86.9%,95%置信區(qū)間(82.4%～91.4%),特異度為54.5%,95%置信區(qū)間(25.1%～83.9%),約登指數(shù)為0.414。FNAB診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度81.7%,95%置信區(qū)間(76.6%～86.8%),特異度45.5%,95%置信區(qū)間(16.1%～74.9%),約登指數(shù)0.272。兩種診斷方法診斷的正確率差異無統(tǒng)計學意義(χ2值2.141,P=0.143),見表3。

表3 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷靈敏度差異比較(n=214)

2.2 聯(lián)合診斷與單一診斷比較

214個PTC中,FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測準確診斷209個,診斷靈敏度97.6%,均明顯高于單獨FNAB或BRAFV600E基因突變檢測,差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。因本研究中FNAB及BRAFV600E基因突變檢測均為陰性的患者沒有接受手術治療,無法判斷真陰性率,因此這里不再描述聯(lián)合診斷的特異度。

3 討論

因微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點,超聲引導下細針抽吸活檢(FNAB)是評估甲狀腺結節(jié)良惡性的應用最廣泛的診斷方法,FNAB術前診斷甲狀腺癌的靈敏度為83%(65%～98%),特異度為92%(72%～100%),陽性預測率為75%(50%～96%)[5]。本研究FNAB的靈敏度為81.7%,與文獻報道基本相符。但是由于結節(jié)的囊性成分多、鈣化明顯、結節(jié)偏小、操作醫(yī)師缺乏穿刺技巧或病理醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足等諸多因素的影響導致FNAB常出現(xiàn)判定結果為細胞量少難以診斷或意義不明的情況,這就導致患者重復穿刺或漏診的可能性增加,加重患者的經(jīng)濟心理負擔或使患者失去最佳診療時機。國內(nèi)外指南均認為甲狀腺癌分子標志物檢測可以作為FNAB的補充,輔助診斷甲狀腺癌。BRAF突變是甲狀腺乳頭狀癌(PTC)最常見的分子標志物,其中約92%的突變位于第1799位核苷酸上(T突變?yōu)锳),導致其編碼的纈氨酸由谷氨酸取代(V600E)。文獻報道BRAF V600E在PTC中的突變率差別較大,45%-80%不等[6-8],而亞洲人群表現(xiàn)出更高的突變率,85%左右[9]。本研究中甲狀腺乳頭狀癌BRAF V600E基因突變率為86.9%(186/214),與文獻報道的東亞人群突變率大致相符[9],提示BRAF V600e基因突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生密切相關。研究結果[10]顯示,通過術前FNA,分別有21例(8%)、60例(24%)和171例(68%)被細胞學診斷為良性、不確定和惡性,而術后病理診斷為PTC的有242例,良性結節(jié)10例。在FNA樣本中,21例良性病例中有12例(57%),60例不確定性病例中有48例(80%),171例惡性病例中有152例(88.9%)出現(xiàn)BRAF V600E突變。以術后組織病理學診斷為金標準,FNA標本中BRAF V600E突變分析診斷PTC的敏感性和特異性分別為良性結節(jié)91.7%和100%,不確定結節(jié)82.8%和100%,惡性結節(jié)89.4%和100%,因此推薦即使被術前FNA診斷為良性的甲狀腺結節(jié),一旦檢測到BRAF基因突變?nèi)酝扑]手術治療。國內(nèi)近期一項回顧性研究[11]也顯示,BRAF突變與FNAB聯(lián)合后將PTC的診斷準確率從79.37%提高到96.83%。本研究中FNAB聯(lián)合BRAF V600E基因突變檢測將診斷靈敏度由81.7%提高到97.6%。在實際臨床工作中,可能由于結節(jié)過小、結節(jié)實性成分少等因素等導致FNAB標本細胞量少出現(xiàn)判讀困難的情況,但這些樣本中含有大量的DNA足以進行BRAF基因突變檢測,可見BRAF基因突變檢測是FNAB診斷PTC的一項重要補充。本研究選取的病例術前全部經(jīng)FNAB和BRAF V600E基因突變檢測聯(lián)合診斷為陽性進而選擇了手術治療,而聯(lián)合診斷為陰性的患者均未采取手術治療,無法判斷真陰性率,因此結果中不論是單一診斷或者聯(lián)合診斷的特異度均偏低,為選擇偏倚的結果,故這里不再對診斷特異度進行討論。

本研究中,有9名患者進行了不同患側(cè)的甲狀腺結節(jié)穿刺,均為女性,其中一名患者雙側(cè)結節(jié)BRAF突變均為陰性,但是術后病理證實為甲狀腺雙葉癌,3名患者均是左葉結節(jié)突變陰性而右葉結節(jié)突變陽性,其中2名患者術后病理為雙葉癌,1名患者左葉是良性病變而右葉是PTC。由于樣本量較少,待收集更多的樣本發(fā)現(xiàn)同一名患者不同側(cè)甲狀腺結節(jié)的突變規(guī)律與甲狀腺癌發(fā)生的聯(lián)系。

術前FNAB和BRAF基因突變的聯(lián)合診斷使甲狀腺結節(jié)的術前診斷率明顯提高,降低了患者精神心理負擔,有助于臨床決策,因FNAB操作便捷,已在國內(nèi)各層級醫(yī)院廣泛開展,建議有條件的醫(yī)院均聯(lián)合開展BRAF基因突變檢測。