劉安 盛偉

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見疾病之一，有文獻(xiàn)報道在65歲及以上骨折患者中占比18%[1]。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式趨向于微創(chuàng)化。近年來，有學(xué)者提出腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端骨折得到了臨床的關(guān)注與認(rèn)可[2]。一方面，部分復(fù)雜骨折常伴有腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、舟月關(guān)節(jié)及軟骨損傷等，腕關(guān)節(jié)鏡可以清晰探查并予以修復(fù)[3]，有利于骨折固定后腕關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)；另一方面，腕關(guān)節(jié)鏡是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，術(shù)中組裝使用腕關(guān)節(jié)鏡吊塔步驟煩瑣，會占用寶貴的止血帶時間，且在有限內(nèi)固定下進(jìn)行牽引存在一定的骨折移位風(fēng)險?；诖吮尘?，筆者提出了靜態(tài)牽引技術(shù)，即利用外固定支架復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，在腕關(guān)節(jié)間隙增大的狀態(tài)下，直接進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡操作。相比于各類傳統(tǒng)牽引，靜態(tài)牽引技術(shù)具有簡便、快捷、穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，且方便術(shù)中透視。本研究通過回顧性分析23例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的資料，觀察靜態(tài)牽引下綜合治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效，探究其合理性及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：X線及CT檢查提示橈骨遠(yuǎn)端骨折，屬完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即對應(yīng)AO分型中的C型骨折，且屬于新鮮、閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②術(shù)前合并有神經(jīng)、血管損傷，患肢多發(fā)性骨折；③合并有其他疾病影響腕關(guān)節(jié)功能；④未能配合完成隨訪、資料不全。

1.2 一般資料

回顧性分析2017 年9 月至2021 年1 月湖北理工學(xué)院附屬黃石愛康醫(yī)院骨科采用手術(shù)治療的23例符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料。其中，男12 例，女11 例；年齡40 ～ 69歲，平均53.83歲；受傷原因主要包括跌倒（14例）、高處墜落（3 例）及車禍傷（6 例）。按AO/ASIF 分型，C1 型9例，C2型8例，C3型6例。合并有尺骨莖突骨折14例（基底部8 例，C1、C2、C3 型各3、2、3 例；中遠(yuǎn)段6 例，C1、C2、C3 型各2、3、1 例），合并下尺橈關(guān)節(jié)半脫位5例。患者受傷至手術(shù)時間3 ～ 10 d，平均5.65 d。術(shù)前均予基本手法復(fù)位（拔伸牽引+逆損傷機(jī)制復(fù)位），均予前臂石膏托固定。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前仔細(xì)閱讀患者X線片及CT，評估關(guān)節(jié)面的損傷情況及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；檢查雙側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并進(jìn)行對比，初步確定骨折內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)方案。手術(shù)在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行，關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)采用1.9 mm 鏡頭。在麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢外展90°，常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血，充氣壓止血帶。術(shù)中先于患肢第2 掌骨兩端各置1枚直徑為3.0 mm的自攻螺紋針、前臂橈側(cè)（即骨折近端）置2 枚4.0 mm 螺紋針（北京富樂科技開發(fā)有限公司，F(xiàn)Q 型外固定系統(tǒng)）。后行手法復(fù)位，C 臂透視后予克氏針臨時固定；并在牽引狀態(tài)下連接外固定支架針桿夾及連接桿，根據(jù)C臂透視情況對外固定系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，必要時行掌側(cè)或背側(cè)小切口直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，并予以克氏針固定。透視見關(guān)節(jié)面大致平整，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、尺骨差異位置滿意后，基于外固定支架系統(tǒng)對腕關(guān)節(jié)的持續(xù)靜態(tài)牽引力量下，采用背側(cè)3-4、4-5/6R入路置入腕關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，清除血腫及滑膜碎屑，若關(guān)節(jié)面不平整可使用探勾、蚊式鉗、手外科剝離子進(jìn)一步調(diào)整關(guān)節(jié)面平整度，酌情調(diào)整克氏針，盡可能減小骨折塊間隙及關(guān)節(jié)面臺階。取腕中橈尺入路探查舟月韌帶，對損傷者進(jìn)行鏡下縫合修復(fù)；檢查TFCC，對其深層損傷者，在關(guān)節(jié)鏡下采用骨隧道技術(shù)固定TFCC 深層止點(diǎn)于尺骨小凹處，并檢查固定后的下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。確定骨折位置滿意、下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好、軟組織損傷修復(fù)完畢后，逐層縫合傷口，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素48 h 預(yù)防感染，予多模式鎮(zhèn)痛、脫水消腫、改善循環(huán)等對癥治療。術(shù)后無需額外石膏支具固定，囑患者抬高患肢，術(shù)后2 周視傷口愈合情況拆線。鼓勵早期開始指、肘、肩部主被動功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行階梯式康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)復(fù)查X 線片情況，術(shù)后4 ～ 5 周去除外固定支架；術(shù)后6周去除克氏針。

1.5 評價指標(biāo)

通過測量術(shù)后X 線片參數(shù)來判定骨折恢復(fù)情況[4]（評估橈骨掌傾角、尺偏角、尺骨差異，統(tǒng)計(jì)骨折愈合時間）。測量腕關(guān)節(jié)各向活動范圍及力量，并與健側(cè)進(jìn)行對比，采用Mayo 評分和DASH 評分來評價腕關(guān)節(jié)活動及功能恢復(fù)情況，采用VAS評分評估術(shù)前、術(shù)后疼痛情況[5]。

2 結(jié)果

納入研究的23 例患者術(shù)后隨訪10 ～ 25 個月，平均（13.8±5.7）個月。

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重釘?shù)啦l(fā)癥（7 例患者在帶架過程中出現(xiàn)輕微釘?shù)兰t腫，予正確釘?shù)雷o(hù)理后緩解，拆除外架后，所有患者釘?shù)谰Ｓ?；病例未出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?，均于術(shù)后6周取出）。有5例患者采用背側(cè)小切口相結(jié)合進(jìn)行輔助復(fù)位（C1 型1 例，C2 型、C3 型各2 例），無切口并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者傷口均在術(shù)后14 d拆線。

2.2 X線評價

術(shù)后2、4、6周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，骨折位置可，無患者出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失?；颊哒苾A角11° ～ 16°，平均13°；尺偏角20° ～ 25°，平均22°；尺骨差異-1.2 ～ 0.3 mm，平均-0.2 mm。所有患者術(shù)后橈骨掌傾角、尺偏角及尺骨差異均在正常范圍內(nèi)。骨折愈合時間5 ～ 6周，平均5.3周。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能評價

術(shù)后10個月時，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分85 ～ 94分，平均90.7分，優(yōu)20例，良3例；DASH評分7 ～ 13分，平均10.7 分。掌屈65° ～ 90°，平均83.0°；背伸55° ～ 70°，平均65°；橈偏15°～30°，平均20°；尺偏20° ～ 30°，平均23.0°；握力與健側(cè)對比，均未出現(xiàn)明顯減弱（10%以內(nèi)）?；顒影橛刑弁?例，為輕度疼痛（VAS評分2 ～ 3分）。

典型病例：患者，男，57歲，因“摔傷致右腕腫痛4 h”入院。診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。傷后5 d采用關(guān)節(jié)鏡下靜態(tài)牽引技術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A. 患者術(shù)前X線資料，提示C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折；B. 術(shù)中操作示意圖，利用外固定支架復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，在腕關(guān)節(jié)間隙增大的狀態(tài)下，直接進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡操作，不必使用懸吊牽引系統(tǒng)；C. 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查TFCC損傷情況，予以針對性修復(fù)；D. 術(shù)后復(fù)查X線情況；E. 術(shù)后10個月隨訪腕關(guān)節(jié)功能情況

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折之一，高能量損傷及骨質(zhì)疏松均是導(dǎo)致骨折的重要原因[6]。上述因素在導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨結(jié)構(gòu)損傷的同時，可進(jìn)一步損傷尺骨莖突、三角纖維軟骨復(fù)合體、腕骨間韌帶等結(jié)構(gòu)，從而對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、靈活性產(chǎn)生影響。在生物力學(xué)上，月狀窩和半月切跡承擔(dān)約40%的縱向負(fù)荷，由于月骨的撞擊，?？僧a(chǎn)生掌背側(cè)的剪切骨折，造成關(guān)節(jié)面游離骨塊的形成，復(fù)位困難，對腕關(guān)節(jié)的正?；顒釉斐捎绊?。因此，影響橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)的因素，不僅包括關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度，還應(yīng)重視遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)一系列軟組織損傷的修復(fù)情況[7-8]。

對于簡單骨折，非手術(shù)治療成功率高。既往已有研究顯示，對于涉及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，及時手術(shù)復(fù)位固定相較于石膏外制動具有更好的預(yù)后及功能。目前常見的手術(shù)方式包括掌側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)、外固定支架、克氏針內(nèi)固定等[9-10]。LCP鋼板支持術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉是目前最常用的手術(shù)方式之一[11-12]。外固定支架具有微創(chuàng)的特性，手術(shù)創(chuàng)傷更小，可以很好對抗骨折端軸向應(yīng)力以維持橈骨長度，但無法完全糾正成角畸形，尤其在治療涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折時，單獨(dú)使用具有一定的局限性，且感染風(fēng)險相較于內(nèi)固定更高[13]?？耸厢樛ǔ＝?jīng)皮固定，具有便捷和微創(chuàng)的特點(diǎn)，但其承受的應(yīng)力有限，一般作為輔助固定方式[14]。

隨著人們對骨折恢復(fù)期望的提升及ERAS理念的推廣，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織越來越得到臨床的重視。過去臨床過于重視對骨折本身的復(fù)位，追求對骨性結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位而忽視了TFCC、下尺橈關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶在維持腕關(guān)節(jié)正常生理功能中的作用。已有學(xué)者提出，腕關(guān)節(jié)軟組織損傷是造成骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛改善不佳的重要原因[2,15]。關(guān)節(jié)鏡已成為檢查下尺橈關(guān)節(jié)、TFCC、腕骨間結(jié)構(gòu)損傷情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究者對關(guān)節(jié)鏡在腕關(guān)節(jié)骨折中應(yīng)用的適應(yīng)證進(jìn)行了歸納，認(rèn)為當(dāng)存在“die-punch”骨塊及旋轉(zhuǎn)復(fù)位不良時，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查尤為必要[16-17]。樊健等[18]曾采用內(nèi)固定結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)的方式治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折16例，取得了良好的療效。筆者認(rèn)為，盡管在橈骨遠(yuǎn)端骨折中，是否使用關(guān)節(jié)鏡尚未達(dá)成共識，但相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下顯而易見的優(yōu)勢：①更加便捷明確骨折復(fù)位及內(nèi)固定放置情況。關(guān)節(jié)鏡可直視橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，尤其對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其直觀性遠(yuǎn)高于術(shù)中透視，對關(guān)節(jié)面的微臺階更敏感，可發(fā)現(xiàn)被影像學(xué)漏診的骨折碎片，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。②可以探查修復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織，有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。③可清除腕關(guān)節(jié)炎性組織及血腫，減少術(shù)后不良反應(yīng)，有利于骨折愈合[19]。

然而，為了獲取良好術(shù)野、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)常需使用氣壓止血帶，對操作時間具有一定的限制。腕關(guān)節(jié)鏡本身是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，且須搭建牽引塔進(jìn)行持續(xù)動態(tài)牽引以擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，傳統(tǒng)的搭建牽引吊塔的操作方法存在耗時長、可能造成骨折復(fù)位丟失等弊端。倘若能夠回避上述弊端，將顯著放大腕關(guān)節(jié)鏡在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中的優(yōu)勢。因此，在確保操作精準(zhǔn)的情況下，如何縮短手術(shù)時間、簡化操作流程，成為了關(guān)節(jié)鏡下行橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)亟需解決的問題。

以此為背景，筆者在外固定架對骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)上，借助其持續(xù)穩(wěn)定的靜態(tài)牽引力，利用固定后腕關(guān)節(jié)間隙增大的特點(diǎn)，直接置入腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行操作，即腕關(guān)節(jié)鏡的“靜態(tài)牽引技術(shù)”。腕關(guān)節(jié)鏡通常采用專用吊塔系統(tǒng)進(jìn)行牽引，雖然具有可調(diào)牽引重量的特性，但行骨折手術(shù)常需要術(shù)中透視，反復(fù)調(diào)整體位、組裝吊塔操作煩瑣，會占用寶貴的止血帶時間，也增加了感染的風(fēng)險。靜態(tài)牽引簡化了腕關(guān)節(jié)鏡的操作流程，骨折復(fù)位固定后即可置入關(guān)節(jié)鏡，在有限的止血帶時間下，靜態(tài)牽引相比于傳統(tǒng)吊塔牽引更具有優(yōu)勢；外固定架連接后，骨折相對穩(wěn)定，患肢在體位擺放上有更大的選擇空間，操作更靈活，有利于術(shù)中透視。本研究中，筆者納入了23例接受靜態(tài)牽引技術(shù)治療的患者，所有患者的骨折愈合時間均在5 ～ 6 周，表明了外固定支架結(jié)合克氏針固定對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的可靠性；其中伴有TFCC等相關(guān)軟組織損傷的患者7例，關(guān)節(jié)鏡探查存在舟月韌帶損傷的患者1 例，其疼痛VAS 評分雖較無TFCC 及舟月韌帶損傷的患者高，在術(shù)后10 個月隨訪時，所有患者在術(shù)后疼痛不適明顯改善。超過半數(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折常合并尺骨莖突骨折[20]，對于是否需要處理尺骨莖突骨折，目前尚存爭議[21]。但有學(xué)者通過基于尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突基底部的骨折會顯著影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[22]。筆者認(rèn)為，尺骨莖突基底部有TFCC深層止點(diǎn)的附著，該處骨折通過改變TFCC的正常結(jié)構(gòu)來影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而加速腕關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程[23-24]，也解釋了部分合并尺骨莖突骨折的患者在對橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位固定后疼痛和腕關(guān)節(jié)功能改善欠佳的現(xiàn)象。

外固定架常見的并發(fā)癥之一是釘?shù)栏腥綶25]?，F(xiàn)階段尚缺少大宗文獻(xiàn)證實(shí)不同手術(shù)方式的感染率具有差異性[26-27]。筆者認(rèn)為，釘?shù)栏腥景l(fā)生的因素多樣，包括固定材料、局部壓迫、護(hù)理方法、螺紋是否外露等[28-29]。本研究納入的23例病例中，未出現(xiàn)固定失效、嚴(yán)重釘?shù)栏腥镜那闆r，說明了關(guān)節(jié)鏡輔助下靜態(tài)牽引綜合治療的可靠性。

在本研究中，也納入了少量中青年病例，但并非是擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。因靜態(tài)牽引相對于內(nèi)固定對圍術(shù)期軟組織情況要求更低，對于一些高度腫脹、存在張力性水皰的患者能做到盡早手術(shù)，減少軟組織的激惹，符合快速康復(fù)的理念。外固定支架屬于跨關(guān)節(jié)固定，盡管無法像內(nèi)固定一樣早期開始功能鍛煉，但從長遠(yuǎn)來看，依然可以獲得良好的預(yù)后。

此外，該方法也存在一些難點(diǎn)。首先，在進(jìn)行外架固定前，需充分牽引，最好能達(dá)到輕微過度牽引，才會利于關(guān)節(jié)鏡操作，對于腫脹嚴(yán)重病例操作具有一定的困難；其次，外固定支架只能達(dá)到整體穩(wěn)定，需要在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用克氏針對關(guān)節(jié)面進(jìn)行精細(xì)固定，需要一定的關(guān)節(jié)鏡操作技巧，需要術(shù)者與助手的緊密配合。是否對TFCC 等損傷進(jìn)行一期修復(fù)，需要結(jié)合癥狀、損傷情況、手術(shù)時間等因素綜合決定，若在骨折固定后，存在明顯遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)盡早探查修復(fù)以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。橈尺韌帶及TFCC 對于遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義，尤其是合并尺骨莖突基底部骨折的病例應(yīng)仔細(xì)探查，降低橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率。

當(dāng)然，本研究不是隨機(jī)對照研究，具有一定的偏倚風(fēng)險，且樣本量相對少，隨訪時間有限，造成了本研究的局限性。未來筆者也將繼續(xù)跟蹤隨訪，不斷充實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)，深入進(jìn)行生物力學(xué)研究，提升研究的可信度。總之，對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要“筋骨并重”，強(qiáng)調(diào)綜合治療，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的同時，尤其要注意對TFCC 等軟組織的修復(fù)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，減少術(shù)后不適癥狀，允許患者早期、充分進(jìn)行功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。