劉麗萍,翁秋燕,常 榮,謝淑慧,梁美艷

卵圓孔屬于胎兒妊娠階段心血管系統(tǒng)發(fā)育期間的重要通道,往往在出生后會逐步閉合,若3歲之后卵圓孔仍未達到解剖閉合則稱之為卵圓孔未閉(PFO)[1]。相關研究報道顯示,PFO的發(fā)生和不明原因腦卒中密切相關[2]。腦卒中是臨床常見腦血管疾病之一,其主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損,可分為缺血性腦卒中以及出血性腦卒中,具有發(fā)病率高、致殘率高以及死亡率高的特點,嚴重威脅人類生命健康安全[3]。由此可見,早期診斷以及治療PFO顯得尤為重要。經(jīng)胸右心聲學造影(c-TTE)[4]、經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)[5]以及經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實驗(c-TCD)[6]是目前臨床上廣泛用于診斷PFO的手段,其中c-TTE以及c-TCD具有操作簡單、準確度較高、病人容易接受、可重復性較強等優(yōu)勢。而TEE診斷卵圓孔未閉雖然具有較高的準確度,但存在操作時間較長以及具有侵入性等缺陷,從而在一定程度上限制了其臨床應用[7]。本研究通過分析c-TTE及TEE聯(lián)合c-TCD對PFO的診斷價值,以期為臨床PFO的診斷提供一種科學方案,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年10月—2021年10月因偏頭痛或不明原因腦卒中于我院神經(jīng)內(nèi)科就診并可疑為PFO的38例病人的病歷資料。其中,男13例,女25例;年齡16～62(39.23±10.22)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～32(22.67±1.69)kg/m2;合并基礎疾病:高血壓10例,糖尿病3例,高膽固醇7例;不良生活方式:吸煙13例,飲酒7例。納入標準:①因偏頭痛或不明原因腦卒中入院;②可順利完成Valsalva動作。排除標準:①肝、肺等臟器功能嚴重障礙者;②意識障礙或伴有精神疾病者;③因故無法完成相關檢查/研究者;④妊娠期或哺乳期女性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 ①TEE檢查:檢查儀器為Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,選用X7-2t探頭,頻率2～7 MHz。檢查前采用達克羅寧膠囊含服的方式對所有受檢者進行局部麻醉,受試者取左側(cè)臥位,取探頭放入食管中下段,取雙心房水平切面,觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的縫隙情況。陽性判定標準:彩色多普勒成像發(fā)現(xiàn)經(jīng)過上述縫隙的左向右分流(LRS)或右向左分流(RLS)。②c-TTE:檢查儀器為Philips EPIQ 7C,選用S5-1探頭,頻率2～5 MHz。受檢者均取左側(cè)臥位。首先完成對心臟形態(tài)、各房、室腔大小與心內(nèi)結(jié)構(gòu)等情況,觀察房、室間分流狀況,明確卵圓孔瓣和繼發(fā)隔間是否存在縫隙。于二維聲像基礎之上以彩色多普勒血流成像明確是否存在心房水平穿隔分流束。之后通過左上肢肘正中靜脈注射生理鹽水,囑其Valsalva動作及咳嗽等,明確右心充分顯影后的3個心動周期分流情況。陽性標準:左心房內(nèi)微泡數(shù)量≥3個。③c-TCD檢查:檢查儀器為Doppler Box經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德國DWL公司),探頭頻率2 MHz。受試者均取仰臥位,建立任意一側(cè)肘靜脈通路,完成三通管的連接,一端連接注射器,內(nèi)盛生理鹽水10 mL。隨后完善栓子檢測設備的安裝,以單通道雙深度,完成大腦中動脈的監(jiān)測,檢測深度以50～60 mm為宜。于靜息狀態(tài)之下,經(jīng)肘靜脈迅速注射激活生理鹽水,監(jiān)測10 s內(nèi)的微氣泡信號。參照1999年威尼斯會議推薦標準[8]按照微栓子信號數(shù)據(jù)實施分級,將≥Ⅱ級作為陽性標準。

1.3 評價指標 對比TEE聯(lián)合c-TCD以及c-TTE聯(lián)合c-TCD診斷靜息狀態(tài)、Valsalva動作下的PFO檢出率。比較兩種檢測方式的PFO-RLS半定量分級。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PFO檢出率比較 TEE聯(lián)合c-TCD對靜息狀態(tài)、Valsalva動作PFO的檢出率分別為52.63%、63.16%,均高于c-TTE聯(lián)合c-TCD的28.95%、39.47%,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1、圖1～圖3。

圖1 TEE顯示卵圓孔處存在細小分流束

圖2 經(jīng)c-TTE檢查顯示左房、左室內(nèi)存在微氣泡回聲

圖3 c-TCD 10 s內(nèi)出現(xiàn)雨簾狀微氣泡栓子

表1 兩組PFO檢出率比較 單位:例(%)

2.2 兩種檢查方式PFO-RLS半定量分級比較 TEE聯(lián)合c-TCD檢出PFO-RLS半定量等級劃分顯示總體等級高于c-TTE聯(lián)合c-TCD(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩種檢查方式PFO-RLS半定量分級比較 單位:例(%)

2.3 PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑、隧道長度的關系 PFO-RLS分流程度中量分流及大量分流病人PFO內(nèi)徑分別為(2.07±0.39)mm、(2.74±0.43)mm,均高于少量分流的(1.02±0.32)mm,且大量分流病人的PFO內(nèi)徑高于中量分流病人(P<0.05)。詳見表3。相關性分析可得:PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑呈正相關(r=0.561,P=0.001)。

表3 PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑、隧道長度的關系(±s) 單位:mm

3 討 論

相關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,成人PFO的發(fā)病率在25%左右,病人主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、體力勞動以及Valsalva動作時右心回流血液增多,右心房壓力明顯增加,從而導致卵圓孔瓣的開放,繼而導致不明原因的缺血性腦卒中、偏頭痛以及短暫性腦缺血發(fā)作等疾病[9-11]。其中主要原因可能與以下幾點有關:①PFO內(nèi)或周圍形成血栓后可伴隨血液循環(huán)經(jīng)由未閉合卵圓孔抵達顱內(nèi),進一步對顱內(nèi)血管造成堵塞,最終導致一系列缺血癥狀的發(fā)生;②PFO引起的右心壓力增高引起卵圓孔瓣的開放,可促使靜脈系統(tǒng)栓子繞過肺循環(huán)直達顱內(nèi),從而導致神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生[12-14]。由此可見,在臨床實際工作中,如何有效提高PFO的檢出率具有極其重要的意義,亦是目前臨床廣大醫(yī)務工作者關注的熱點。

本研究結(jié)果顯示,TEE聯(lián)合c-TCD對靜息狀態(tài)、Valsalva動作PFO的檢出率均高于c-TTE聯(lián)合c-TCD,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示TEE聯(lián)合c-TCD對PFO的診斷價值較高?？紤]原因可能為c-TTE操作簡便,可重復性較強,但其對二維圖像的要求較高,在Valsalva動作時,因胸壁運動幅度較大,從而可能對圖像采集造成影響,繼而導致結(jié)果判斷的偏頗[15-16]。TEE是診斷PFO的金標準,在造影劑的配合之下可顯著提高PFO的診斷價值,但其屬于有創(chuàng)檢查,部分病人可能不耐受,繼而限制了其臨床應用。而c-TCD則不受Valsalva動作的影響,因此可對心動周期進行準確判斷,同時可按照大腦中動脈流速的降低實現(xiàn)對Valsalva動作的充分性[15-16]。有學者認為c-TCD有望成為診斷PFO的金標準,但其對顳窗具有較高的要求,難以自解剖角度上實現(xiàn)對到達顱內(nèi)微栓子(MES)來源的判斷,繼而導致其特異性降低[17]。而TEE聯(lián)合c-TCD可實現(xiàn)優(yōu)勢互補,繼而為PFO的診斷提供更為可靠、全面的數(shù)據(jù),達到提高臨床診斷價值的目的。此外,TEE聯(lián)合c-TCD檢出PFO-RLS半定量等級劃分顯示總體等級高于c-TTE聯(lián)合c-TCD。究其原因,c-TTE主要依賴對微泡的可視化,注射造影劑之后觀察的時間相對較短,難以檢測晚期氣泡。而c-TCD可對氣泡實施較高靈敏度的聲學檢測,可記錄多次注射造影劑后持續(xù)不間斷的氣泡,從而導致其對PFO的分流等級判斷更具優(yōu)越性。然而,趙秋霞等[18]的研究顯示,雖然c-TCD對PFO分流分級高于c-TTE,但差異無統(tǒng)計學意義。這與本研究結(jié)果不同,導致上述結(jié)果的原因可能和研究樣本量不同以及操作者專業(yè)水平差異有關,值得臨床重點關注。另外,PFO-RLS分流程度中量分流及大量分流病人的PFO內(nèi)徑均高于少量分流病人,且大量分流病人的PFO內(nèi)徑高于中量分流病人;且經(jīng)相關性分析可得:PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑呈正相關。這在任群等[19]的研究中得以佐證,分析原因可能和PFO引起的血流動力學異常改變有關,分流量的大小僅和分流口內(nèi)徑密切相關。然而,Vitarelli等[20]的一項研究發(fā)現(xiàn),隧道長度在預測經(jīng)皮PFO封堵術后24個月是否存在參與房間隔分流中具有一定的價值。因此,對PFO病人實施經(jīng)皮封堵術并于術前評估PFO的形態(tài)可能具有重要的臨床意義。

綜上所述,TEE聯(lián)合c-TCD對PFO的診斷價值較高,其中c-TCD的高檢出率以及無創(chuàng)性可用于初步篩查PFO-RLS,從而對預備進一步開展PFO封堵的病人實施PFO解剖形態(tài)的觀察。

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