羅曦,唐姍姍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610041)

肺部感染頻發(fā)于腦卒中患者群體中,是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其中高齡患者因自身免疫力低下、機(jī)體各方面基礎(chǔ)功能降低、伴隨糖尿病等基礎(chǔ)疾病和吸煙等不良生活習(xí)慣的影響,更易并發(fā)肺部感染,嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)病情急劇惡化,是造成腦卒中患者死亡的主要原因之一[1-3]。相關(guān)報(bào)道[4]發(fā)現(xiàn),年齡、高血壓史、糖尿病史、卒中史及不同慢性疾病史(高血壓、糖尿病、心臟病)疾病史等因素均對(duì)腦卒中并發(fā)肺部感染影響較顯著,還存在多因素共同作用的情況,并表示預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效控制感染。集束化護(hù)理是以客觀事實(shí)作依證為核心,將一系列具有邏輯關(guān)聯(lián)的護(hù)理措施集合為一體的護(hù)理模式,目前集束化護(hù)理廣泛應(yīng)用于多類(lèi)疾病[5],而循證護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)科研證據(jù)的客觀事實(shí),措施步驟均有據(jù)可依,以客觀角度優(yōu)化護(hù)理措施。本研究將循證結(jié)合集束化護(hù)理模式應(yīng)用于預(yù)防腦卒中患者肺部感染中,探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的112例腦卒中患者為研究對(duì)象,按照干預(yù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組,每組各56例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并確診為腦卒中患者;(2)年齡≤80歲,意識(shí)清醒,具備與醫(yī)護(hù)溝通的基本能力;(3)家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神疾患或認(rèn)知功能障礙、視聽(tīng)障礙者;(2)病情危重,存在器官衰竭、惡性腫瘤者;(3)合并嚴(yán)重其他顱腦疾病、并發(fā)癥、心肺功能不全者。針對(duì)本研究?jī)?nèi)容本院所設(shè)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)部門(mén)已予以批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理干預(yù),向患者及家屬講解腦卒中相關(guān)事項(xiàng),定期對(duì)患者進(jìn)行用藥護(hù)理同時(shí)嚴(yán)密觀察患者體征是否出現(xiàn)異常情況并及時(shí)反饋給醫(yī)師,教導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣,進(jìn)行適量體育運(yùn)動(dòng)。觀察組采用循證的集束化護(hù)理,具體措施如下,(1)組建基于循證的集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)。通過(guò)對(duì)本科護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)取考核成績(jī)靠前的5名為組員,由1名充分掌握基于循證的集束化護(hù)理模式的護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)。(2)循證統(tǒng)計(jì)并分析腦卒中患者肺部感染的原因。通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方科技、PubMed等平臺(tái)以腦卒中、肺部感染等為關(guān)鍵詞搜索得到:①腦部損傷引發(fā)免疫功能下降、重癥患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致身體機(jī)能反應(yīng)遲鈍,進(jìn)而引發(fā)呼吸道肌力降低、咳嗽反應(yīng)遲鈍、呼吸困難、吞咽功能障礙等,呼吸道分泌物堆積引發(fā)肺部感染;②需氣管插管患者呼吸道損傷,呼吸道防御能力下降導(dǎo)致肺部感染;③昏迷患者無(wú)法自主咳出呼吸道分泌物引發(fā)肺部感染;④醫(yī)院環(huán)境、護(hù)理人員或患者及家屬個(gè)人衛(wèi)生不良導(dǎo)致患者肺部感染;⑤頻繁吸痰和霧化吸入引發(fā)肺部感染。(3)循證護(hù)理方案制定。①清醒患者盡可能取床頭抬高15～30 °半臥位,定時(shí)翻身,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,前期每天定時(shí)輔助患者翻身運(yùn)動(dòng),同時(shí)對(duì)壓迫部位進(jìn)行按摩放松改善運(yùn)動(dòng)機(jī)能,后期鼓勵(lì)患者自行運(yùn)動(dòng)如拉伸手臂腿部、環(huán)動(dòng)腳踝,為盡早下床活動(dòng)做準(zhǔn)備,及時(shí)清理呼吸道分泌物,維持呼吸道清潔、順暢;②氣管插管或呼吸機(jī)等患者每天更換創(chuàng)口敷料,保持其干燥、清潔,用生理鹽水棉簽擦拭鼻腔,保持口腔清潔,及時(shí)清理痰液,定期檢查機(jī)械通氣氣管和胃管鼻飼導(dǎo)管,鼻飼前及鼻飼中途不吸痰,避免交叉感染;③昏迷患者保持平躺,將頭部偏向一側(cè),及時(shí)清理呼吸道、鼻腔分泌物,盡量縮短吸痰時(shí)間;④醫(yī)護(hù)人員做好手部衛(wèi)生,控制親屬陪護(hù)時(shí)間,患者注意口腔衛(wèi)生。(4)加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)家屬的疾病健康教育。入院時(shí)耐心為患者進(jìn)行周全且簡(jiǎn)單易理解的健康和疾病知識(shí)教育和講解,教導(dǎo)患者時(shí)刻保持口腔潔凈并鼓勵(lì)其自主咳痰。提前使患者及家屬明確肺部感染等并發(fā)癥的危害,重視并積極配合醫(yī)護(hù)對(duì)肺部感染的防控。再輔助人性化的心理干預(yù),鼓勵(lì)陪伴患者適應(yīng)住院生活樂(lè)觀面對(duì)疾病,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者不良心理。(5)策略實(shí)施督查:團(tuán)隊(duì)成員輪流監(jiān)督巡視做好風(fēng)險(xiǎn)控制,其中領(lǐng)導(dǎo)者護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)督查并加強(qiáng)工作指導(dǎo),嚴(yán)謹(jǐn)巡查各項(xiàng)管理措施做好風(fēng)控管理,巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)循證分析解決,每周一的上午對(duì)上周遇到的問(wèn)題進(jìn)行集體討論并循證分析,最大程度確保集束化護(hù)理措施的落實(shí)到位保障患者利益。兩組均干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 恢復(fù)情況 采用功能獨(dú)立性量表(FIM)[7]評(píng)估恢復(fù)情況。共16個(gè)項(xiàng)目,總分126分,評(píng)分越高說(shuō)明患者獨(dú)立自我保健能力越強(qiáng);采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8],共11個(gè)項(xiàng)目,總分42分,分值越高神經(jīng)功能缺損程度越高。

1.3.2 肺部感染情況 觀察記錄患者住院期間肺部感染發(fā)生率;采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[9]量表評(píng)估感染情況,6個(gè)因子,總分12分,分?jǐn)?shù)越高感染越嚴(yán)重;使用肺炎CURB-65量表[10]評(píng)估病情,5個(gè)因子,總分為5分,分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重,≥3分為重癥肺炎。

1.3.3 呼吸道痰液情況 觀察記錄干預(yù)前后痰液黏稠度、吸痰操作時(shí)間和痰液量,根據(jù)痰液性狀及外觀評(píng)價(jià)黏稠度,分為3度(透明無(wú)膿痰、半透明少量膿痰、不透明膿痰),度數(shù)越高黏稠度越高。

1.3.4 高危因素發(fā)生情況 觀察記錄患者住院期間機(jī)械通氣率、呼吸機(jī)漏氣發(fā)生率、吞咽困難發(fā)生率、誤吸發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸道痰液情況比較

干預(yù)后,兩組患者呼吸道痰液黏稠度Ⅲ度率、吸痰操作時(shí)間及痰液量均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者呼吸道痰液情況比較

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較

干預(yù)后,兩組患者FIM評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者FIM、NIHSS比較分)

2.3 兩組患者高危因素情況比較

住院期間,觀察組患者機(jī)械通氣率、呼吸機(jī)不良事件發(fā)生率、吞咽困難發(fā)生率略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組高危因素情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者肺部感染情況比較

住院期間,觀察組患者肺部感染發(fā)生率為7.14%,低于對(duì)照組的21.43%(χ2=4.667,P=0.031)。觀察組患者肺部感染后CPIS及CURB-65評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者感染后CPIS及CURB-65評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一,好發(fā)于老年群體。由于老年患者機(jī)體正常功能下降、免疫力降低、吞咽障礙等,極易引發(fā)肺部感染。臨床抗感染技術(shù)雖發(fā)展較好,腦卒中患者因肺部感染致死的情況仍常有發(fā)生[11]。宋明等[12]研究表示胃管鼻飼是腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)下針對(duì)腦卒中患者肺部感染的藥物尚未通過(guò)研發(fā)面市,但以優(yōu)質(zhì)的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可在一定程度上減免感染情況的發(fā)生。

腦卒中患者因多原因易發(fā)生肺部感染,并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致患者備加折磨。而保證腦卒中患者呼吸道的順暢,有效預(yù)防呼吸道感染是控制肺部感染的重要一環(huán)。本研究結(jié)果表示循證的集束化護(hù)理模式干預(yù)后,觀察組痰液黏稠度、吸痰操作時(shí)間和痰液量均低于于對(duì)照組,提示此護(hù)理模式可有效改善腦卒中患者呼吸道痰液情況。分析原因在于以循證依據(jù)分析原因并針對(duì)性的開(kāi)展措施,如教導(dǎo)患者時(shí)刻保持口腔潔凈并鼓勵(lì)其自主咳痰減少吸痰操作,且在護(hù)理時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌化流程操作減少操作時(shí)醫(yī)源感染;同時(shí)叮囑患者戒煙避免飲食刺激性食物刺激咽喉呼吸道產(chǎn)生痰液;適量增加飲水量加上霧化用藥解痰,共同作用下優(yōu)化呼吸道痰液情況。相關(guān)研究表示非人工氣道濕化有助于預(yù)防腦卒中患者呼吸道感染,使住院及吸痰操作時(shí)間縮短、痰液減少且黏稠度低易于排出[13]。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是根據(jù)病情發(fā)展規(guī)律和多年臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù),推測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn),制定相應(yīng)的護(hù)理方案來(lái)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組FIM評(píng)分高于對(duì)照組,而NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,提示循證的集束化護(hù)理模式可優(yōu)化患者的自理能力并可減輕神經(jīng)功能缺損程度。推測(cè)是因?yàn)樵撟o(hù)理模式更能從源頭也就是患者本身激發(fā)其對(duì)康復(fù)的主動(dòng)力和積極性,如入院時(shí)耐心為患者進(jìn)行周全且簡(jiǎn)單易理解的健康和疾病知識(shí)教育和講解,提前使患者及家屬明確肺部感染等并發(fā)癥的危害,重視并積極配合醫(yī)護(hù)對(duì)肺部感染的防控。再輔助人性化的心理干預(yù)、健康飲食及鍛煉身體的指導(dǎo),鼓勵(lì)陪伴患者適應(yīng)住院生活樂(lè)觀面對(duì)疾病。陳少娟等[15]研究說(shuō)明集束化護(hù)理通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及功能鍛煉,有助于患者調(diào)整應(yīng)對(duì)疾病的方式,進(jìn)而減少對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷同時(shí)改善患者生活質(zhì)量。

腦卒中患者常伴有吞咽障礙而其引起的誤吸、胃食管反流等可以導(dǎo)致吸入性肺炎,誘發(fā)肺部感染[16]。腦卒中患者常需機(jī)械通氣故常伴隨呼吸機(jī)不良事件和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎誘發(fā)肺部感染[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組機(jī)械通氣率、呼吸機(jī)不良事件發(fā)生率、吞咽困難發(fā)生率雖較低于對(duì)照組但差異不顯著,而觀察組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組。觀察組住院期間肺部感染發(fā)生率為7.14%,低于對(duì)照組的21.43%,且觀察組患者肺部感染后的CPIS及CURB-65評(píng)分均低于對(duì)照組。這提示循證的集束化護(hù)理模式可有效預(yù)防控制腦卒中患者肺炎感染高危因素和發(fā)生率,且感染后病情較輕。究其原因,可能是該護(hù)理模式以可循證的依據(jù)針對(duì)性的制定策略和措施,如定期檢查機(jī)械通氣氣管和胃管鼻飼導(dǎo)管,使患者保持適當(dāng)?shù)捏w位并確保管道平穩(wěn)固定保障其暢通,減少呼吸機(jī)漏氣、胃內(nèi)容物倒流和誤吸等不良事件發(fā)生率,鼻飼前及鼻飼中途不吸痰,避免交叉感染,有效的防控減少了高危因素發(fā)生的情況。集束化管理加強(qiáng)了對(duì)措施的督查和感染風(fēng)險(xiǎn)控制,最大程度確保措施落實(shí)到位,控制肺部感染的發(fā)生率。該護(hù)理模式下發(fā)生感染也能最大程度弱化危害,降低肺部感染的嚴(yán)重程度,使感染后的病情可有效把控不會(huì)進(jìn)一步惡化。

綜上,循證的集束化護(hù)理可有效改善呼吸道痰液情況,預(yù)防腦卒中患者肺部感染情況,最大程度弱化危害保障患者的利益,有助于患者恢復(fù)和預(yù)后,應(yīng)用效果較好。