周燕,李玉梅,申萍,譚曉媛

(桂林市人民醫(yī)院護理部,廣西 桂林 541002)

惡性血液疾病患者常見治療策略為化療,但由于藥物毒性大,傳統(tǒng)反復淺靜脈穿刺給藥途徑對血管產(chǎn)生的刺激性較強,藥物外滲還可能會導致血管及周圍組織壞死[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)利用導管進行手臂靜脈穿刺,在一定程度上有效避免了手臂靜脈與化療藥物的直接接觸,且因上腔靜脈血流速度和藥物稀釋速度均較快,繼而降低滲透壓,減輕外周血管刺激,對上肢靜脈形成保護作用,避免化療藥物外滲導致的局部組織壞死[2]。PICC導管維護為臨床護理重點工作之一,化療間歇期帶管出院期間若護理不當,并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。Orem理論[4]指出,個體為保持自身健康狀態(tài),可充分對內(nèi)外部資源進行整合,有效提升自我護理水平,進而采取一系列有意識自我照顧行為,滿足健康需求。Orem理論指導下的分級延伸護理干預對患者自我護理存在的缺陷進行評估分型,具有較強的針對性,可從多方面優(yōu)化患者自護能力。本研究擬將Orem理論指導下分級延伸護理干預應用于惡性血液疾病行PICC置管患者間歇期維護中,并與常規(guī)護理干預模式比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年4月桂林市人民醫(yī)院收治的172例惡性血液疾病行PICC的患者作為研究對象,根據(jù)干預方式不同分為觀察組與對照組,每組各86例。納入標準:(1)于桂林市人民醫(yī)院確診為惡性血液疾病,接受PICC置管化療,出院時帶有PICC;(2)年齡≥18歲;(3)文化程度不低于小學,能正常閱讀和理解;(4)病情較穩(wěn)定,且生存時間≥3個月;(5)Karnofsky評分≥60分;(6)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬同意。排除標準:(1)住院期間PICC置管,但出院時進行拔管;(2)非初次置管者;(3)合并精神疾病史;(4)近期應用抗抑郁類藥物;(5)存在意識障礙、視聽障礙;(6)合并其他惡性腫瘤;(7)臨床資料不全者。觀察組中,男性45例,女性41例;年齡(45.48±10.20)歲;疾病類型:急性非淋巴細胞白血病30例,急性淋巴細胞白血病23例,惡性淋巴瘤22例,多發(fā)性骨髓瘤11例;穿刺部位:54例右貴要靜脈,27例左貴要靜脈,5例右肱靜脈。對照組中,男性47例,女性39例;年齡(44.92±11.15)歲;疾病類型:急性非淋巴細胞白血病32例,急性淋巴細胞白血病21例,惡性淋巴瘤23例,多發(fā)性骨髓瘤10例;穿刺部位:52例右貴要靜脈,28例左貴要靜脈,6例右肱靜脈。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預措施,開展常規(guī)健康教育,向患者發(fā)放健康教育手冊,告知其PICC相關知識、導管維護方法、預防并發(fā)癥、如何處理突發(fā)事件等,叮囑患者多注意休息,督促患者按時來門診進行PICC置管維護,持續(xù)干預3個月。

1.2.2 觀察組 選擇PICC護理人員5名成立安全指導小組,小組成員均具有護師及以上職稱,并在臨床一線工作,PICC操作經(jīng)驗>兩年,PICC穿刺技術與知識熟練。PICC護理指導小組成員依照患者不同階段需求及自理能力,制訂相應的護理干預計劃,包括輔助教育、部分補償及完全補償護理。(1)完全補償護理:由責任護士對患者及其家屬開展PICC置管知識的詳細講解,包括置管方式、目的、優(yōu)勢及注意事項等,提升患者和家屬PICC置管認知水平,幫助患者及家屬了解PICC并發(fā)癥表現(xiàn),并根據(jù)并發(fā)癥風險進行分級管理,針對性予以預防干預。開展PICC帶管課堂宣教,錄制成視頻于病房播放,內(nèi)容包括PICC基本知識;日常護理;飲食、運動指導;遵醫(yī)用藥;心理調(diào)試等,并由護理人員進行現(xiàn)場規(guī)范化示范,邀請患者和家屬體驗,指導其掌握家庭護理必備技能。(2)部分補償護理:鼓勵患者治療間歇期,基于自身興趣,參加些力所能及的體育鍛煉;指導患者每日記錄情緒變化;對于患者的進步及時肯定和鼓勵,提高其社會適應力;認真解答患者疑問,督促其實施自我護理行為,了解其皮膚情況、日?；顒?、導管狀態(tài)等,判斷PICC維護情況。設置短信提醒,維護時間到達前患者會收到一條短信溫馨提示以提高其導管維護依從性。開辟自我管理微信小群(≤20人),由?？谱o士1名專門負責管理,患者每日于微信群中發(fā)布PICC留置狀態(tài),拍照上傳,若未按時提交,則由護理人員及時提醒,對患者出現(xiàn)的問題及時進行通知,并予以指導處理,并將不良案例發(fā)布至群中,與患者共同分析和探討。(3)輔助教育護理:認真解答患者困惑,了解患者對疾病的認知情況,在不同治療階段,為患者提供情感信息支持,爭取到患者和家屬對于護理計劃的認可;指導家屬對患者多予以支持關系,鼓勵患者勇于傾訴內(nèi)心不滿,協(xié)助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心;建立良好的社會支持系統(tǒng),讓患者對自身健康予以關注,并主動采取有益于健康的行為。建立PICC置管延伸護理微信公眾號,借助公眾號每日以圖文、視頻形式,推送宣教內(nèi)容、攜管期間注意事項等。患者居家?guī)Ч芷陂g,遇上的任何問題均可以在微信公眾號上進行留言,必要情況下可以發(fā)送圖片和視頻描述問題,會有PICC?？谱o士及時解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 知信行水平 分別于干預前后進行評估,采用問卷調(diào)查法,依照PICC導管維護資料自行設計調(diào)查問卷,問卷共50個題目,題型包括判斷題、單選題,其中知識22題、信念10題、行為18題,回答正確得1分,錯誤或未回答得0分,將所得分數(shù)×2轉(zhuǎn)換成百分制。預調(diào)查20名患者,Cronbach’s α系數(shù)0.790,內(nèi)容效度指數(shù)0.890。

1.3.2 自我管理能力 分別于干預前后,評估患者自我管理能力,通過院內(nèi)自擬調(diào)查問卷,量表包括7個維度,共35個條目,每個條目分為“完全不能做到、偶爾可達到、少數(shù)情況下可達到、較多情況下可達到、完全可達到”,分數(shù)范圍1～5分,得分與自我管理能力呈正比,Cronbach’s α系數(shù)0.904,內(nèi)容效度指數(shù)0.922。

1.3.3 自我護理能力 分別于干預前后,采用自我護理能力量表[5]評估,包括4個維度,共43個條目,每個條目分為“非常不像我、有一些不像我、沒有意見、有一些像我、非常像我”,分數(shù)范圍0～4分,得分與自我護理能力呈正比。

1.3.4 心理困擾 分別于干預前后,通過心理困擾管理量表(distress management,DM)[6]評估,研究指標為心理困擾溫度計,采用0～10級評分法,≥4分表明存在心理困擾,需予以干預。負性情緒:采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[7-8]評估,共20項條目,每一項計1～4分,總分=量表得分×1.25,SAS≥50分、SDS≥53分分別代表焦慮、抑郁情緒的存在,得分越高,不良心理狀態(tài)程度越嚴重。

1.3.5 并發(fā)癥 參照靜脈輸液護理(infusion nursing society,INS)實踐標準[9]PICC置管并發(fā)癥,包括:導管相關感染、堵塞、破損、脫出及靜脈炎、靜脈血栓、皮膚過敏等,比較兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.6 護理滿意度 干預后,將桂林市人民醫(yī)院自擬《滿意度調(diào)查》問卷發(fā)放于患者,問卷包括5個維度:護理安全、心理護理、健康教育、操作性護理、服務態(tài)度,從非常不滿意到非常滿意計0～4分,得分越高則患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知信行水平比較

干預前,兩組患者知信行水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組知識、信念、行為及總分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者知信行水平比較分)

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預前,兩組患者自我管理能力比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組維護依從性、異常情況處理、日常觀察、帶管運動、日?；顒幽芰?、管理信心、信息獲取評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較分)

2.3 兩組患者自我護理能力比較

干預前,兩組患者自我護理能力比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念及總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我護理能力比較分)

2.4 兩組患者心理困擾、負性情緒比較

干預前,兩組患者心理困擾、負性情緒比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,觀察組心理困擾DM量表及SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理困擾、負性情緒比較分)

2.5 兩組患者PICC并發(fā)癥情況比較

觀察組患者發(fā)生靜脈炎2例,導管堵塞2例,導管相關性感染1例,導管脫出2例,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為8.14%(7/86);對照組發(fā)生靜脈炎3例,導管堵塞6例,導管相關性感染1例,靜脈血栓1例,導管脫出5例,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%(16/86),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者護理滿意度比較

觀察組對健康教育、護理安全、操作性護理、服務態(tài)度、心理護理滿意度均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較分)

3 討論

靜脈化療為血液腫瘤治療重要方法,然而,化療藥物產(chǎn)生的血管的損傷也較為常見[10]。PICC置管可保護外周血管免受損害,既有效減輕了患者反復穿刺的痛苦,又在一定程度上降低了靜脈炎、靜脈硬化風險,減少周圍血管壞死。

盡管PICC有效解決了腫瘤化療患者反復穿刺的問題,然而因帶管出院患者及家屬關于導管日常維護知識較為缺乏,自我護理能力欠缺,使PICC相關并發(fā)癥風險增加[11]。延伸護理指在醫(yī)務人員的協(xié)助下,患者由急性期過渡到亞急性期,或通過一系列護理協(xié)助其由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移,通常是指由醫(yī)院到家庭的延續(xù)。Orem理論認為當患者存在自理缺陷時需護理介入,根據(jù)患者自理能力差異,給予完全補償、部分補償、支持-教育系統(tǒng)護理,患者完全不能進行自我護理時,則提供完全補償護理;患者可實現(xiàn)部分自我護理時,則提供部分補償護理;患者自護能力可滿足自身需要時,則由護理人員對其協(xié)助和教育,患者從被動接受向主動參與轉(zhuǎn)變[12]。本研究將Orem理論指導下的分級延伸護理干預對血液疾病患者PICC置管間歇期維護中,取得了良好效果。健康行為知信行理論認為,患者行為改變是一個連續(xù)化過程,可分為知識獲取、信念形成、行為產(chǎn)生,形成信念與行為的基礎為知識,行為改變的動力為積極信念,只有建立積極信念,才能形成有益于健康的行為。因此,提升PICC帶管出院患者知信行水平,是加強其導管維護能力的關鍵所在。本研究中,干預后觀察組知信行水平高于對照組,Orem理論指導下的分級延伸護理干預通過多樣化宣傳資料及個性化、集體授課結(jié)合方式,對患者及其家屬開展合理、規(guī)范、準確的健康教育,綜合信息提醒、微信群、微信公眾號等,起到指導、監(jiān)督作用,提升患者相關知識和護理技能,提高知信行水平。自我管理能力指通過患者自身健康行為來保障機體健康,監(jiān)控癥狀,減小病癥對生活產(chǎn)生的不良影響。本研究中,干預后觀察組日常觀察、維護依從性、處理異常情況、帶管運動、管理信心、日常活動能力、信息獲取評分高于對照組。Orem理論指導下的分級延伸護理從根本上提升了患者對健康行為的重視水平,改變了其健康認知,發(fā)掘自身潛能,提高自我管理能力,維持健康行為[13]。本研究觀察組干預后自我護理能力較對照組高,說明Orem理論指導下的分級延伸護理有利于患者自護能力提升,Orem理論指導下的分級延伸護理為患者提供系統(tǒng)化的健康知識及相關護理技能,有效提高了其自我護理能力。Orem理論指導下的分級延伸護理以患者病情為基礎,其自我護理能力為依據(jù),幫助患者實現(xiàn)生活自理,激發(fā)其護理參與積極性,從而促使患者自我照護責任的形成,進而提升其自我護理、自我管理及知信行水平。

張碩等[14]研究顯示,Orem自護理論下的健康教育可有效緩解PICC置管患者焦慮狀態(tài),Orem自護理論與患者積極溝通,幫助患者度過不同時期出現(xiàn)的心理危機,使其配合治療。本研究中,干預后觀察組的心理狀態(tài)較對照組好,表明Orem理論指導下的分級延伸護理可有效改善血液疾病PICC間歇期維護期間不良心理狀態(tài),Orem理論指導下的分級延伸護理在強化患者疾病與護理知識,激發(fā)健康信念的同時,通過風險感知、積極信念激發(fā)患者行為改變,指導患者進行心理調(diào)整,改善不良心理狀態(tài)。盡管PICC優(yōu)點眾多,但仍存在導管阻塞、靜脈炎、導管脫出、感染等風險。相關研究[15]也顯示,高達30%的PICC帶管出院患者發(fā)生并發(fā)癥,科學合理化的護理干預可有效降低并發(fā)癥風險。本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低,Orem理論指導下分級延伸護理干預的實施降低了患者并發(fā)癥發(fā)生風險。Orem理論指導下的分級延伸護理,為患者在置管初期提供全程護理,對患者進行完全補償,通過護理行為幫助患者完成日常護理;當患者有能力滿足部分自我護理需要時,由被動接受轉(zhuǎn)為自我護理,在保障安全的前提下,護理人員提供部分補償護理;而當患者自我護理能力可滿足自身需求時,對患者進行支持教育,并配合以微信群、微信平臺監(jiān)督,為患者提供系統(tǒng)、嚴謹?shù)淖o理干預,降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本研究顯示,觀察組護理滿意度明顯較高,Orem理論指導下的分級延伸護理增強了患者自我護理能力、主動配合意識,從而有效提高了護理滿意度。

綜上,Orem理論指導下的分級延伸護理干預可有效加強惡性血液疾病行PICC置管患者間歇期維護過程中的知信行水平,提高其自我管理和自我護理能力,改善不良心理狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生風險,提高護理滿意度。