楊利娟

(阜陽市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌消化科,安徽 阜陽 236000)

肝硬化表現(xiàn)為肝纖維組織彌漫性增生,若未能及時有效治療可引發(fā)一系列并發(fā)癥,其中以門靜脈高壓最為常見,而門靜脈高壓會進(jìn)一步誘發(fā)食管-胃底靜脈曲張[1]。肝硬化患者一旦發(fā)生食管-胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric-fundus variceal bleeding,EGVB),其生命健康將受到嚴(yán)重威脅,且多數(shù)患者對癥治療后仍存在較高的再出血風(fēng)險,最終可導(dǎo)致死亡[2]。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)為治療肝硬化并發(fā)EGVB患者的重要方案,可有效控制出血,但肝硬化的不可逆性增加了再出血風(fēng)險[3]。相關(guān)研究[4]指出,為保障肝硬化并發(fā)EGVB患者的康復(fù)效果,除制定規(guī)范有效的治療方案外,還需完善其臨床護(hù)理路徑,提高患者自我管理能力。傳統(tǒng)臨床護(hù)理路徑通常以消化內(nèi)科醫(yī)師為主導(dǎo),科室護(hù)士為輔,對患者個體特點方面的考慮存在不足,因而部分患者依從性較低[5]。本研究擬綜合消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科及麻醉科等科室人員對肝硬化并發(fā)EGVB患者實時多學(xué)科合作護(hù)理,以期患者病情控制與自我管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于阜陽市第二人民醫(yī)院接受治療的110例肝硬化并發(fā)EGVB患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布的《肝硬化診治指南》[6]確診肝硬化,結(jié)合臨床體征與消化道內(nèi)鏡檢查確診EGVB;(2)年滿18周歲患者,且首次發(fā)生EGVB;(3)經(jīng)EVL成功止血;(4)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、腦、腎等其他器質(zhì)性疾病;(2)術(shù)后意識不清、無自理能力者;(3)凝血功能異常;(4)接受脾切除手術(shù)、門體分流術(shù)或內(nèi)鏡下硬化劑注射治療者;(5)合并精神疾病;(6)哺乳期或妊娠期女性;(7)出院失訪者。納入患者根據(jù)不同護(hù)理方案分為對照組和觀察組,每組各55例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受EVL治療及常規(guī)護(hù)理,觀察組增加多學(xué)科合作護(hù)理。常規(guī)護(hù)理,(1)基礎(chǔ)護(hù)理:保障患者臥床休息,監(jiān)測患者生命體征與病情變化,輔助患者完成口腔護(hù)理,指導(dǎo)并監(jiān)督患者執(zhí)行科學(xué)飲食;(2)對癥護(hù)理:觀察并記錄患者胸痛、嘔吐、惡心、咳痰等癥狀,如出現(xiàn)異常及時上報主治醫(yī)生,根據(jù)患者疼痛程度采取適宜鎮(zhèn)痛方案,預(yù)防感染,必要時對電解質(zhì)及酸解平衡紊亂者給予補(bǔ)液治療等;(3)健康教育:向患者詳細(xì)講解相關(guān)疾病知識與治療護(hù)理方案;(4)出院指導(dǎo):出院前,責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解正確的用藥方案、生活飲食建議、自我監(jiān)測方法與定期復(fù)查等內(nèi)容;隨訪護(hù)理人員于患者出院后3個月內(nèi)執(zhí)行每月1次的電話回訪。

多學(xué)科合作護(hù)理,(1)成立聯(lián)合消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科及麻醉科的多學(xué)科合作護(hù)理團(tuán)隊,團(tuán)隊成員含1名消化內(nèi)科主任醫(yī)師、1名5年以上臨床經(jīng)驗的內(nèi)鏡科醫(yī)師、1名5年以上臨床經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師、1名消化內(nèi)科護(hù)士長與若干科室護(hù)士,所有成員均進(jìn)行為期1個月的培訓(xùn)。(2)內(nèi)鏡科醫(yī)師、消化內(nèi)科護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士合作完成患者交接工作,內(nèi)鏡科醫(yī)師負(fù)責(zé)評估不同患者內(nèi)鏡術(shù)中的安全隱患風(fēng)險,并預(yù)先制定風(fēng)險管理措施,消化內(nèi)科護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)鏡科醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑執(zhí)行風(fēng)險監(jiān)測。(3)消化內(nèi)科主任醫(yī)師、護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士基于常規(guī)查房另執(zhí)行隔日大查房,查房內(nèi)容包括評估患者的身體狀況與病情恢復(fù)情況,觀察患者是否存在不適,了解患者的真實需求與意見,安撫患者的情緒,檢查護(hù)理工作落實情況,分析查房中發(fā)現(xiàn)的問題,并針對性開展例會討論,協(xié)商解決方案。(4)消化內(nèi)科主任醫(yī)師、內(nèi)鏡科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者具體病情共同制定用藥方案、鎮(zhèn)痛方案與飲食方案,麻醉科醫(yī)師在術(shù)前常規(guī)麻醉耐受性等方面的評估基礎(chǔ)上根據(jù)具體患者適宜給予超前鎮(zhèn)痛措施,術(shù)后48 h內(nèi)完成患者的疼痛隨訪評估,針對性調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,責(zé)任護(hù)士每日評估患者的靜脈無痛麻醉藥物使用情況并上報,以便適時停止鎮(zhèn)痛治療;內(nèi)鏡科醫(yī)師每周至少參與1次大查房工作,綜合評估患者癥狀改善情況與消化系統(tǒng)恢復(fù)情況;消化內(nèi)科主任醫(yī)師結(jié)合麻醉科醫(yī)師與內(nèi)鏡科醫(yī)師的隨訪結(jié)果對治療與護(hù)理方案不斷調(diào)整、優(yōu)化。(5)多學(xué)科合作的隨訪護(hù)理,建立微信群,多學(xué)科合作護(hù)理團(tuán)隊成員均為群管理成員,出院當(dāng)日將患者拉入微信群,選擇一位消科內(nèi)科護(hù)士每日在群中發(fā)送肝硬化EGVB術(shù)后康復(fù)知識及健康生活習(xí)慣相關(guān)內(nèi)容,積極回應(yīng)患者的問題并匯總,如問題在科室護(hù)士的專業(yè)范圍內(nèi),則由護(hù)士及時回答,反之則匯報至相應(yīng)科室成員進(jìn)行解答。兩組患者出院隨訪時間截至3個月后。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情控制狀況 (1)比較兩組患者護(hù)理前(入院當(dāng)日)、護(hù)理后(出院當(dāng)日)的肝功能指標(biāo),總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT);(2)比較兩組患者住院期間的出血次數(shù),包含首次出血與再出血。

1.3.2 自我管理能力 比較兩組患者護(hù)理前后的肝硬化自我管理行為量表[7]評分,該表由4個維度組成,涵蓋飲食、用藥、病情監(jiān)測及日常生活,總分24～96分,得分低表明自我管理能力低,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.80。

1.3.3 預(yù)后情況 比較兩組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(門靜脈血栓、肝性腦病、感染)發(fā)生率及出院后3個月內(nèi)的再出血率、病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情控制狀況比較

護(hù)理前,兩組患者TBIL、AST、ALT指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后,兩組患者TBIL、AST、ALT指標(biāo)降低,且觀察組TBIL、AST指標(biāo)低于對照組;觀察組出血次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 病情控制狀況兩組患者比較

2.2 兩組患者自我管理能力比較

護(hù)理前,兩組患者自我管理能力量表中用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測管理、日常生活管理評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后,兩組患者自我管理能力量表各維度評分均增加,且觀察組除飲食管理維度外,其他維度均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我管理能力比較分)

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組住院時間、并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)后3個月再出血率、病死率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

肝硬化患者的常見并發(fā)癥EGVB具有起病急且進(jìn)展快的特點,及時實施EVL控制出血并給予抗休克治療有助于保護(hù)患者的生命安全,但由于肝硬化無法逆轉(zhuǎn)、無法治愈,EGVB再發(fā)風(fēng)險較高[8]。相關(guān)研究[9-10]指出,除藥物、手術(shù)等治療干預(yù)手段外,適合患者的護(hù)理方案也十分重要,且提高患者的自我管理能力有助于其嚴(yán)格遵從醫(yī)囑,進(jìn)而獲得更佳療效,減少再出血風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者護(hù)理后TBIL、AST、ALT指標(biāo)降低,說明兩種護(hù)理方案均有助于肝硬化并發(fā)EGVB患者的肝功能恢復(fù)。進(jìn)一步比較兩組患者的肝功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn),觀察組TBIL、AST指標(biāo)低于對照組,表明多學(xué)科合作護(hù)理在改善患者肝功能方面的助益更多,與張麥娟等[11-12]研究結(jié)果一致。觀察組出血次數(shù)少于對照組,提示多學(xué)科合作護(hù)理在控制再出血方面也存在一定優(yōu)勢,與該護(hù)理方案能全方位監(jiān)測評估患者的病情變化并提供更個性化、系統(tǒng)性的防治方案有關(guān)。兩組患者自我管理能力量表各維度評分增加,觀察組自我管理能力量表除飲食管理外,其他維度評分高于對照組,提示多學(xué)科合作護(hù)理在培養(yǎng)與增強(qiáng)患者自我管理能力這一領(lǐng)域具有積極作用,與趙婷等[13]研究結(jié)果相似。此外,本研究還指出,觀察組患者較對照組的住院時間更短,并發(fā)癥總發(fā)生率更低,但兩組患者術(shù)后3個月再出血率、病死率無統(tǒng)計學(xué)差異,表明多學(xué)科合作護(hù)理可一定程度加快患者的康復(fù)進(jìn)程,降低并發(fā)癥風(fēng)險,但對降低患者預(yù)后遠(yuǎn)期再出血與死亡風(fēng)險的作用有限。綜合分析其原因在于:多學(xué)科合作護(hù)理涵蓋了消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科、麻醉科,在針對肝硬化并發(fā)EGVB患者的查房行動中,各科室的醫(yī)師可根據(jù)扎實的專業(yè)知識與豐富的臨床經(jīng)驗及時發(fā)現(xiàn)患者用藥、治療、護(hù)理及日常習(xí)慣中的風(fēng)險隱患,并給予針對性糾正,強(qiáng)化患者對相關(guān)健康知識的理解[14]。此外,內(nèi)鏡科醫(yī)護(hù)人員可提供專業(yè)性的EVL風(fēng)險評估與風(fēng)險管理護(hù)理,同時根據(jù)患者個人特點制定針對性的內(nèi)鏡檢查流程與治療護(hù)理方案,麻醉科醫(yī)護(hù)人員可針對不同患者提供專業(yè)規(guī)范的EVL手術(shù)麻醉方案及鎮(zhèn)痛方案,在保障患者安全的前提下盡可能減輕生理疼痛,提高患者住院期間的舒適度與配合度[15]。多學(xué)科合作護(hù)理能綜合發(fā)揮相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)點,以多學(xué)科相互協(xié)作的模式給患者提供專業(yè)的院內(nèi)院外指導(dǎo),增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和連續(xù)性[16]。多學(xué)科合作護(hù)理針對常規(guī)護(hù)理中鎮(zhèn)痛管理、消化系統(tǒng)健康管理等存在的不足進(jìn)行改善,即引入消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科與麻醉科的醫(yī)護(hù)人員,從消除癥狀、減輕疼痛及安全管理等多方面綜合提高療效,培養(yǎng)發(fā)展患者的自我管理能力[17]。

綜上,多學(xué)科合作護(hù)理可為肝硬化并發(fā)EGVB患者提供更科學(xué)人性化的醫(yī)療服務(wù),能有效控制病情,提高患者自我管理能力,加快恢復(fù)進(jìn)度。