段榮

【摘要】 目的：探究急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓后早期血氧參數(shù)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，為患者認(rèn)知功能障礙防治措施提供循證依據(jù)。方法：回顧性分析2021年4月-2022年10月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院115例開(kāi)展rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料?；颊咧委熀缶@得3個(gè)月隨訪，依據(jù)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況并分組（發(fā)生組、未發(fā)生組）。查閱、記錄患者基線資料，統(tǒng)計(jì)患者靜脈溶栓后第1天的血氧指標(biāo)[氧減飽和度指數(shù)（ODI）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）]，重點(diǎn)分析靜脈溶栓后第1天ODI、SjvO2水平與急性腦梗死行靜脈溶栓治療患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果：調(diào)查結(jié)果顯示，115例接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者中發(fā)生認(rèn)知功能障礙48例，占比41.74%（48/115）。發(fā)生組溶栓后第1天ODI、SjvO2水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；發(fā)生組溶栓后第1天Dsv、Ssv水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；組間其他基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓后第1天ODI、SjvO2、Dsv、Ssv水平高是急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后第1天ODI、SjvO2水平與患者溶栓治療后并發(fā)認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，二者水平異常升高會(huì)增加患者溶栓治療后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死 靜脈溶栓 重組組織型纖溶酶原激活劑 血氧指標(biāo) 認(rèn)知功能障礙

Relationship between Early Blood Oxygen Parameters and Cognitive Dysfunction after Intravenous Thrombolysis with rt-PA in Patients with Acute Cerebral Infarction/DUAN Rong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 018-022

[Abstract] Objective： To explore the relationship between early blood oxygen parameters and cognitive dysfunction after intravenous thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator （rt-PA） in patients with acute cerebral infarction， so as to provide evidence-based evidence for the prevention and treatment of cognitive dysfunction in patients. Method： The clinical data of 115 patients with acute cerebral infarction who underwent intravenous thrombolytic therapy with rt-PA in the First Hospital of Lanzhou University from April 2021 to October 2022 were retrospectively analyzed. All patients were followed up for 3 months after treatment. The incidence of cognitive dysfunction was evaluated according to the mini-mental state examination （MMSE） and the patients were divided into two groups （occurrence group and non occurrence group）. The baseline data of patients were reviewed and recorded， and the blood oxygen indexes [oxygen desaturation index （ODI）， internal jugular vein oxygen saturation （SjvO2）] of the two groups on the first day after intravenous thrombolytic therapy were counted. The relationship between ODI， SjvO2 levels and cognitive dysfunction in patients with acute cerebral infarction treated with intravenous thrombolysis at the first day after intravenous thrombolysis was emphatically analyzed. Result： The results showed that 48 cases of cognitive dysfunction occurred in 115 patients with acute cerebral infarction who received intravenous thrombolytic therapy with rt-PA， accounting for 41.74% （48/115）. The levels of ODI and SjvO2 in the occurrence group were higher than those in the non occurrence group on the first day after thrombolytic therapy， with statistical significant differences （P<0.001）; the levels of Dsv and Ssv in the occurrence group were higher than those in the non occurrence group on the first day after thrombolysis， with statistical significant differences （P<0.001）; there were no statistical significant differences in other baseline data between groups （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the high levels of ODI， SjvO2， Dsv， Ssv on the first day after thrombolytic therapy were risk factors for cognitive impairment after intravenous thrombolysi therapy with rt-PA for acute cerebral infarction （P<0.05）. Conclusion： The ODI and SjvO2 levels at the first day after intravenous thrombolysis therapy with rt-PA for acute cerebral infarction are closely related to the cognitive dysfunction of patients after thrombolytic therapy， the abnormal increase of the two levels would increase the risk of cognitive dysfunction of patients after thrombolytic therapy.

[Key words] Acute cerebral infarction Intravenous thrombolysis Recombinant tissue-type plasminogen activator Blood oxygen index Cognitive dysfunction

First-author's address： The First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.005

急性腦梗死是一種腦部血液循環(huán)障礙，具有起病急、病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)，可對(duì)患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p害，影響其認(rèn)知、肢體功能[1-2]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）為靜脈溶栓治療急性腦梗死常用藥物，應(yīng)用于急性腦梗死患者中可為其建立再灌注通道，恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究指出，急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙并不少見(jiàn)，可直接影響患者預(yù)后及其生活質(zhì)量[3-4]。因此，臨床對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的認(rèn)知功能改善格外注重。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死可對(duì)患者腦部血、氧供應(yīng)及其預(yù)后產(chǎn)生較大影響，溶栓后早期血氧參數(shù)異常會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能造成損傷[5-6]。為進(jìn)一步明確急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后早期血氧參數(shù)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，為臨床預(yù)防患者治療后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，本研究收集蘭州大學(xué)第一醫(yī)院115例行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，重點(diǎn)探討溶栓治療后早期血氧水平對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年4月-2022年10月本院115例行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血常規(guī)、影像學(xué)檢查證實(shí)；發(fā)病至治療時(shí)間<4.5 h，并使用rt-PA行靜脈溶栓治療；年齡≥18歲，溶栓后均完成3個(gè)月隨訪；臨床資料保存完整無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死患病前合并嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病，如精神分裂癥、阿爾茨海默?。唤诎l(fā)生嚴(yán)重負(fù)性生活事件，如親人罹難、車(chē)禍等；合并難治性高血壓、低血糖；合并血液系統(tǒng)疾?。话槟X出血或顱腦外傷；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重感染。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2022-036）。

1.2 方法

1.2.1 患者基線資料 查閱患者基線資料并記錄研究所需資料，主要包括年齡，性別，體重指數(shù)（body mass index，BMI）[根據(jù)中國(guó)成人體重指數(shù)的分類(lèi)建議劃分：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[8]]，合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），合并2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）[空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L[9]]，并發(fā)血管源性腦水腫（腦部白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚細(xì)胞外間隙擴(kuò)大且富含蛋白質(zhì)，核磁共振檢測(cè)出T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)），受教育程度（初中及以下、中專(zhuān)/高中及以上），酗酒史（有、無(wú)），溶栓前格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分[量表包括睜眼反應(yīng)（1～4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1～5分）和肢體運(yùn)動(dòng)（1～6分）3個(gè)方面，總分范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越低表明患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重[10]]，溶栓后第1天血壓變化情況[使用動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：上海聚幕醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20222070051，型號(hào)：ABPM7100），將測(cè)定的血壓數(shù)據(jù)傳至計(jì)算機(jī)，利用標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算公式計(jì)算出患者舒張壓連續(xù)變異度（Dsv）、收縮壓連續(xù)變異度（Ssv）]。

1.2.2 早期rt-PA靜脈溶栓治療后血氧參數(shù) 于患者完成rt-PA靜脈溶栓治療后第1天，檢測(cè)氧減飽和度指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2）。（1）ODI：在患者自然狀態(tài)下進(jìn)入睡眠狀態(tài)后進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)醫(yī)師記錄患者睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的氧降次數(shù)，以每小時(shí)血氧飽和度較基礎(chǔ)值出現(xiàn)4%幅度下降的次數(shù)計(jì)算ODI。（2）SjvO2：協(xié)助患者取仰臥位，行頸內(nèi)靜脈球部、橈動(dòng)脈血采集（抽取靜脈血的速率<2 mL/min），使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x[生產(chǎn)廠家：沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)（北京）有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20182221750，型號(hào)規(guī)格：GEM Premier 4000]檢測(cè)患者SjvO2水平。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙判定，于患者完成靜脈溶栓治療后3個(gè)月，采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對(duì)所有患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括定向、注意、語(yǔ)言、記憶、視空間技能共30項(xiàng)條目，每項(xiàng)得分0或1分，總分范圍0～30分[11]。若患者M(jìn)MSE評(píng)分<27分則判定為存在認(rèn)知功能障礙，即為發(fā)生組；MMSE評(píng)分≥27分則判定為不存在認(rèn)知功能障礙，為未發(fā)生組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析檢驗(yàn)急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 經(jīng)評(píng)估，115例行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者隨訪期間發(fā)生認(rèn)知功能障礙48例，占比41.74%（48/115），未發(fā)生認(rèn)知功能障礙67例，占比58.26%（67/115）。發(fā)生組溶栓后第1天Dsv、Ssv水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；組間其他基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組早期血氧參數(shù)比較 發(fā)生組溶栓后第1天的ODI、SjvO2水平均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

2.3 急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的影響因素分析 將初步基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[溶栓后第1天的Dsv、Ssv、ODI、SjvO2作為自變量（均為連續(xù)變量）]，以急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況作為應(yīng)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。經(jīng)多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，溶栓后第1天的ODI、SjvO2、Dsv、Ssv水平高均是急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

靜脈溶栓是目前臨床治療急性腦梗死的主要手段，其將溶栓藥如rt-PA經(jīng)患者外周靜脈或中心靜脈注射進(jìn)體內(nèi)，后溶栓藥通過(guò)血液循環(huán)，循環(huán)至腦梗死血栓部位，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，改善患者腦循環(huán)，降低神經(jīng)損害[12]。但因患者個(gè)體因素及血管再通后的腦再灌注損傷的影響，部分患者溶栓后并發(fā)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)癡呆，對(duì)其日常生活能力及身心健康造成諸多負(fù)面影響[9，13]。因此，積極尋找影響患者治療后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)尤為重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，腦梗死患者神經(jīng)血管單位遭受破壞受多種因素的影響，大腦缺血、缺氧性損傷是神經(jīng)血管單位被破壞的主要原因，患者早期血氧管理對(duì)改善患者紅細(xì)胞功能及微循環(huán)、防止抗炎因子與促炎因子失衡、減少氧化應(yīng)激具有重要意義[5，14]。ODI是指人睡眠過(guò)程中每小時(shí)血氧飽和度下降超過(guò)4%的次數(shù)，能較為客觀反映急性腦梗死患者缺氧狀態(tài)；SjvO2是一項(xiàng)對(duì)大腦氧輸送和氧消耗之間的平衡關(guān)系的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)早期反映腦病患者腦組織血流灌注和氧代謝情況有較好的應(yīng)用價(jià)值[15-16]。

相較于同齡的健康人群，急性腦梗死患者的腦血管順應(yīng)性降低，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能存在損傷，患者多數(shù)存在睡眠障礙；其溶栓治療后早期ODI水平越高表明其睡眠過(guò)程中間歇性的低氧頻率越高，睡眠障礙程度越嚴(yán)重，這會(huì)引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂，增加顳葉、海馬和額葉皮層神經(jīng)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡，從而造成患者溶栓治療后大腦結(jié)構(gòu)和功能受損，更易并發(fā)學(xué)習(xí)、記憶能力的損傷和認(rèn)知功能障礙，這與許莉等[17]研究結(jié)果相似。建議醫(yī)護(hù)人員要注重急性腦梗死溶栓患者的血氧水平管理，密切監(jiān)測(cè)患者早期ODI水平，給予血氧調(diào)節(jié)藥物和干預(yù)措施將之控制在合理范圍內(nèi)。

rt-PA靜脈溶栓治療后患者梗死血管早期處于缺血-再灌注狀態(tài)，此時(shí)患者SjvO2水平高提示腦部氧供需失衡、氧供大于氧耗，機(jī)體腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制已經(jīng)破壞，白細(xì)胞易隨恢復(fù)灌注的血流大量進(jìn)入缺血半暗帶區(qū)域并黏附聚集在腦血管內(nèi)皮。后釋放大量蛋白水解酶和氧自由基，誘導(dǎo)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，破壞血腦屏障，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損程度加重，并發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。建議醫(yī)護(hù)人員同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者早期SjvO2水平，及早給予血氧調(diào)節(jié)藥物和干預(yù)措施將SjvO2控制在合理范圍內(nèi)。

此外，本研究結(jié)果還顯示，急性腦梗死行靜脈溶栓患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生與溶栓后早期Dsv、Ssv水平關(guān)系密切，其原因可能為溶栓治療后早期血管舒張、收縮功能會(huì)出現(xiàn)過(guò)于頻繁的調(diào)節(jié)，會(huì)引起動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及血管壁的完整性受損，加劇機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、誘發(fā)腦部微循環(huán)障礙，使患者腦梗死繼發(fā)性腦損害程度加重，從而影響靜脈溶栓治療效果，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。

綜上所述，急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后第1天的ODI、SjvO2水平高會(huì)增加患者溶栓治療后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床可據(jù)此制訂、開(kāi)展針對(duì)性的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防患者溶栓治療后并發(fā)認(rèn)知功能障礙。

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（收稿日期：2023-03-08） （本文編輯：張爽）