楊 晨 吳輝坤

1.武漢市第五醫(yī)院 (湖北 武漢, 430065) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 4.湖北省中醫(yī)藥研究院 5.中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

中醫(yī)治療肝硬化,多以疏肝健脾、養(yǎng)血活血和軟堅(jiān)散結(jié)為法[1,2]。黃元御以“中氣為樞紐的金木升降理論”為指導(dǎo),創(chuàng)化堅(jiān)丸治療積聚[3]。筆者認(rèn)為其理論獨(dú)特新穎,且應(yīng)用于臨床治療肝硬化,獲效頗佳,擬予以推廣應(yīng)用。

1 理論探討

《內(nèi)經(jīng)》言:“百病皆生于氣”,一氣周流,臟腑氣機(jī)舒暢,人即安和。無形之氣與有形之津血互生、互用,凡病之所生,多以氣分傳及血分,溯析肝硬化之發(fā)生發(fā)展,亦不離此道。肝硬化在中醫(yī)古籍中多以積聚稱之,聚者乃氣聚之象,積者乃血積之征,正如《四圣心源·積聚根源》中記載:“積聚者,氣血之凝瘀也。血積為癥,氣積為瘕?！备尾匮?主疏泄,為氣血周流之樞機(jī),氣機(jī)失疏,津血不得正化,生痰成瘀,損傷肝絡(luò),壅瘀肝臟即成肝硬化。黃元御以中氣為樞紐的金木升降理論辨治積聚,脾升胃降為中焦之核心循環(huán),肝居右,從左升,肺居左,從右降,構(gòu)成肝肺升降之大循環(huán),其本質(zhì)是木溫金涼,肝升肺降,金木旋轉(zhuǎn),龍虎回環(huán)?！峨y經(jīng)》中記載:“癥瘕之病,多見寒熱,以氣血積聚,陽不外達(dá),故內(nèi)郁而發(fā)熱,陰不內(nèi)斂,故外束而惡寒。”中醫(yī)認(rèn)為,氣統(tǒng)于肺,肺主一身之氣,宗宣降之機(jī),司皮毛腠理之開闔,血藏于肝,乘肝木之氣而輸達(dá),氣者束,易外寒而郁,血者積,易瘀而化熱,其寒感在上,寒性重濁秉肺金降而降,其熱生在下,熱性輕騰乘肝木升而升。黃元御認(rèn)為“氣聚者,多下寒,血積者,多上熱”,其進(jìn)一步解釋認(rèn)為“蓋離陰右降,而化金水,及其成水,而又抱陽氣,故下焦不寒,氣聚則金水失其收藏,陽不下蟄,是以寒生,坎陽左升,而化木火,及其成火,而又含陰精,故上焦不熱,血積則木火失其生長,陰不上根,是以熱作”。心之離火秉肺金沉降之氣而下溫腎水,使腎水不寒,腎藏陰陽,為水火之宅,坎陽助肝脾之氣,溫而升之,腎陰制約坎中火,勿使火趨炎上灼臟而煎陰,坎中之陰亦秉升氣而上濟(jì)離火,形成心腎相交、互濟(jì)。若氣聚血積,肺肝之氣周流不通,則寒生熱作。因此,黃元御認(rèn)為“血性溫暖而左升,至右降于金水,則化而為清涼,血之左積者,木之不溫也,血之右積者,金之不涼也。氣性清涼而右降,至左升于木火,則化而為溫暖,氣之右聚者,金之不清也,氣之左聚者,木之不暖也”。脾胃為升降之核心,心腎為水火交濟(jì)、寒溫互助之本源,肝肺為一身氣機(jī)周流之大主,這就是黃元御金木升降理論的本質(zhì)。

黃元御以中氣為樞紐的金木升降理論,基礎(chǔ)是中氣健運(yùn)?！耙姼沃?知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,已為醫(yī)家所共識。脾胃為樞機(jī)之核心,肝肺為其所助,黃元御不但堅(jiān)持這一治法,且其進(jìn)一步認(rèn)為“溯其原本,總原于土,己土不升,則木陷而血積,戊土不降,則金逆而氣聚,中氣健運(yùn)而金木旋轉(zhuǎn),積聚不生,癥弗病也。”充分闡明了脾升胃降,中氣健運(yùn)在肝硬化治療中的重要性。

2 臨床應(yīng)用

2.1 組方分析 化堅(jiān)丸由甘草30 g,丹皮、橘皮、桃仁、杏仁、桂枝各45 g組成,煉蜜、陳醋丸酸棗大,米飲下三五丸,日2次?！堕L沙藥解》記載,桂枝辛溫甘,入肝家而行血分,最調(diào)木氣,升清陽脫陷,降濁陰沖逆,使肝木溫而左升,為君藥;丹皮涼肺而右降,陳皮培土,使金木旋轉(zhuǎn),升降有序,寒熱復(fù)常,桃仁入肝經(jīng),通經(jīng)而行瘀澀,破血而化癥瘕,苦杏仁降肺氣,使氣血有常,共為臣藥,甘草為佐使之用。黃元御化堅(jiān)丸治療積聚氣機(jī)升降圖見圖1。

圖1 黃元御化堅(jiān)丸治療積聚氣機(jī)升降圖

2.2 加減應(yīng)用 化堅(jiān)丸重在升肝降肺,溫木涼金,而補(bǔ)脾土和軟堅(jiān)散結(jié)的作用不夠,需要增強(qiáng)以提高療效,所以臨床加減應(yīng)用主要有三方面。一是可聯(lián)合四君子湯促進(jìn)已土升清,增強(qiáng)中氣健運(yùn);二是增加養(yǎng)血活血之品,如土鱉蟲、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸等;三是根據(jù)肝硬化病情程度酌情增加軟堅(jiān)散結(jié)之品,如消瘰丸(玄參、牡蠣、浙貝母)、鱉甲等。

2.3 病例介紹 病例1:患者,男,50歲,慢性乙型肝炎病史10余年,肝硬化失代償期病史,口服恩替卡韋分散片(0.5 mg/d)5年。2022年1月初診,自訴1個月前上消化道出血住院轉(zhuǎn)出院,面色黧黑,大便正常,舌淡紅苔薄黃。查白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×109/L,血小板計(jì)數(shù)64×1012/L,肝臟硬度彈性檢測(Fibroscan)14 kPa,脾臟厚度4.8 cm,門脈內(nèi)徑1.2 cm,乙型肝炎病毒載量陰性,白蛋白32 g/L。予以健脾益氣、活血軟肝之法,投以黨參、茯苓、丹參各30 g,白術(shù)、醋鱉甲先煎各15 g,桃仁20 g,當(dāng)歸、炒白芍、炙甘草各10 g,水煎,日1劑,服3次。治療2個月后,自訴癥狀無特殊變化,飲食可,大小便正常,復(fù)查白蛋白38 g/L,余指標(biāo)無明顯變化。二診予以化堅(jiān)丸聯(lián)合消瘰丸治療,投以桂枝、桃仁各20 g,丹皮、苦杏仁、陳皮、莪術(shù)、炙甘草各10 g,玄參、煅牡蠣、浙貝母、茯苓各30 g,醋鱉甲先煎15 g,水煎,日1劑,服3次。上方連服3個月,期間飲食可,大小便正常。3個月后復(fù)查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×109/L,血小板計(jì)數(shù)91×1012/L,脾臟厚度4.5 cm,Fibroscan 9 kPa,白蛋白40 g/L。患者目前仍在堅(jiān)持上方維持治療。

病例2:患者,女,43歲,原發(fā)性膽汁性肝硬化3年,平素口服優(yōu)思弗(250 mg/次,日2次),2022年3月初診,自訴乏力,身癢,睡眠欠佳,月經(jīng)量少,納可,大小便正常,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88 U/L,堿性磷酸酶361 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶216 U/L,總膽紅素46.6 μmol/L,白細(xì)胞4.2×109/L,血紅蛋白107 g/L、血小板計(jì)數(shù)89×1012/L,脾臟厚度4.2 cm,門脈內(nèi)徑1.0 cm。予以疏肝活血之法,投以柴胡、黃芩、郁金、佛手、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、決明子、垂盆草、威靈仙、炙甘草各10 g,黨參、土茯苓各30 g,丹參20 g。經(jīng)治1個月,上述癥狀和指標(biāo)無明顯改善,即投以化堅(jiān)丸聯(lián)合消瘰丸、四君子湯加減治療,處方:桂枝、桃仁、浙貝母各20 g,莪術(shù)、土鱉蟲、白術(shù)、陳皮、神曲、生姜各10 g,玄參、牡蠣、鱉甲、黨參、茯苓各15 g,海藻、昆布各30 g。1個月后復(fù)查,血清堿性磷酸酶297 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶156 U/L、總膽紅素37.8 μmol/L?；颊吣壳叭栽趫?jiān)持上方維持治療。

3 討論

黃元御以中氣為樞紐的金木升降理論并不為廣大肝病從業(yè)人員所熟知,化堅(jiān)丸亦很少有人予以臨床應(yīng)用,今筆者予以推廣應(yīng)用,其初衷在于嘗試開創(chuàng)肝硬化治療的新理論和新方法,提高臨床療效。筆者在臨床應(yīng)用中雖然取得了一定的臨床效果,但由于掌握和應(yīng)用此理論和方法的時間不久,臨床應(yīng)用的病例不多,尚未形成循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。下一步,筆者將積累更多的臨床病例來進(jìn)一步驗(yàn)證該理論和方法的科學(xué)有效。