王雪梅 溫鴻毅 于秀嬋 鄭婷婷 王雅寧

近年來,多發(fā)傷也已經成為青壯年人群死亡的主要原因,其排名僅次于心血管疾病和惡性腫瘤。同時,這樣的創(chuàng)傷往往會累及多部位或多臟器,常伴有出血、嚴重感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥,致死率和致殘率均較高[1,2]。另外,創(chuàng)傷容易造成機體出現強烈的應激反應、神經內分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能失調,表現為炎性因子釋放過多和免疫功能低下,嚴重影響患者生活質量。加速康復外科(ERAS)是一種新型圍術期護理模式,通過促進麻醉、營養(yǎng)、康復等多學科協作,能夠提高手術治療效果,加快患者術后康復[3,4]。本研究將ERAS指導的護理模式應用于多發(fā)傷患者,探討其對術后炎性應激、免疫指標和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年8月至2021年12月我院收治并給予手術治療的70例多發(fā)傷患者納入研究范圍。70例患者按照隨機數字表法分為對照組和試驗組,每組35例。2組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基礎資料比較 n=35,例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經臨床癥狀、體征及輔助檢查確診為多發(fā)傷,并接受手術治療;②患者及家屬同意參與本研究,且簽署相關協議。

1.2.2 排除標準:①嚴重感染、血液病、惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者;②存在精神疾病或認知功能障礙患者;③意識模糊,無法配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規(guī)護理模式,包括病情評估、對癥處理、吸氧、建立靜脈通路等。

1.3.2 試驗組:采用ERAS理念指導的護理模式,由麻醉科、營養(yǎng)科、康復科、外科等?？漆t(yī)生各1名及本科室護理人員10名組成多學科協作團隊,整合多學科醫(yī)療和護理資源,根據各專業(yè)人員建議結合患者具體情況,制定個體化護理方案,并于實施過程中對護理方案不斷進行修訂,以期達到促進患者快速康復的目的。①術前護理:借助宣傳冊、座談會、視頻等形式向患者及家屬介紹手術方案、術后可能出現的并發(fā)癥等,同時應注重患者的心理健康,對出現不良情緒的患者及時進行疏導,緩解其焦慮、恐懼、悲觀等負面情緒;②術中護理:術中優(yōu)化麻醉方式、采取微創(chuàng)手術,注意保暖;③術后護理:給予營養(yǎng)支持,從進食流式、半流式逐漸過渡到普食;給予鎮(zhèn)痛藥、止痛泵等多模式鎮(zhèn)痛;術后早期護理人員協助患者進行被動肢體活動,并鼓勵患者及早下床活動,避免褥瘡、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生,在專業(yè)康復醫(yī)生指導下進行肢體、關節(jié)功能恢復訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 應激反應指標:抽取患者空腹靜脈血5 ml,離心取上清,采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定患者護理前后血清應激反應指標[去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COR)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)]。

1.4.2 炎性因子:采用ELISA測定患者護理前后血清炎性因子[白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)]。

1.4.3 氧化應激指標:采用ELISA測定患者護理前后血清氧化應激指標[超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]。

1.4.4 細胞免疫指標:采用流式細胞儀測定外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+),計算CD4+/CD8+。

1.4.5 體液免疫指標:采用免疫散射比濁法測定外周血體液免疫指標(IgA、IgM、IgG)。

1.4.6 生活質量:采用世界衛(wèi)生組織生活質量簡表(WHOQOL)評分評估患者生活質量。該量表包括環(huán)境、社會、心理、生理4項,滿分為100分,分值越高代表生活質量越高。

2 結果

2.1 2組應激反應指標比較 2組護理前NE、COR、AngⅡ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后NE、COR、AngⅡ均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后NE、COR、AngⅡ低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組應激反應指標比較 n=35,

2.2 2組炎性因子比較 2組護理前IL-6、TNF-α、PCT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后IL-6、TNF-α、PCT均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后IL-6、TNF-α、PCT低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組氧化應激指標比較 2組護理前SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后SOD均較護理前升高,MDA均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后SOD高于對照組,MDA低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組體液免疫指標比較 2組護理前IgA、IgM、IgG比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后IgA、IgM、IgG均較護理前升高(P<0.05),且試驗組護理后IgA、IgM、IgG高于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 2組炎性因子比較 n=35,ng/L,

表4 2組氧化應激指標比較 n=35,

表5 2組體液免疫指標比較 n=35,g/L,

2.5 2組細胞免疫指標比較 2組護理前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較護理前升高,CD8+均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組細胞免疫指標比較 n=35,

2.6 2組生活質量比較 2組護理前WHOQOL環(huán)境、社會、心理、生理各項目評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后WHOQOL評分均較護理前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后WHOQOL評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組生活質量比較 n=35,分,

3 討論

ERAS是在循證護理基礎上興起的一種新型護理理念,通過優(yōu)化液體管理、多模式鎮(zhèn)痛、進食、康復訓練等護理措施,從而實現加快患者術后康復的目的。隨著ERAS理念的不斷探索及深入研究,其在外科手術圍術期的應用越來越廣泛。本研究分析了傳統(tǒng)護理模式與ERAS理念指導的護理模式對多發(fā)傷患者術后炎癥應激、免疫指標和生活質量的影響。

創(chuàng)傷、麻醉、術后疼痛等內外源性刺激誘發(fā)機體產生強烈的應激反應,表現為交感神經活性增高和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)功能紊亂,應激激素分泌增多,且與創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關,是影響治療效果和預后的重要因素[5,6]。NE、COR是腎上腺皮髓質分泌的應激激素,其含量增高導致心率加快,血壓升高及心肌收縮力增加[7];應激狀態(tài)下,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,AngⅡ分泌增多,導致心臟負荷加重及心肌細胞損傷[8]。本研究結果提示ERAS理念指導的護理模式能夠減輕多發(fā)傷患者術后應激反應,促進患者康復,效果優(yōu)于常規(guī)護理模式。

同時,應激反應、手術操作也會引起明顯的炎性反應和炎性介質的大量釋放,且炎性因子水平與病情嚴重程度及預后具有一定相關性[9,10]。IL-6是活化的T細胞分泌的細胞因子,能夠介導炎性反應并調控免疫應答[11];TNF-α能夠促進其他炎性因子分泌和釋放,從而誘導炎性級聯反應的放大[12];PCT是甲狀腺分泌的一種降鈣素前體肽,可作為判斷感染嚴重程度的敏感指標[13]。本研究可知,2組護理前IL-6、TNF-α、PCT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后IL-6、TNF-α、PCT均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后IL-6、TNF-α、PCT低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外,手術操作可能引起臟器缺血-再灌注損傷和血流動力學異常,從而導致氧化應激,進一步加重細胞損傷和代謝障礙。SOD、MDA是反映氧化應激程度的重要指標,其中SOD是自由基清除劑,其活性降低表示氧化應激程度越嚴重;MDA是脂質過氧化產物,能夠反映細胞遭受自由基損傷程度[14]。本研究發(fā)現,2組護理前SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后SOD均較護理前升高,MDA均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后SOD高于對照組,MDA低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結果顯示,ERAS理念指導的護理模式能夠減輕多發(fā)傷患者術后炎性反應和氧化應激,進而改善患者預后。

研究表明,創(chuàng)傷早期即可引起機體免疫功能變化,加之手術操作對應激反應和交感腎上腺系統(tǒng)的刺激作用,造成機體細胞免疫和體液免疫功能的抑制[15]。T淋巴細胞是介導細胞免疫應答的重要細胞,根據表面標志物不同分為CD3+、CD4+、CD8+T細胞亞群。其中CD3+代表成熟T淋巴細胞總數;CD4+屬于輔助性T淋巴細胞,通過分泌大量細胞因子介導細胞免疫應答;CD8+屬于抑制性T淋巴細胞,能夠發(fā)揮免疫抑制作用。CD4+/CD8+降低表示機體細胞免疫功能被抑制[16]。另外,B淋巴細胞分泌的免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)通過與相應抗原特異性結合介導體液免疫應答。其中分泌型Ig A在抑制術后呼吸道、胃腸道炎性方面發(fā)揮重要作用;IgM、IgG能夠激活補體并促進免疫細胞對抗原的吞噬作用,是介導體液免疫應答的主要效應分子。本研究顯示,2組護理前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2護理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG均較護理前升高,CD8+均較護理前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG高于對照組,CD8+低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明多發(fā)傷患者術后實施ERAS理念指導的護理模式能夠增強患者細胞免疫功能和體液免疫功能,與前人報道[17]一致。

本研究顯示,2組護理前WHOQOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組護理后WHOQOL評分均較護理前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組護理后WHOQOL評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明ERAS理念指導的護理模式應用于多發(fā)傷患者術后能夠提高生活質量。其原因在于,在多發(fā)傷患者術后實施針對性、規(guī)范化、系統(tǒng)性護理干預,能夠有效減輕炎性應激反應,增強免疫功能,從而促進患者術后恢復,并改善生活質量。

綜上所述,ERAS理念指導的護理模式可減輕多發(fā)傷患者術后炎性應激反應,改善患者免疫功能和生活質量,值得臨床推廣應用。