姚萍 曹秋月

隨著國內(nèi)重癥醫(yī)療科學技術的持續(xù)高速發(fā)展,呼吸機在ICU臨床上已經(jīng)廣泛用于危重癥患者的救治及呼吸支持工作中[1]。ICU患者使用呼吸機支持能夠在其無法自主呼吸情況下維持生命,可以為患者選擇更加適宜的治療方案,為其救治工作爭取最大時間[2]。待ICU患者病情好轉(zhuǎn)后、脫機評估符合要求時要及時脫機,呼吸機長時間使用容易引起相關不良反應,如呼吸機肺炎、心功能障礙、肺炎等[3]。ICU患者長期使用呼吸機進行機械通氣,其心理上、生理上或多或少的都會對呼吸機產(chǎn)生依賴,對其康復會造成嚴重阻礙[4]。相關臨床調(diào)查顯示,ICU患者病情穩(wěn)定后,應較早進行康復鍛煉利于改善呼吸肌肌力,促進其呼吸功能恢復[5]?？棺枇﹀憻捠侵富颊呓邮芤幌盗锌棺枇﹀憻拋砥鸬竭\動目的,針對存在呼吸障礙的患者,針對其呼吸肌進行抗阻呼吸鍛煉,可提高呼吸頻率,促進呼吸肌功能恢復[6]。鑒于此,本次研究重點探討漸進性抗阻力干預的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 借助隨機數(shù)字表法將本院ICU科室2019至2020年收治的80例呼吸機依賴患者分為對照組和研究組,每組40例。對照組男24例,女16例;年齡1～-69歲,平均(42.10±1.40)歲。研究組中,男25例,女15例;年齡18～70歲,平均(42.05±1.50)歲。2組一般資料差異差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①機械通氣時間超過72 h,脫機后自主呼吸>25 min,心率>120次/min,通氣量>10 L/min,FiO2低于40%,PaO2低于7.98 kPa,動脈血pH值<7.25;②脫機時間1 h內(nèi),人工氣道中FiO2<40%,發(fā)生呼吸疲乏、缺氧、拒絕拔管,上機通氣愿望強烈;③停機拔管之后的72 h內(nèi),病情持續(xù)惡化需再次插管進行機械通氣;④研究內(nèi)容知曉后自愿加入;⑤院倫理委員會已批準。

1.2.2 排除標準:①精神意識混亂,情緒躁動,出現(xiàn)譫妄;②肺葉出現(xiàn)萎縮,分泌物量大;③惡性腫瘤、肝腎功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 對照組:接受常規(guī)脫機護理:給予基礎照護、營養(yǎng)支持、心理指導;護士指導患者每天開展呼吸功能運動,如腹式縮唇鍛煉,3次/d,5組/次;護士指導患者掌握有效咳嗽方法,同時做好胸部物理干預,監(jiān)督其在床上進行相關呼吸運動。

1.3.2 研究組:常規(guī)護理內(nèi)容與對照組一致,加用漸進性抗阻干預。

1.3.2.1 抗阻呼吸鍛煉:醫(yī)護人員監(jiān)督協(xié)助下,患者選擇仰臥體位,將捎帶放置在患者的腹部展開挺腹鍛煉,告知患者在吸氣時隆起腹部,呼氣時腹部要下限。第1階段,訓練2次/d,時間5 min/次,設置重量為500 g,患者能夠自主順利完成后接受Borg評分,評分在3～5分,可進入下階段訓練,每個階段訓練量以500 g,逐漸增加,上限量≤3 kg,持續(xù)進行抗阻訓練,直到患者脫機成功為止。

1.3.2.2 肢體漸進抗阻鍛煉:醫(yī)護人員在旁監(jiān)督協(xié)助,要求患者上半身與下半身 呈現(xiàn)120°姿勢,開展上肢鍛煉,初始鍛煉頻率為2次/min,順利完成后,進行Borg評分,評分3～5分,每2次增加1次幅度,而后每5分鐘10次,進行2次/d。上肢鍛煉順利后轉(zhuǎn)入下肢鍛煉,患者將腿部平放在病床上,伸直后抬高30°,雙腿交叉,2次/d,10 min/次,起始頻率設置為每10分鐘1次,能夠接受后,進行Borg評分,評分3～5分,頻次可以逐漸增加,但是不可超過每10分鐘,5次。患者呼吸抗阻訓練、肢體抗阻訓練若能順利完成,則可由醫(yī)護人員或者親屬陪護,在床沿嘗試進行抗阻抬腿鍛煉,或者是離開病床行走到桌椅前的慢走鍛煉。鍛煉過程中,要對患者各項生理指標進行密切監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)異常立即停止鍛煉,恢復機械通氣干預。

1.4 觀察指標

1.4.1 脫機時間、一次脫機成功率、脫機成功率及并發(fā)癥情況比較:責任護士、責任醫(yī)師一起觀察并記錄患者脫機時間、是否1次脫機成功及脫機成功率。調(diào)節(jié)脫機模式開始時間到呼吸機完全撤離時間被稱為脫機時間。呼吸機撤離后48 h沒有再使用呼吸機、氣管插管代表脫機成功,反之則代表脫機失敗。并發(fā)癥:氣胸、感染、呼吸道損傷、獲得性衰弱、呼吸機肺炎。

1.4.2 焦慮、抑郁情緒比較:護理前后不同時間點借助漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)對患者焦慮、抑郁情緒展開評價對比。HAMA量表以7分為分界值,≥7分表示無焦慮情緒,評分8～17分表示焦慮情緒可能存在,評分18～23分焦慮情緒肯定存在,評分≥24分代表嚴重焦慮;HAMD量表以7分為分界值,7～13分表示抑郁情緒可能存在,14～20分抑郁情緒肯定存在,≥21分抑郁情緒嚴重。

1.4.3 MRC肌力評分比較:護理前后不同時間分級評估患者軀體的六大肌群。肌力進行5級分級,每一級評分0～5分,肌肉無收縮跡象評價為0級,肌肉在觸診時有收縮情況,但是未引起關節(jié)活動評價為1級,無法抗重力活動,消除重力后,全關節(jié)活動范圍明顯增加評價為2級,可以進行重力運動,而且可以100%完成,但是無法對抗任何阻力評價為3級,對中等阻力活動能夠?qū)?100%活動范圍評價為4級,可以對抗阻力,可以全范圍活動評價為5級。MRC總分60分。

2 結(jié)果

2.1 2患者脫機時間、一次脫機成功率、脫機成功率及并發(fā)癥情況比較 研究組脫機時間、并發(fā)癥率短于、低于對照組(P<0.05),一次脫機成功率、脫機成功率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者焦慮、抑郁情況比較 患者護理前HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),護理后研究組HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者MRC肌力評分比較 患者護理前MRC肌力評分差異(P>0.05),護理后研究組MRC肌力評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 患者脫機時間、一次脫機成功率、脫機成功率及并發(fā)癥情況比較 n=40,例(%)

表2 患者焦慮、抑郁情況比較 n=40,分,

表3 患者MRC肌力評對比較 n=40,分,

3 討論

隨著機械通氣技術的持續(xù)發(fā)展與進步,呼吸機干預在當前已經(jīng)成為各種急慢性呼吸衰竭患者的首選支持方法[7]。但是隨之而來的呼吸機依賴情況已經(jīng)成為臨床醫(yī)護人員工作中迫切需要解決的問題之一[8]。呼吸機依賴是指患者已經(jīng)達到脫機要求,但是脫機后發(fā)血壓升高、動脈氣血出現(xiàn)異常等問題對脫機過程造成干擾,而延長脫機時間的現(xiàn)象[9]。相關臨床研究顯示,ICU患者使用呼吸機時間超過72 h后均有程度不同呼吸肌肌力下降情況,脫機后會不能適應,經(jīng)常會發(fā)生脫機困難或延遲脫機問題[10]。需要給予相應的護理干預,以保證脫機成功。

ICU患者病情普遍復雜且危重,臨床研究發(fā)現(xiàn),呼吸機醫(yī)療患者病情極為復雜,而常規(guī)的脫機護理方法太高死板且程序化,無法針對患者個體差異性而實施靶向干預,雖然有康復訓練內(nèi)容,但是患者往往不能較好配合,因此脫機成功率較低,而并發(fā)癥率高,導致脫機失敗,影響臨床療效[11]。本次研究數(shù)據(jù),研究組脫機時間、并發(fā)癥率短于、低于對照組(P<0.05),一次脫機成功率、脫機成功率均高于對照組(P<0.05)。數(shù)據(jù)提示,漸進性抗阻干預在縮短脫機時間,提高脫機成功率,減少并發(fā)癥發(fā)生方面效果尚佳。分析認為,漸進性抗阻干預能夠系統(tǒng)全面評估患者身心狀態(tài)及病情,根據(jù)評估結(jié)果為患者指定抗阻訓練方案,正確分析與把握造成呼吸機依賴的影響因素,將呼吸抗阻鍛煉、肢體抗阻鍛煉內(nèi)容進行有機結(jié)合,能夠隨時根據(jù)患者異常的身心狀態(tài)、對撤機干預的反應發(fā)現(xiàn)存在的護理問題,針對患者個體差異性對其鍛煉方案及時進行調(diào)整,把握抗阻鍛煉的重點,循序漸進展開干預,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短撤機時間,提高撤機成功率[12,13]。

焦慮、抑郁情緒失導致呼吸機依賴患者脫機不成功的關鍵原因之一。ICU患者呼吸機機械通氣干預過程中,呼吸機依賴會導致患者對自主呼吸不自信,患者經(jīng)常會表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼不安等負性情緒,從而導致其在脫機嘗試過程中不能主動配合,情緒起伏波動大。負性情緒還會影響患者撤機主主觀意愿[14,15]。本次研究數(shù)據(jù),患者護理前HAMA、HAMD評分差異不明顯(P>0.05),護理后研究組HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示,漸進性抗阻干預在緩解患者焦慮、抑郁情緒對呼吸機撤機工作造成的不良影響方面效果尚佳。對數(shù)據(jù)進行分析認為,漸進性抗阻干預,有改善了呼吸機依賴患者的身心狀態(tài),使其能夠積極主動配合脫機工作的進行,主觀能動性被增強,從而保證了推薦工作的順利進行[16]。

患者長時間依賴呼吸機,出院臥床修養(yǎng)狀態(tài),缺乏運動鍛煉,肢體肌肉、心肺功能將會受到嚴重影響。長時間臥床修養(yǎng),患者會出現(xiàn)程度不同的足下垂、骨骼肌蛋白分解異常問題,臨床表現(xiàn)主要為肌肉組織發(fā)生萎縮,繼而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙 ,增加了撤機工作的難度[15-17]。本次研究數(shù)據(jù),患者護理前MRC肌力評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),護理后研究組MRC肌力評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示,漸進性抗阻干預可有效增強肌力[18]。分析認為,呼吸機依賴患者呼吸相關肌肉功能如果能夠得到較好恢復,則可有效提高撤機成功率,同時還是其能夠自主呼吸的先決條件。人體呼吸肌肉主群主要有頸部肌肉、膈肌、胸部肌肉群、腹部肌肉群組成[19]。其中呼吸肌群運動主體是膈肌,增加膈肌運動范圍則能夠增加肺部伸縮,提高通氣量。而抗阻呼吸鍛煉、肢體漸進抗阻鍛煉都能夠有效鍛呼吸肌群,促進呼吸功能恢復,保證患者能夠自主呼吸,從側(cè)面提高了撤機成功率[20]。

綜上所述,將漸進性抗阻力干預應用到呼吸機依賴患者脫機工作中,可有效緩解其焦慮、抑郁情緒對脫機工作帶來的不良影響,縮短脫機時間,提高脫機成功率,減少并發(fā)癥發(fā)生的同時,改善肌力水平,該模式在臨床上具有較高應用價值。