梁一鳴,李 彪,楊 毅,劉俊洪,曾 鑫,李楠曦

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,云南 昆明 650032)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種血清學(xué)陰性反應(yīng)的結(jié)締組織疾病,多發(fā)于中青年,男性比例高達(dá)75%。發(fā)病部位多為骶髂關(guān)節(jié),并以此為軸心向上蔓延至脊柱或下肢大關(guān)節(jié),導(dǎo)致受累部位出現(xiàn)纖維性變化或骨性強(qiáng)直融合[1]。AS累及髖關(guān)節(jié)患者約占AS患者人群的19%～36%,晚期常致脊柱“竹節(jié)樣”改變[2]、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合,嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)、工作能力和生活質(zhì)量。AS早期的治療方法為藥物治療,晚期則需手術(shù)治療[3],人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是改善AS晚期致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能障礙的主要外科治療手段[4]。本科室2019年6月-2022年12月期間對(duì)上述AS致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合的9例患者(13髖)行THA手術(shù)均取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 一般資料

納入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2019年6月-2022年12月因晚期強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)致完全融合而需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共9例(13側(cè)髖),其中7例男性,2例女性;年齡在21～72歲之間,平均41.08±15.86歲;左側(cè)8髖,右側(cè)5髖。所有患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查均示HLA-B27(+)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)合并髖關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損,擬接受THA手術(shù)的成年患者;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查人類(lèi)白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen-B27,HLA-B27)為陽(yáng)性;(3)影像學(xué)檢查示BASRI-hip評(píng)分雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)合并髖關(guān)節(jié)間隙變窄、骨性融合表現(xiàn);(4)患者及家屬均對(duì)病情及治療方案知情同意,術(shù)后定期復(fù)查;(5)治療方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并或既往存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能、呼吸功能?chē)?yán)重受損或其他原因?qū)е聼o(wú)法承受麻醉及術(shù)后康復(fù)治療者;(2)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)既往創(chuàng)傷、手術(shù)或處于感染中者。(3)隨訪丟失者。

1.3 治療方法

本研究中所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)完成。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合患者在一側(cè)術(shù)后間隔1～3個(gè)月行對(duì)側(cè)手術(shù)。

手術(shù):麻醉成功后取側(cè)臥位,注意保護(hù)患者固有脊柱曲度,所有患者均采用后外側(cè)入路,以大粗隆外緣為中心,作一長(zhǎng)約12cm弧形切口,逐層切開(kāi)皮膚及股骨外側(cè)闊筋膜張肌,鈍性分離臀大肌,顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,根據(jù)軟組織攣縮狀況予以松解。分別在股骨小粗隆上方1.5cm處及股骨頭與股骨頸交界處以45°以擺鋸平行兩刀截除股骨頸,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中殘存解剖結(jié)構(gòu)(卵圓窩處存在的較薄脂肪)確定髖臼位置,將骨性髖臼銼磨至合適深度及直徑,然后以前傾角約10°,外展角約45°,安放人工髖臼假體。將股骨近端前傾15°開(kāi)口,并使用股骨髓腔銼將其磨至適當(dāng)大小,安裝股骨側(cè)假體及相應(yīng)型號(hào)的人工股骨頭,復(fù)位后屈曲內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié),檢查是否有脫位情況,并確?；顒?dòng)良好。用可吸收性縫合線逐層縫合術(shù)后刀口,最后連續(xù)皮內(nèi)縫合。在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1d全身應(yīng)用頭孢或其他廣譜抗生素預(yù)防感染,術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管,每天監(jiān)測(cè)體溫,并口服依托考昔+肌注鹽酸曲馬多注射液鎮(zhèn)痛,同時(shí)每日口服利伐沙班,以預(yù)防血栓產(chǎn)生。在術(shù)后第1d,建議開(kāi)始踝泵鍛煉和股四頭肌等長(zhǎng)回縮鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)前和24.08±5.95個(gè)月的隨訪時(shí),對(duì)各項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以反映其臨床表現(xiàn)和治療效果。

1.4.1 患髖屈曲活動(dòng)度

使患者仰臥于平板床面,在最大屈髖屈膝位時(shí),將量角器軸心定位于人體外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子位置處,定位臂與床面保持平行,移動(dòng)臂與股骨長(zhǎng)軸保持平行,以此來(lái)測(cè)定患者髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分

滿分為100分,≥ 90者為優(yōu)秀,80～89分為良好,70～79分為一般,<70分為差。

1.4.3 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

受試者可以按照自身疼痛情況進(jìn)行自我主觀打分,2～4分表示輕度疼痛,5～7分表示中等疼痛,8～9分則表示嚴(yán)重疼痛。

1.3.4 疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)指數(shù)(ASDAS)

包括患者背痛、晨僵、患者整體感覺(jué)和周?chē)P(guān)節(jié)病變等,聯(lián)合CRP計(jì)算得分。ASDAS-CRP=患者總體評(píng)價(jià)×0.1+晨僵時(shí)間×0.06+外周關(guān)節(jié)腫脹或疼痛×0.07+腰背痛×0.12+Ln(CRP+1)×0.58。ASDAS<1.3代表疾病處于非活動(dòng)期,2.1分是疾病活動(dòng)度低與高的分界線,3.5分以上提示疾病處在極高活動(dòng)度期。

1.3.5 巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)

在臨床上用于評(píng)價(jià)AS患者的綜合功能情況和治療后的改善情況,分為0～10分,分值越低代表患髖的綜合功能及療效越好。

1.3.6 強(qiáng)直性脊柱炎生活質(zhì)量問(wèn)卷(ASQOL)

一種通過(guò)專(zhuān)門(mén)針對(duì)AS患者對(duì)18個(gè)問(wèn)題的主觀評(píng)分以評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量的評(píng)分表。分值高者代表生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患髖屈曲活動(dòng)度

末次隨訪與術(shù)前對(duì)比,患髖屈曲活動(dòng)度明顯改善,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 患髖術(shù)前及末次隨訪屈曲活動(dòng)度對(duì)比結(jié)果

2.2 各項(xiàng)評(píng)分術(shù)前及末次結(jié)果對(duì)比 Harris評(píng)分見(jiàn)表2*1、VAS評(píng)分見(jiàn)表2*2、ASDAS評(píng)分見(jiàn)表2*3、BASFI評(píng)分見(jiàn)表2*4及ASQOL評(píng)分見(jiàn)表2*5

表2 患者各項(xiàng)評(píng)分術(shù)前與末次隨訪對(duì)比結(jié)果

末次隨訪平均分較術(shù)前平均分明顯改善,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中 Harris提示患者經(jīng)手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善明顯,但末次隨訪平均分值仍處于Harris功能評(píng)分中功能一般的范圍[14]。VAS評(píng)分提示患者經(jīng)手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前改善,但仍存在疼痛。本組患者在AS活動(dòng)性及生活質(zhì)量上均較術(shù)前有明顯改善。

3 典型病例

患者劉某某,51歲,男性,術(shù)前骨盆正位片示患者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合、雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直融合(BASRI-hip4級(jí))見(jiàn)圖1a,分兩次行一期THA,術(shù)后復(fù)查骨盆正位片示雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)對(duì)合良好,假體無(wú)斷裂、松動(dòng)、脫位等征象見(jiàn)圖1b。術(shù)后復(fù)查患髖屈曲活動(dòng)度約75°見(jiàn)圖1c,術(shù)后可脫離拐杖自行行走見(jiàn)圖1d。

圖1a 患者劉某因髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直行THA術(shù)前術(shù)后骨盆正位片對(duì)比

圖1b 患者劉某因髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直行THA術(shù)前術(shù)后骨盆正位片對(duì)比

圖1c 患者術(shù)后屈曲功能

圖1d 患者術(shù)后可無(wú)輔助自主行走

4 討論

髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直作為AS累及髖關(guān)節(jié)病變的最終末期改變,對(duì)患者生活質(zhì)量、工作能力等影響巨大,THA是目前針對(duì)此類(lèi)型患者改善髖關(guān)節(jié)功能、糾正髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的最佳治療方案[5,6]。

手術(shù)技術(shù)結(jié)合本組患者實(shí)際情況及主刀醫(yī)生習(xí)慣,本研究均采用后外側(cè)入路,以二次截骨法進(jìn)行截骨,這種截骨方式可以避免截骨時(shí)手術(shù)視野受限引起的骨性髖臼損傷。本研究選擇使用生物型人工假體搭配高交聯(lián)聚乙烯-陶瓷或陶瓷-陶瓷對(duì)合界面,以滿足AS患者一般起病年齡低,假體使用壽命較高的需求,同時(shí)兼顧可能存在的翻修保留骨量。

術(shù)中體位擺放與假體安放角度與常規(guī)行THA患者不同,AS患者終末期通常合并脊柱融合后凸畸形,骨盆存在后傾骨盆及腰椎在屈髖動(dòng)作下代償較正常人明顯受限,術(shù)前擺放患者體位時(shí)應(yīng)注意側(cè)臥位下患者顱骨中心即耳道與股骨頭連線平行于手術(shù)床長(zhǎng)軸,以保證患者處于功能位下進(jìn)行手術(shù),使髖臼側(cè)假體在植入時(shí)角度更加符合患者個(gè)體情況,從而降低假體磨損率、松動(dòng)率和脫位率。本組患者以約前傾5～10°,外展45°安放髖臼側(cè)假體,以15°前傾安放股骨側(cè)假體。

圍手術(shù)期的藥物管理非甾體類(lèi)抗炎藥物對(duì)THA患者術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛效果顯著[7],同時(shí)聯(lián)合手術(shù)部位低劑量放療起到預(yù)防異位骨化的作用。生物制劑是目前AS靶向性及療效俱佳的保守治療方案[8],但對(duì)需行THA的患者存在術(shù)口愈合延遲、感染風(fēng)險(xiǎn)增高、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮將術(shù)期安排在生物制劑治療周期末以降低其并發(fā)癥發(fā)病率。由于上述藥物所致的免疫功能減低[9],本研究患者術(shù)后予以應(yīng)用廣譜抗生素以減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn),本組患者經(jīng)手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Harris評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分等指標(biāo)均有改善,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)假體脫位、松動(dòng)、界面磨損、感染等情況,但本組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分僅恢復(fù)至評(píng)分系統(tǒng)中的良好水平,部分患者術(shù)后仍存在疼痛或其他不適。根據(jù)臨床觀察及既往文獻(xiàn)報(bào)道[10],分析造成這一結(jié)果的原因可能包括髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期強(qiáng)直致周?chē)浗M織攣縮、肌力減弱、脊柱骨盆矢狀面失衡、髖臼側(cè)及股骨側(cè)放置位置及角度等原因。同時(shí)應(yīng)充分加強(qiáng)對(duì)AS患者的宣教,術(shù)后定期復(fù)查與AS活動(dòng)性相關(guān)指標(biāo),動(dòng)態(tài)調(diào)整患者術(shù)后康復(fù)理療和藥物治療方案[11],以控制或延緩AS病程和對(duì)全身各系統(tǒng)的影響。

5 不足與展望

由于此類(lèi)患者個(gè)體差異較大,術(shù)前測(cè)量手段欠精準(zhǔn),未來(lái)可考慮在術(shù)前對(duì)患者CT數(shù)據(jù)運(yùn)用三維重建技術(shù)進(jìn)行建模,并在模型上實(shí)施模擬手術(shù),對(duì)模擬手術(shù)后的模型進(jìn)行有限元分析[12],施加載荷后觀測(cè)應(yīng)力集中、磨損等遠(yuǎn)期情況,以實(shí)現(xiàn)較為精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃。之后,可考慮為患者個(gè)體化定制手術(shù)方案[13]、3D打印導(dǎo)板或假體[14]、使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù),實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化手術(shù)。