汪 楠 李 環(huán)

廣東，安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院，安徽醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，婦產(chǎn)科 (廣東 深圳 518000)

社會大環(huán)境的變化，人們對于各種疾病認識的加深，越來越多的人認識到某些雖不危及生命，但對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響的疾病有進行診治的必要性，女性性功能障礙即屬于上述這類疾病。女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)是指女性正常性反應周期的環(huán)節(jié)中發(fā)生了障礙，如性欲障礙、性喚起障礙、性高潮障礙或性交疼痛等，患者往往因為性興趣或性喚起缺乏或顯著低下,對日常生活產(chǎn)生嚴重影響的癥狀而無法產(chǎn)生滿意的性交所必須的性生理反應和性快感,性高潮障礙，生殖道盆腔痛或插入障礙等癥狀持續(xù)至少半年才可診斷[1]。從正常性反應周期來看，性喚起階段交感神經(jīng)活動的增加會導致生殖器的血流量增加，導致外陰、陰蒂和陰道的生理腫脹，同時此時盆底結(jié)構(gòu)的松弛將會影響神經(jīng)的正常傳導[2]，持續(xù)階段有陰道內(nèi)口壓力張力的持續(xù)增加[3]，高潮階段通常伴有陰道肌肉組織的不自主節(jié)律性收縮[4]。由此可見，在整個性反應周期中，陰道組織的正常結(jié)構(gòu)及正常功能起到十分重要的作用，有研究表明，隨著女性年齡的增長盆底組織的正常收縮程度下降，容易導致FSD產(chǎn)生[5]，也有研究報道，女性在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期三大特殊時期，任一時期出現(xiàn)損傷均可導致對自身的性功能影響大，易出現(xiàn)FSD[6]。在上述環(huán)節(jié)中，陰道松弛癥(vaginal relaxation syndrome，VRS)的診斷及陰道松弛的表現(xiàn)與FSD關系的研究逐漸開展。VRS是在產(chǎn)后女性中較為常見，表現(xiàn)為造成陰道壁、肛提肌以及尿生殖隔相關結(jié)構(gòu)的松弛所導致的疾病，往往會對性生活的質(zhì)量產(chǎn)生影響[7]。由于疾病普及度及文化和社會環(huán)境的影響，VRS發(fā)病率雖很高，但由此而就診的患者較少[8-10]，常常在患者因性生活滿意度出現(xiàn)下降，就診后經(jīng)問卷采集及體格檢查診斷為VRS[11]。

目前，有較多臨床研究表明新型溫控射頻技術對于VRS具有治療作用，并且可以提升患者性生活質(zhì)量，改善陰道乃至盆底肌肉組織的功能，以達到治療FSD的目的[12]。臨床目前采用的均為5次射頻治療為一療程的方式，治療時間可持續(xù)至4個月至6個月，但在隨訪過程中，大部分患者在治療3次后臨床表現(xiàn)有明顯改善，治療第4及第5次無明顯變化，因此，現(xiàn)探究新型溫控射頻技術治療陰道松弛相關FSD的療效與治療次數(shù)的關系，以得出更加高效及短時的有效治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年7月至2021年2月至北京大學深圳醫(yī)院婦科門診就診的患者，并由一位高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師診斷為FSD，經(jīng)過問卷評估后同時患有VRS的患者，完成新型溫控射頻技術治療療程。共有32患者入選。所有患者均了解研究的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書，該項研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：患有FSD及VRS的患者，需滿足陰道容指大于兩指，陰道口靜息狀態(tài)不閉合，盆底肌肌力＜3級；使用其他治療FSD但效果不滿意或無效者；均采用陰道分娩者。排除標準：生殖道先天畸形患者；既往陰道手術史等其他影響陰道正常結(jié)構(gòu)者；急性生殖道感染者；急性或復發(fā)性尿路感染者；盆腔器官脫垂≥Ⅱ期患者；有金屬節(jié)育環(huán)或身體有金屬植入物(如心臟起搏器等)；患有其他系統(tǒng)終末疾病和精神疾病以及其他影響研究依從性的慢性疾?。淮嬖诰裥睦碚系K或疾病，影響評估者；口服影響性功能藥物等。

1.2 方法(1)基本檢查：婦科檢查、陰道分泌物常規(guī)檢查、宮頸液基細胞學檢查、血液檢查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)，性激素三項(雌二醇、卵泡刺激素、促黃體素)。(2)指標記錄：包括一般資料(年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、生育史等)及女性性功能指數(shù)問卷(female sexual function index，F(xiàn)SFI)漢化版，陰道松弛問卷(vaginal laxity questionnaire，VLQ)，同一位高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師行陰道容指評估、陰道口閉合度評估及手測盆底肌肌力作為治療前結(jié)果，在治療3次后患者再次填寫FSFI問卷、VLQ問卷，并由同一位高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師行陰道容指評估、陰道口閉合度評估及手測盆底肌肌力作為治療第5次后結(jié)果。在治療5次后同樣患者再次填寫FSFI問卷、VLQ問卷，同一位高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師行陰道容指評估、陰道口閉合度評估及手測盆底肌肌力作為治療第5次后結(jié)果。將以上結(jié)果進行記錄。

1.3 觀察指標(1)FSFI問卷漢化版：FSFI量表是一個19項自我報告問卷，從六個獨立維度(欲望、喚起、潤滑、高潮、滿意度和疼痛)評估女性的性功能，是目前用于評估FSD的較為權威的工具，我們所使用的版本，為FSFI漢化版，同樣具有良好的信效度及有效性?？偡譃?6分，若得分＜26.55分可診斷為FSD，量表內(nèi)六個獨立維度分別占6分，維度一得分＜3.6分，被定義為性欲障礙；維度二得分＜3.6分，被定義為性喚起障礙；維度三得分＜3.9分，被定義為陰道潤滑障礙；維度四得分＜4.0分，被定義為性高潮困難；維度五得分＜4.4分，被定義為性滿意度下降；維度六得分＜4.4分，被定義為存在性交疼痛[13]。(2)陰道容指評估：囑患者截石位，由高年資?？漆t(yī)生在充分潤滑狀態(tài)下將手指放入陰道，并不引起患者的不適[14]。以放入2指為松緊合適、2指松為輕度松弛、3指為中度松弛、4指及以上為重度松弛。以達到2指為治療有效，治療前入組患者均為容指度大于2指。(3)陰道口閉合程度：患者截石位，由高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師觀察患者靜息狀態(tài)下陰道口閉合情況。以靜息狀態(tài)下基本閉合為正常標準即治療有效，治療前入組患者均為陰道口未閉合。(4)VLQ問卷：依靠患者的自我感受，在評分中選擇符合自身狀態(tài)的評分，共七檔評分：非常松弛、中等松弛、輕微松弛、不松也不緊、略微緊、中等緊、非常緊，依次評分1～7分，當評分低于4分時，可診斷為VRS[7]，治療前入組患者VRS評分均小于4分。(5)盆底肌肌力手測法：盆底肌主要包括Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維。Ⅰ類肌纖維持續(xù)時間長、不容易疲勞，維持盆底的肌張力，Ⅱ類肌纖維快速收縮、持續(xù)時間短、容易疲勞的特點參與肌肉收縮。囑患者排空膀胱后取截石位。高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師以一手中指及示指進入陰道患者在醫(yī)生的指示下用最大力收縮及放松陰道，同時避免使用腹肌力量(表1)。治療前入組患者盆底肌肌力分級均小于3級。

1.4 治療方式采用深圳半島醫(yī)療公司的FemeTite黃金私密治療儀進行治療。

1.5 治療流程先采用內(nèi)陰模塊治療方案，包括單極及雙極兩個部分，單極治療15分鐘，治療過程中，將治療探頭上的A、B、C三個指示點對準陰道口的12點鐘方向，每個指示點對準保持5分鐘左右，再順時針轉(zhuǎn)動治療探頭，結(jié)束后切換雙極治療模式，持續(xù)10分鐘，只需分為兩個區(qū)域治療，先A點對準陰道口的12點方向治療，再順時針轉(zhuǎn)動治療探頭90°，指示點對準5分鐘左右，后換順時針轉(zhuǎn)動治療探頭更換治療區(qū)域。在內(nèi)陰模塊的治療中，需要設置治療參數(shù)為：功率35-40W，溫度40-45C°。后采用外陰模塊治療方案，治療前需要將醫(yī)用無菌凝膠均勻涂抹陰唇、陰蒂、會陰體，使用外陰專用治療頭平貼于外陰，進行治療，操作中需保持治療頭緊貼皮膚，小陰唇和陰蒂部位適當降低功率及溫度。在治療過程中設置功率10～15w，溫度38℃～45℃。

1.6 治療后注意事項需要保持外陰清潔；治療后24小時禁止盆浴；治療后3～4天避免熱水浴、劇烈運動及重體力活動；避免穿緊身內(nèi)衣；治療療程中嚴格避孕。

1.7 治療時間每2周一次，共5次，并在每次治療后一周返院隨診。

1.8 統(tǒng)計學方法采用Microsoft office Excel 2019進行錄入相關觀察指標，SPSS(statistical program for social science，SPSS)25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，資料的表示采用均數(shù)和其標準差，資料之間的假設檢驗采用t檢驗來進行分析，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義，P＞0.05說明差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料32例患者的年齡28～45歲，平均(36.06±5.51)歲；身高152～172厘米，平均(159.56±5.72)厘米；體重46～67千克，平均(55.01±6.90)千克；BMI 17.31～26.85，平均(21.60±2.55)。

2.2 FSFI問卷采用t檢驗比較治療前與治療3次后、治療5次后FSFI得分差異，見表2。

表2 FSFI得分情況

新型溫控射頻技術治療3次后與治療前FSFI得分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療3次后與治療5次后FSFI得分差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。即治療3次與治療5次提升效果無統(tǒng)計學差異。

2.3 陰道容指評估以高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師評估陰道容指2指的情況，判定為“有效”，進行卡方分析探究療效，見表3。新型溫控射頻技術治療3次后陰道容指治療有效性與治療5次后陰道容指治療有效性差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。即治療3次與治療5次療效無統(tǒng)計學差異。

表3 陰道容指評估

2.4 陰道口閉合程度以高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師評估患者靜息狀態(tài)下陰道口閉合，判定為“有效”，進行卡方分析探究療效，見表4。

表4 陰道口閉合程度

新型溫控射頻技術治療3次后陰道口閉合程度治療有效性與治療5次后陰道口閉合程度治療有效性差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。即治療3次與治療5次療效無統(tǒng)計學差異。

2.5 VLQ問卷采用t檢驗比較治療前與治療3次后、治療5次后差異，見表5。

表5 VLQ 問卷得分情況

新型溫控射頻技術治療3次后與治療前VLQ得分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療3次后與治療5次后VLQ得分差異也具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。即治療3次與治療5次提升效果有統(tǒng)計學差異。

2.6 盆底肌肌力以高年資盆底醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師在同等狀態(tài)下手測盆底肌肌力，肌力大于3級者判定為“有效”，進行卡方分析探究療效，見表6。

表6 盆底肌肌力情況

新型溫控射頻技術治療3次后盆底肌肌力提升治療有效性與治療5次后盆底肌肌力提升治療有效性差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。即治療3次與治療5次療效無統(tǒng)計學差異。

3 討 論

對于陰道松弛征(vaginal relaxation syndrome,VRS)，目前尚無統(tǒng)一的診斷或共識，多認為是由于陰道分娩、年齡增長或激素問題導致的一種損傷，主要表現(xiàn)為陰道管徑增大或者陰道收縮力下降，易導致性生活質(zhì)量下降的臨床癥狀[14]。盆底分布較多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)也會在損傷的發(fā)生中受到影響[15]，例如，經(jīng)陰道分娩約有38%～42%的幾率產(chǎn)生對于陰部神經(jīng)的損傷[16]。而女性正常性反應與陰道肌肉以及神經(jīng)有密切關系，第一階段為性興奮期，常由性相關的心理及生理刺激引起，通過陰部神經(jīng)的正常傳導而產(chǎn)生陰道內(nèi)壓力及張力的增加，伴隨有生殖器充血，陰道濕潤等變化。第二階段為性持續(xù)期，陰道內(nèi)壓力張力持續(xù)增加，接下來身體會通過降低血壓，放松肌肉來降低興奮[17]。當陰道結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷時，會對正常的性反應周期產(chǎn)生影響，一項針對563名女性進行的問卷調(diào)查研究顯示83%的女性有VRS，并影響了性功能及與性伴侶的關系[18]。在國外的研究中發(fā)現(xiàn)，VRS與女性的性功能有密切聯(lián)系，對眾多VRS患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性達到高潮的時間、對于性生活的滿意度、性交困難程度以及性生活頻率都與陰道松弛有關[9,19]。在本研究中，診斷為FSD的患者中，的確有相當一部分比例出現(xiàn)VRS的癥狀，因此探究VRS相關的FSD具有一定合理性。FSD的致病因素多樣，包括疾病因素、年齡因素、分娩創(chuàng)傷、心理因素(如抑郁和焦慮)、藥物因素(如抗抑郁藥、抗精神病藥和激素介導的避孕方法)也是原因、生活方式因素，以及年齡、教育、收入和種族等社會心理因素[19]。但探究FSD發(fā)生的病生理機制中可以發(fā)現(xiàn)，陰道的結(jié)構(gòu)異常、陰道及其周圍組織的功能異常，對于FSD的發(fā)生有極大的促成作用。因此在FSD的人群中，觀察陰道松弛的相關評估指標，并結(jié)合性功能的評估指標，具有合理性，同時助于更加全面地觀測治療療效。

新型溫控射頻技術是通過恒定溫度下，利用射頻方法促進人體靶組織膠原蛋白和彈性纖維再生，改善局部血液循環(huán)，達到治療疾病的目的。其內(nèi)陰模塊呈單雙極聯(lián)合程序，可通過促進陰道膠原蛋白和彈性纖維再生、促進盆腔整體血液循環(huán)，從而改善陰道松弛、陰道干澀、性交痛等常見引起FSD及VRS的癥狀。其工作原理是將能量轉(zhuǎn)化為靶組織熱能使得陰道壁的粘膜及陰道壁深層膠原蛋白，再生和重排列，同時成纖維細胞數(shù)量增加，并改善局部血液供應情況，最終從而達到陰道緊致的效果[20]。射頻治療因此開始開展于臨床中，不同于盆底功能障礙性疾病有明確的輔助檢查指標，VRS尚無確定的檢查指標[21]。因此，本研究根據(jù)以上射頻治療的工作原理，設置陰道容指程度，陰道口閉合情況，手測肌力以及VLQ問卷等客觀及主觀反應FSD患者陰道松弛程度的指標，來評估射頻的治療療效具有合理性。目前臨床已經(jīng)開展了部分射頻應用于VRS及盆底功能障礙性疾病治療中的療效評估，從小范圍數(shù)據(jù)來看，療效可觀[22-23]。但由于治療周期較長，治療次數(shù)較多，5次治療費用較高等因素，在研究過程中仍有相當一部分失訪率。根據(jù)臨床應用情況，提出是否可以在同樣治療強度的情況下，減少治療次數(shù)，以達到縮短治療時間的目的，降低失訪率，提升治療成功率。

綜上所述，在經(jīng)過新型溫控射頻技術治療5次的FSD患者，其在陰道容指情況、陰道口閉合程度改善、手測盆底肌肌力改善情況等方面，與僅完成3次治療的患者無統(tǒng)計學差異，即完成3次治療者基本可在以上方面與完成5次治療者達到相同療效，同時對于FSFI問卷得分的改善方面，兩者也無明顯差異。而經(jīng)過5次治療的FSD患者，其VLQ評分的提升程度優(yōu)于僅完成3次治療的患者。因此，在醫(yī)生對于患者的客觀評估指標中，射頻治療3次與治療5次無明顯療效差異，而在患者的主觀評估指標中，射頻治療5次療效優(yōu)于治療3次的療效。在保證客觀評估指標有效的情況下，可以適當減少治療次數(shù)。但由于本研究樣本數(shù)量有限，未能研究遠期治療效果，研究結(jié)果存在一定差異，在以后的研究中應當增加研究樣本，增長研究持續(xù)時間，得出適合患者疾病治療及經(jīng)濟、時間成本接受程度的治療方案。