朱桂杰
河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學科 (河南 開封 475000)
近年來不孕癥的患病率逐年增高,大約每6對育齡夫婦就有1對患病[1],且部分患者只能通過輔助生殖技術(shù)(ART)的方法受孕。AIH是ART的重要組成部分,以操作簡單、病人痛苦小、花費少、更接近自然受孕過程等優(yōu)勢易于被患者接受,但其成功率一直偏低,治療效果難以達到患者滿意,如何提高AIH的妊娠率成為生殖醫(yī)生研究的焦點。目前多種中藥被嘗試應用于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療過程中,且研究表明能夠改善IVF-ET的妊娠結(jié)局[2,3],滋腎育胎丸就是代表性中藥之一,其在AIH治療中是否同樣能提高妊娠率的研究較少。本研究回顧性分析62例128周期AIH的臨床資料,分析滋腎育胎丸對AIH妊娠結(jié)局的影響,以期能夠找到改善AIH結(jié)局的方法。
1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月在本科接受AIH助孕治療的62例患者,隨機分為治療組和對照組,年齡20~45歲,不孕年限1~8年。對照組30例(63周期),采用常規(guī)AIH治療方案;治療組32例(65周期),在常規(guī)AIH治療方案的基礎上加用滋腎育胎丸治療。該研究經(jīng)開封市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學倫理委員會審查通過,且患者均簽署了知情同意書。
納入標準:女方經(jīng)子宮輸卵管造影或者宮腹腔鏡檢查證實至少一側(cè)輸卵管通暢;符合衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的AIH 適應癥;年齡≤45歲;治療周期數(shù)≤3個AIH周期;雙側(cè)卵巢均存在。排除標準:嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌??;未治療的輸卵管積水;未治療的子宮內(nèi)膜病變,如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、宮腔粘連等;患有不適合妊娠的其他疾病;存在AIH禁忌癥。
1.2 方法周期治療方案:根據(jù)患者既往排卵情況采用自然周期AIH或促排卵周期AIH。自然周期AIH:根據(jù)患者月經(jīng)周期長短安排其月經(jīng)周期8~12d開始定期檢查卵泡生長情況,當優(yōu)勢卵泡直徑達16~20mm,測尿LH水平。尿LH陽性當日檢測血LH、E2、P水平,結(jié)合血清激素及尿LH情況,給予HCG10000U,12~24h后行第一次AIH,排卵后行第二次AIH,并給予地屈孕酮片10mg,1天3次,服用14天做黃體支持。促排卵方案AIH:月經(jīng)周期第5天開始口服來曲唑片(LE)2.5mg,1天1次,共5d,同時給予尿促性素(HMG)75U,隔日一次,肌肉注射,共3次;月經(jīng)第10天開始監(jiān)測卵泡,根據(jù)卵泡發(fā)育情況決定是否繼續(xù)注射HMG。當卵泡直徑≥18mm時,檢測血LH、E2、P水平,給予HCG10000U,肌肉注射,根據(jù)血清激素水平,12~36h后行第一次AIH,排卵后行第二次AIH,黃體支持方案同自然周期組。月經(jīng)第5天開始口服滋腎育胎丸5g,一天3次,直至排卵后14天。術(shù)后妊娠者繼續(xù)黃體支持,治療組在此基礎上繼續(xù)服用滋腎育胎丸至孕12周。
精液采集及處理:按照《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》收集和處理精液。取精前禁欲2~7d,于AIH 當日手淫取精,立即放置于37℃ 5% CO2培養(yǎng)箱中,等待精液自然液化或者通過人工吹打液化后,采取密度梯度離心法處理,制成0.4~0.5mL精子混懸液,放置在37℃ 5% CO2培養(yǎng)箱中待行AIH,并記錄TPMC。
AIH操作過程:女方取膀胱截石位,一次性陰道窺器撐開陰道,生理鹽水擦拭陰道,干棉球拭干。通過人工授精管將0.4~0.5mL精子混懸液緩慢地注入到宮腔內(nèi)。術(shù)后抬高患者臀部,靜臥30min即可。
臨床結(jié)局的判定:AIH術(shù)后14d檢測血β-HCG,結(jié)果>5mIU/mL診斷為生化妊娠,術(shù)后30d查B超發(fā)現(xiàn)孕囊者診斷為臨床妊娠。
1.3 觀察指標(1)一般資料,包括患者年齡、不孕年限、不孕類型、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)(AFC)、抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、LH、E2。(2)HCG注射日激素(LH、E2、P)水平、最大卵泡直徑、排卵數(shù)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度、授精次數(shù)、TPMC、治療周期數(shù)。(3)妊娠結(jié)局指標:生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率。(4)安全性評價指標:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(正常參考值范圍0-31U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)(正常參考值范圍0-31U/L)、肌酐(Cre)(正常參考值范圍17.7-107μmol/L)、空腹胰島素(INS)(正常參考值范圍1.8-11.8μU/mL)、空腹血糖(Glu)(正常參考值范圍3.9-6.11mmol/L)。
1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以±s表示,行單因素方差分析;計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 患者一般資料比較兩組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、AFC、AMH、基礎FSH、LH、E2水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性。
表1 兩組患者一般資料比較
2.2 治療過程中相關參數(shù)比較兩組患者HCG注射日LH、P、最大卵泡直徑、排卵數(shù)、授精次數(shù)、TPMC比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組患者HCG注射日E2、排卵日子宮內(nèi)膜厚度高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組患者的治療周期數(shù)少于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。
表2 治療過程中相關參數(shù)比較
2.3 妊娠結(jié)局比較治療組患者的臨床妊娠率高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組患者的生化妊娠率、早期流產(chǎn)率低于對照組,但比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療組患者僅1例發(fā)生了異位妊娠,對照組患者無異位妊娠發(fā)生,因例數(shù)太少,無法進行統(tǒng)計學分析;兩組患者均無多胎發(fā)生(表3)。
表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[%(n)]
2.4 安全性評價指標兩組患者治療前ALT、AST、Cre、INS、Glu比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后ALT、AST、Cre、INS、Glu比較,差異也均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。
表4 兩組患者治療前后安全性評價指標
隨著我國生育政策的開放,一部分育齡期夫婦加入了備孕生育的大軍,這導致不孕不育人數(shù)大幅升高,需求助于ART助孕的患者人數(shù)也激增。如何提高ART的妊娠率、降低流產(chǎn)率,成為生殖醫(yī)生和患者共同的期望。ART中的夫精人工授精技術(shù)因操作簡單、花費少、患者痛苦小,在臨床中應用廣泛。但因影響因素眾多[4],臨床妊娠率維持在8~25%[5],且很難有明顯提升。近年來中醫(yī)藥被用作ART助孕過程中的輔助治療,顯示有改善妊娠結(jié)局的作用。
中醫(yī)認為腎主生殖,藏先天之精,腎氣旺,氣血盛,沖任調(diào),方能受孕;腎精虧損,沖任不調(diào),則月經(jīng)失調(diào),難以攝精受孕。因此中醫(yī)治療不孕癥以補腎為主,輔以益氣養(yǎng)血、健脾、疏肝理氣、活血化瘀等治療。滋腎育胎丸是我國現(xiàn)代著名中醫(yī)婦科泰斗羅元愷教授根據(jù)中醫(yī)理論基礎制定的經(jīng)典驗方,用于治療先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)、腎虛不育癥等,在臨床中應用廣泛且療效顯著。廣州中醫(yī)藥大學與廣州中藥一廠根據(jù)此驗方研制出中成藥滋腎育胎丸,口服簡單方便,療效確切,擴大了臨床應用。該方由15味中藥組成[6],方中菟絲子、人參共為君藥,具有補腎填精、大補元氣的功效;續(xù)斷、桑寄生、杜仲、巴戟天、鹿角霜為臣藥,具有益腎溫陽,強筋健體,安胎的功效;阿膠(炒)、黨參、白術(shù)、枸杞子、熟地黃、首烏為佐藥,共同發(fā)揮補腎健脾、固氣養(yǎng)血的功效;艾葉、砂仁為使藥,能溫經(jīng)止血、理氣調(diào)中、安胎。全方補腎為主,佐以健脾,氣血同治,具有調(diào)經(jīng)、助孕、安胎等多種療效。已被寫入《中醫(yī)婦科學》《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》《中醫(yī)婦科常見病診療指南》,推薦用于治療先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)和不孕癥。
一項大型、多中心、隨機雙盲試驗研究結(jié)果顯示,行IVF/ICSI新鮮胚胎移植周期的患者,滋腎育胎丸組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于安慰劑組,差異有統(tǒng)計學意義;而流產(chǎn)率及孕婦、胎兒、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,表明滋腎育胎丸能有效地改善新鮮胚胎移植周期的妊娠結(jié)局[7]。吳麗敏等[8]在行IVF-ET治療患者的黃體期添加滋腎育胎丸,可提高胚胎著床率、臨床妊娠率、降低先兆流產(chǎn)的發(fā)生率。柏海燕等[9]分析滋腎育胎丸組和安慰劑組患者的IVF-ET臨床資料及妊娠結(jié)局,發(fā)現(xiàn)藥物組的HCG日每成熟卵泡對應E2值、新鮮周期胚胎種植率及臨床妊娠率均高于安慰劑組,提示滋腎育胎丸能夠改善卵細胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性,促進胚胎種植,最終提高了IVF-ET的助孕效率。李佳等[10]的研究發(fā)現(xiàn),服用滋腎育胎丸后患者子宮內(nèi)膜厚度明顯增厚,子宮螺旋動脈PI及RI值明顯下降,子宮動脈血流顯著改善,胚胎種植率及臨床妊娠率顯著提高。張莉等[11]報道,卵巢儲備功能減退致不孕患者在給予滋腎育胎丸治療后,其觀察組的性激素水平低于對照組,而妊娠率明顯高于對照組,提示滋腎育胎丸能更好地改善患者的卵巢儲備功能,改善臨床妊娠結(jié)局。馬新想等[12]將滋腎育胎丸用于治療卵巢儲備功能減退行AIH的患者,治療后觀察組AFC、卵巢體積顯著高于對照組;FSH水平低于對照組,E2、LH高于對照組;治療后觀察組卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)明顯降低,收縮期峰值流速(PSV)明顯升高;基礎體溫向典型雙相型體溫改變;觀察組妊娠率及活產(chǎn)率明顯高于對照組;說明滋腎育胎丸可顯著改善不孕癥患者的卵巢儲備功能,促進排卵,提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率。代謝組學研究表明,服用滋腎育胎丸治療后體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物發(fā)生變化,這些代謝產(chǎn)物可能參與了子宮內(nèi)膜增殖,調(diào)節(jié)激素分泌,調(diào)節(jié)氧化應激和脂質(zhì)代謝,對抗炎性因子等作用,從而改善子宮內(nèi)膜容受性和卵母細胞質(zhì)量[13,14]。藥理學研究表明,滋腎育胎丸有調(diào)節(jié)PI3K/Akt(磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B)信號通路的作用[15,16]。PI3K/Akt途徑是經(jīng)典的線粒體凋亡途徑,可調(diào)節(jié)各種生物學過程,包括細胞增殖、轉(zhuǎn)錄、遷移、凋亡、生長、代謝等[17-18]。既往的研究表明,激活的PI3K/Akt信號通路參與滋養(yǎng)細胞的增殖和遷移,抑制細胞凋亡并促進細胞活化[19-20]。另外,該途徑還可以調(diào)節(jié)雌性配子的發(fā)育并改善胚胎植入[21]。因此,PI3K/Akt信號通路在建立和維持妊娠成功中起著至關重要的作用。推測滋腎育胎丸可通過PI3K/Akt信號通路發(fā)揮其改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性,促進胚胎著床的作用,從而提高妊娠率,降低流產(chǎn)率。滋腎育胎丸還可上調(diào)同源盒基因A10(HOXA10),從而促進子宮內(nèi)膜成熟,提高子宮內(nèi)膜容受性[13]。這均為臨床研究及應用提供了理論基礎。
本研究中治療組患者的HCG注射日E2、排卵日子宮內(nèi)膜厚度高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者HCG注射日LH、P、最大卵泡直徑、排卵數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療組患者的治療周期數(shù)少于對照組,有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。治療組患者的臨床妊娠率高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組患者的生化妊娠率、早期流產(chǎn)率低于對照組,但比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能與樣本量小有關,有待于擴大樣本量進一步研究。兩組患者治療前后安全性觀察指標均無異常,說明滋腎育胎丸不影響肝腎功能及糖類代謝,安全性高。本研究也說明給予滋腎育胎丸輔助治療,可以改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性,提高臨床妊娠率,縮短治療周期及達到妊娠時間。本研究治療組的臨床妊娠率為23.8%,仍未突破既往報道的25%[5],分析原因可能與患者存在精卵受精障礙或其他不孕因素有關,應進一步檢查不孕因素或考慮行IVF-ET治療,以縮短達到妊娠的時間,避免錯過最佳的受孕年齡。
綜上所述,在AIH過程中添加滋腎育胎丸輔助治療,可有效地改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性,最終提高臨床妊娠率,改善妊娠結(jié)局,為提高AIH助孕效率提供了一種新的思路和途徑。