張 麗 于 燕 張貝貝

1 西安交通大學公共衛(wèi)生學院 陜西西安 710061; 2 西安市第一醫(yī)院 陜西西安 710002

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,各地疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)醫(yī)保付費的逐步開展,國際疾病分類ICD編碼的準確性顯得尤為重要[1]。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)性疾病[2],往往采取手術(shù)的方式予以清除。顱內(nèi)血腫手術(shù)分類軸心是血腫部位及手術(shù)術(shù)式,編碼員需掌握顱內(nèi)血腫相關(guān)解剖知識及常見手術(shù)術(shù)式,才能正確理解手術(shù)內(nèi)在含義,減少對顱內(nèi)血腫清除術(shù)的錯誤分類。

1 顱內(nèi)血腫的相關(guān)醫(yī)學知識

1.1 顱內(nèi)血腫的概念

顱內(nèi)血腫有外傷性和非外傷性血腫之分。顱腦損傷后引起顱內(nèi)繼發(fā)性出血,血液聚積在顱腔內(nèi)達到一定體積(通常幕上出血≥20 mL,幕下出血≥10 mL),形成占位效應,產(chǎn)生腦組織受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀,稱為外傷性顱內(nèi)血腫[3]。除外傷性顱內(nèi)血腫,由于高血壓、腦血管畸形等因素導致腦部血管破裂出血形成的血腫稱為自發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.2 顱內(nèi)腦膜的解剖結(jié)構(gòu)

顱骨與腦間有三層膜,由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜,三層膜合稱為腦膜。硬腦膜理論上又分為兩層:外層與顱骨內(nèi)板相貼,又稱骨內(nèi)膜;內(nèi)層即腦膜層。蛛網(wǎng)膜是包繞腦的中間層腦膜結(jié)構(gòu),屬于疏松結(jié)締組織,軟腦膜是三層腦膜結(jié)構(gòu)中最內(nèi)側(cè)腦膜,緊貼腦表面并深入腦裂和腦溝的底部[4]。

1.3 顱內(nèi)血腫的分類及治療

顱內(nèi)血腫按病因可分為外傷性顱內(nèi)血腫和自發(fā)性顱內(nèi)血腫。外傷性顱內(nèi)血腫主要是由外力因素引起血管破裂所形成的的血腫。自發(fā)性顱內(nèi)血腫最常見的原因是高血壓腦出血,其次是腦血管畸形引起的腦出血。根據(jù)血腫形成的部位不同,可以把顱內(nèi)血腫分為:硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。硬膜外血腫是位于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間的血腫[5]。硬膜下血腫是顱內(nèi)出血聚集在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。腦內(nèi)血腫有兩種類型:淺部血腫多由于挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致,常與硬膜下血腫同時存在,多位于額極、顳極及其底面。深部血腫系腦深部血管破裂引起,腦表面無明顯挫裂傷。

早期清除血腫對患者至關(guān)重要,手術(shù)是清除血腫的主要手段,選取有效手術(shù)方式對改善患者預后有重要作用。以往臨床采用傳統(tǒng)開顱清除術(shù),該手術(shù)方式對患者造成的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多,預后效果較差,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)被廣泛的應用到顱內(nèi)血腫治療中,并且療效顯著[6]。

2 顱內(nèi)血腫的常見手術(shù)術(shù)式及ICD-9-CM-3編碼

2.1 開顱血腫清除術(shù)

目前臨床上常用的開顱血腫清除術(shù)有傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù),近年來出現(xiàn)的小骨窗開顱手術(shù)就是在傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合顯微技術(shù)而誕生的[7],兩種開顱血腫清除術(shù)均可對患者顱內(nèi)血腫予以有效清除,但相比于大骨瓣開顱血腫清除術(shù),小骨窗手術(shù)減小了開顱范圍,可減少患者術(shù)中出血[8],但手術(shù)視野差,尤其是隨著腦內(nèi)深部手術(shù)光線的衰減,肉眼難以尋找出血部位,止血不確切,易遺留殘余血腫,在臨床應用中也有一定的限制[9]。開顱血腫清除術(shù)根據(jù)血腫部位的不同對應不同的編碼,硬膜外血腫清除術(shù)編碼于01.24,硬膜下血腫清除術(shù)編碼于01.31,腦內(nèi)血腫清除術(shù)編碼于01.39。編碼查找:切開(和引流)-血腫部位,即可獲得相應的編碼。

2.2 錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)

錐顱穿刺引流是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù),臨床常用于治療顱內(nèi)硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)腦室的出血或血腫,療效較好[10]。這種術(shù)式是通過簡單鉆顱器械與特殊立體定向裝置抽吸血腫,無須開顱即可實施操作,對機體的創(chuàng)傷較小,利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險[11]。該術(shù)式編碼不區(qū)分部位,經(jīng)抽吸去除硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下血腫均編碼01.09。編碼查找:引流-血腫部位——經(jīng)抽吸。

2.3 血腫鉆孔引流術(shù)

這種術(shù)式需切開頭皮,顯露顱骨,用乳突牽開器將頭皮撐開,用顱骨鉆鉆出骨孔,用咬骨鉗稍微擴大鉆孔,硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫會同時伴有硬腦膜的十字切開,后將引流管順著顱骨置入血腫腔引流血腫[12]。不同部位血腫的鉆孔引流術(shù),對應不同的手術(shù)編碼。顱骨鉆孔引流編碼01.24,硬膜下鉆孔引流編碼01.31,腦室鉆孔引流術(shù)編碼01.39。編碼查找:切開(和引流)-血腫部位。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)

近年來,神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸應用于腦外科疾病的治療中。該術(shù)式在實施過程中能夠經(jīng)直徑約1 cm的骨孔入路并將穿刺套管作為手術(shù)通路,行血腫清除操作,不用做骨瓣,對機體皮下組織和周邊腦組織的損傷程度較低,因此患者的術(shù)中出血量更低[13]。此外,神經(jīng)內(nèi)鏡能獲得較好的手術(shù)視野,直達血腫區(qū)域,快速清除血腫且能縮短手術(shù)時間,手術(shù)創(chuàng)傷小,能避開重要腦功能區(qū),減輕腦組織損傷,不需反復牽拉,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)尚存在問題,如內(nèi)鏡圖像的立體感和內(nèi)鏡操作技術(shù)的配合等[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡下硬膜外血腫清除術(shù)編碼于01.24,硬膜下血腫清除術(shù)編碼于01.31,腦內(nèi)血腫清除術(shù)編碼于01.39。編碼查找:切開(和引流)-血腫部位。同時可附加01.18神經(jīng)內(nèi)鏡檢查術(shù)表明其是在內(nèi)鏡在完成的。

這幾種術(shù)式不難區(qū)分,錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)不伴有頭皮和腦膜的切開,血腫鉆孔引流術(shù)伴有頭皮的切開,硬膜下和腦內(nèi)血腫的鉆孔引流術(shù)同時伴有腦膜的切開,神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)是在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下完成的微創(chuàng)手術(shù),這三種手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù),開顱血腫清除術(shù)較這三種手術(shù)切口更大,往往需要進行人工硬腦膜修補術(shù)或者是骨瓣還納術(shù)。在實際臨床工作中,這幾種手術(shù)各有利弊,適用于不同的顱內(nèi)血腫患者。

3 編碼思路

顱內(nèi)血腫的手術(shù)操作是根據(jù)出血部位和手術(shù)術(shù)式分類的[14]。編碼思路:首先確定手術(shù)的術(shù)式,其次,明確血腫的部位,最后查找編碼并核對手術(shù)類目表。顱內(nèi)血腫手術(shù)操作分類見圖1。

圖1 顱內(nèi)血腫手術(shù)分類及編碼

4 案例分析

4.1 案例1

手術(shù)記錄摘要:全麻、氣管插管后患者取俯臥位,頭略右偏,對照頭顱CT頭皮劃線,取右側(cè)顳頂枕部弧形皮瓣約25 cm。順次切開頭皮、顳肌及其筋膜,頭皮夾止血,骨膜下剝離皮肌瓣,皮瓣翻向顱底,頭皮拉鉤牽開。顱骨鉆孔,鋸開骨瓣,見硬膜外暗紅色固態(tài)血腫,沿硬膜銳性分離血腫。仔細探查骨窗周圍,徹底清除血腫。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄后抓取關(guān)鍵字“弧形皮瓣約25 cm”“切開頭皮”“顱骨鉆孔”可知其術(shù)式是經(jīng)切開、環(huán)鉆的開顱血腫清除術(shù),鋸開骨瓣后,見硬膜外血腫,可明確血腫的部位,因此,此手術(shù)主要編碼為01.24硬膜外血腫清除術(shù)。編碼查找方法:確定主導詞“切開”,查:切開(和引流)-顱內(nèi)(硬膜外腔)(硬膜外間隙)01.24,核對手術(shù)類目表,確定手術(shù)編碼。此類手術(shù)編碼簡單,錯誤較少。

4.2 案例2

手術(shù)記錄摘要:全麻、氣管插管后,患者取仰臥位。頭右偏,對照頭顱CT頭皮劃線,自左耳屏前1 cm顴弓處起,取左側(cè)額顳頂部弧形皮瓣約20 cm。順次切開頭皮,頭皮夾止血。顱骨鉆孔,銑刀開顱,取出骨瓣。骨窗周緣硬膜懸吊,放射狀切開硬膜。見硬膜下血腫量約40 mL,清除血凝塊。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄后,由“弧形皮瓣約20 cm”“切開頭皮”“顱骨鉆孔”“銑刀開顱”可知該手術(shù)術(shù)式為開顱血腫清除術(shù),血腫所在的部位位于硬腦膜下,同時伴有硬膜的切開,因此手術(shù)編碼為01.31腦膜切開伴硬腦膜下腔血腫清除術(shù)。編碼查找方法:確定主導詞“切開”,查切開(和引流)-顱內(nèi)(硬膜外腔)(硬膜外間隙)——蛛網(wǎng)膜下或硬膜下腔01.31,核對手術(shù)類目表,編碼正確。臨床醫(yī)生往往籠統(tǒng)的寫顱內(nèi)血腫清除術(shù),未區(qū)分血腫部位,編碼員沒有閱讀手術(shù)記錄或?qū)︼B內(nèi)血腫分類軸心不明確,導致錯誤編碼至01.24。

4.3 案例3

手術(shù)記錄摘要:患者因頭痛加重入院,CT顯示:左額顳部硬膜外血腫,術(shù)前CT定位,血腫有分離,選擇雙針穿刺。頭頸CTA見血管被血腫推擠,三維重建選擇穿刺點避開骨縫。穿刺成功見血性液體噴出,壓力高,輕柔吸收40 mL,頭痛消失。術(shù)后復查CT顯示:血腫清除[14]。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄,未見切開頭皮,可確定手術(shù)術(shù)式為錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù),這種術(shù)式不區(qū)分部位,因此,手術(shù)編碼為01.09顱內(nèi)穿刺引流術(shù)。編碼查找方法:確定主導詞“引流”,查引流-顱內(nèi)腔(硬膜外的)(硬膜外)(切開)(環(huán)鉆術(shù))——經(jīng)抽吸01.09。同理,硬膜下血腫經(jīng)抽吸亦分類于此,編碼查找:引流-顱內(nèi)腔(硬膜外的)(硬膜外)(切開)(環(huán)鉆術(shù))——蛛網(wǎng)膜下或硬膜下的(切開)(環(huán)鉆術(shù))———經(jīng)抽吸01.09。臨床醫(yī)生有時會將手術(shù)名稱錯寫為“鉆孔引流術(shù)”,與手術(shù)記錄不符,導致編碼的錯誤分類,因此編碼員不能依賴臨床書寫的手術(shù)名稱,要注意閱讀手術(shù)記錄。

4.4 案例4

手術(shù)記錄摘要:患者局麻,取仰臥位,選右中線旁發(fā)跡內(nèi)2.5 cm定為穿刺點,以穿刺點為中心縱行切開3 cm,牽開器牽開。暴露顱骨,鉆孔,顯露硬膜。電凝硬膜血管,十字切開,腦穿刺針從穿刺點進入,沿與矢狀面平行于兩外耳孔連線垂直方向進針,有突破感后拔出針芯見血性腦脊液流出,壓力較高,硅膠腦室引流管沿穿刺途徑進入見血性腦脊液流出時再進入1 cm,反復沖洗引流管,直至沖洗液顏色變淡。腦室引流管從切口引出,依次縫合頭皮各層,固定引流管,接引流袋,包扎傷口,手術(shù)結(jié)束。

編碼思路:此處需對鉆孔引流術(shù)與錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)區(qū)分,鉆孔引流術(shù)伴有頭皮的切開,清除腦內(nèi)血腫時同時伴有腦膜的十字切開,而錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)不伴有頭皮和腦膜的切開。因此,閱讀手術(shù)記錄,可確定手術(shù)術(shù)式為腦室鉆孔引流術(shù),出血部位為腦內(nèi)出血,手術(shù)編碼為腦內(nèi)血腫清除術(shù)01.39。編碼查找方法:確定主導詞“切開”,查:切開(和引流)-腦的(腦膜)01.39,核對手術(shù)類目表,確定手術(shù)編碼。編碼員不能區(qū)分這兩種術(shù)式往往導致錯誤分類。

4.5 案例5

手術(shù)記錄摘要:患者入手術(shù)室,行全麻滿意后,取仰臥位。首先標線取發(fā)跡內(nèi)2 cm,中線右側(cè)旁開2.5 cm為中點。取經(jīng)中點切口長約3 cm,切開頭皮全層電凝止血,磨鉆鉆孔,銑刀開顱至直徑約2 cm骨窗,邊緣骨臘封閉止血,見硬膜張力高。懸吊硬膜。尖刀“十”字形切開硬膜,硬膜下無血腫。取穿刺導管,向血腫方向深入達約8 cm。移入神經(jīng)內(nèi)鏡,內(nèi)鏡下清除血腫量約30 mL,緩慢退出導管,留置腦引流管1根。逐層縫合頭皮,術(shù)閉。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄,此例中血腫清除是在神經(jīng)內(nèi)鏡下引導進行的,但仍在開顱下完成,硬膜外、硬膜下無血腫,血腫位于腦內(nèi),因此,手術(shù)編碼仍是01.39腦內(nèi)血腫清除術(shù),查找方法同前,編碼時可附加編碼01.18神經(jīng)內(nèi)鏡檢查術(shù)用以表明其是在內(nèi)鏡下完成的微創(chuàng)手術(shù)。臨床醫(yī)生有時會將手術(shù)名稱簡單的寫為“側(cè)腦室外引流術(shù)”,該手術(shù)名稱是不規(guī)范的手術(shù)名稱,未體現(xiàn)手術(shù)術(shù)式,編碼員應閱讀手術(shù)記錄,確定手術(shù)術(shù)式,避免錯誤編碼。

5 討論

5.1 編碼易錯原因分析

5.1.1 臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范 ①臨床醫(yī)師書寫診斷和手術(shù)操作常見未明確疾病部位、性質(zhì)、手術(shù)術(shù)式等,這將導致編碼較為籠統(tǒng)[15],如臨床醫(yī)師將硬膜下血腫清除術(shù)籠統(tǒng)的寫為顱內(nèi)血腫清除術(shù),未區(qū)分血腫所在的部位,如“側(cè)腦室外引流術(shù)”,這種手術(shù)名稱未體現(xiàn)手術(shù)術(shù)式。②手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致,手術(shù)名稱是“側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)”,而手術(shù)記錄實際上是錐顱術(shù),并不是腦室鉆孔引流術(shù)[16]。

5.1.2 編碼員過度依賴計算機庫 編碼員根據(jù)醫(yī)生所寫手術(shù)名稱在計算庫里找名字相似的手術(shù),未把握手術(shù)名稱實際內(nèi)涵,導致編碼錯誤。

5.1.3 編碼員對臨床知識的缺乏 病案編碼員大多非臨床出身,對臨床知識的掌握有限。在對顱內(nèi)血腫清除術(shù)編碼過程中,因?qū)︼B腦解剖知識的缺乏,不了解腦膜的結(jié)構(gòu),無法區(qū)分硬腦膜外血腫、硬腦膜內(nèi)血腫、腦內(nèi)血腫導致錯誤編碼以及對顱內(nèi)血腫相關(guān)手術(shù)術(shù)式的內(nèi)涵不理解導致錯誤分類。

5.1.4 編碼員未養(yǎng)成查閱病歷、勤查工具書的習慣[17]患者實際行硬膜下血腫清除術(shù),臨床醫(yī)師籠統(tǒng)寫顱內(nèi)血腫清除術(shù),編碼員未仔細閱讀手術(shù)記錄,編碼01.24顱內(nèi)血腫清除術(shù),且未使用工具書ICD-9-CM-3手術(shù)類目表進行核對,核對會發(fā)現(xiàn)01.31伴有腦膜的切開,01.24僅是顱骨的切開,因此編碼01.31是正確的。

5.2 提升編碼質(zhì)量的措施

5.2.1 加強對臨床醫(yī)師的培訓 電子病歷的正確書寫是病案首頁編碼準確性和完整性的基石,定期開展面向臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的培訓,講解疾病診斷和手術(shù)編碼原則,以及編碼對于DRGs重要性,引起臨床高度重視[18]。只有電子病歷書寫規(guī)范完整,編碼員才能根據(jù)編碼規(guī)則從中提取有效得信息,獲得正確的編碼。

5.2.2 加強編碼員自身能力 編碼員是首頁編碼的主體,一名合格的編碼員在工作中不能完全依賴病案管理軟件進行編碼,遇見定義模糊甚至有歧義的少見病、罕見病時要認真查找相關(guān)資料,明確疾病致病機制與臨床表現(xiàn),并能區(qū)分和其相似的疾病[19];編碼員要積極參加院內(nèi)外相關(guān)培訓,不斷學習新的知識,提升自身的業(yè)務能力;編碼員可利用工作之余加強對臨床知識的自學,學習工作中所需的解剖知識、外科重要疾病相關(guān)手術(shù)術(shù)式等,加強臨床知識的儲備,為正確編碼打下堅實的基礎(chǔ)。

5.2.3 加強編碼員和臨床醫(yī)師的有效溝通 在實際工作中,編碼遇到困惑的地方,編碼員往往需要與臨床醫(yī)師進行溝通,但是由于臨床工作量大,加之早班夜班倒班式上班,導致編碼員很難實現(xiàn)與臨床醫(yī)師的有效溝通。建議病案室可與臨床科室協(xié)商,定期組織編碼討論會,由編碼員匯總在編碼過程中臨床書寫存在的問題以及遇到的難題,與臨床醫(yī)師一起探討學習,共同促進,提升編碼的正確率。同時可建立科室編碼討論微信群,編碼員在編碼過程中遇到難點與疑點,可發(fā)至微信群,方便隨時溝通。

5.2.4 加強對編碼的質(zhì)控 科內(nèi)制定相關(guān)的質(zhì)控管理體系,建立健全編碼員考核評價制度[20];同時每月定期隨機抽取定量病歷進行編碼質(zhì)控,自查及互查編碼,匯總編碼過程中出現(xiàn)的問題,分析原因,提出改進措施,減少同類錯誤的再次發(fā)生。

5.2.5 加強醫(yī)院信息化的建設 在病案管理系統(tǒng)中可嵌入編碼規(guī)則,對編碼進行實時校驗,編碼員可參考校驗信息,對編碼病歷進行實時的調(diào)整,在一定程度上提升編碼正確率。

綜上所述,臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫,準確填寫手術(shù)操作名稱,編碼員不斷加強自身臨床知識的學習,正確理解每個手術(shù)名稱的實際內(nèi)涵,積極有效地與臨床醫(yī)師進行溝通,減少對計算機編碼庫的依賴,科室建立健全編碼員考核評價制度,醫(yī)院加強病案信息化的建設,將會促進編碼正確率的提高,提升病案首頁質(zhì)量。