高 龍

（大冶市人民醫(yī)院，湖北 黃石 435100）

踝關節(jié)扭傷是臨床常見運動損傷之一，在首次扭傷后易發(fā)生反復損傷，從而出現(xiàn)功能性踝關節(jié)不穩(wěn)（Functionality Ankle Instability，F(xiàn)AI）。此病患者常在活動時出現(xiàn)“打軟腿”或將“崴腳”的感覺。流行病學統(tǒng)計顯示，約90%的踝關節(jié)損傷發(fā)生在外踝[1]，約40%的急性外踝扭傷患者會逐漸演變成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)[2]。此病可增加踝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生風險，并影響下肢髖、膝、踝的整體功能[3]。目前臨床上將康復訓練作為該病保守治療的首選治療方案。常規(guī)康復訓練可獲得一定成效，但通常以改善踝關節(jié)局部的功能為主，對下肢整體功能缺少關注。本文對大冶市人民醫(yī)院2021 年5 月至2022 年9 月收治的60 例功能性踝關節(jié)不穩(wěn)患者進行研究，旨在觀察PNF 技術聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取大冶市人民醫(yī)院2021 年5 月至2022 年9 月收治的60 例功能性踝關節(jié)不穩(wěn)患者，隨機分為對照組和治療組，每組30 例。對照組：男性20例，女性10 例；平均年齡（25.46±3.15）歲；平均BMI（22.15±2.5）kg·m-2。治療組：男性21 例，女性9 例；平均年齡（24.37±2.66）歲；平均BMI（23.23±2.7）kg·m-2。經(jīng)統(tǒng)計學比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者的基本資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準

年齡18 ～28 歲；至少有1 次單側外踝扭傷史(發(fā)生時間距今＞2 個月) ；患者自覺有“打軟腿”或將“崴腳”的感覺；踝關節(jié)不穩(wěn)定評價問卷(Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT）評分＜24 分；自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

雙側踝不穩(wěn)；存在下肢骨折或皮膚疾??；合并有全身性疾?。粚δz貼過敏。

2 治療方法

2.1 對照組的治療方法

對照組給予常規(guī)康復訓練指導（包括訓練前后的熱身和放松、踝周肌肉訓練及平衡訓練），方法是：熱身活動包括步行5 min、直立勾腳、直立踮腳和原地起跳，每個動作都需患者保持直立，身體平穩(wěn)，勾腳、踮腳動作每次維持3 s，每個動作重復8 次。踝周肌肉訓練：利用彈力帶完成，分別在跖屈、背屈位進行內(nèi)、外翻抗阻訓練，要求在不引起疼痛的前提下達到最大關節(jié)活動度，每個方向完成3 組訓練，一組12次，每組間隔3 min。平衡訓練包括單腿平地、BOSU球上站立訓練（睜眼、閉眼）、BOSU 球上功能性動作訓練（弓箭步、單腿下蹲、單腿跳躍- 穩(wěn)定）。單腿平地、BOSU 球上站立訓練：患者雙手叉腰保持身體直立，健側足抬起至患側膝關節(jié)水平位置并緊貼膝關節(jié)，保持身體穩(wěn)定，平地盡量維持60 s，BOSU 球上盡量維持30 s，每個動作完成2 次，分別以睜眼、閉眼的方式完成。BOSU 球上功能性動作訓練：弓箭步：屈髖屈膝，健腿前伸，患腿站立，患者雙手叉腰保持身體穩(wěn)定；單腿下蹲：患者病側單腿站立，健側腿前伸，并緩慢下蹲，在身體難以繼續(xù)保持穩(wěn)定前伸膝站起；單腿跳躍- 穩(wěn)定：患者病側單腳站立，由平地上跳至BOSU 球上，盡可能保持身體穩(wěn)定；以上動作每組10 次，完成2 組。放松訓練：進行踝關節(jié)內(nèi)、外翻、跖屈、背屈拉伸，每個動作持續(xù)30 s，完成3 組。每次治療約45 min，3 次/周，共治療4 周。

2.2 治療組的治療方法

治療組采用PNF 技術聯(lián)合肌內(nèi)效貼進行治療，方法是：采用下肢D2 模式進行PNF 訓練，包括等張組合訓練、穩(wěn)定性翻轉訓練、核心穩(wěn)定訓練。等張組合訓練：患者取仰臥位，康復師一只手置于患者足背內(nèi)側，另一只手置于患者膝關節(jié)上方，患者與康復師作阻力對抗，進行髖屈曲- 外展- 內(nèi)旋、膝屈曲、踝背伸- 外翻運動。穩(wěn)定性翻轉訓練：康復師先對患者進行等張組合訓練，達到運動末端后，患者保持肌肉收縮，康復師調(diào)換阻力手至對側，患者進行反向髖伸展- 內(nèi)收- 外旋、膝伸展、踝跖屈- 內(nèi)翻運動。核心穩(wěn)定訓練：康復師一只手置于患者前腳掌，另一只手置于患者足跟外側，患者作阻力對抗，康復師逐漸增加阻力，待患者完全反應時，康復師調(diào)換阻力手至對側，患者作阻力對抗，對抗阻力過程中保持踝關節(jié)中立位置不動。每組動作重復10 次，完成3 組。3 次/周，共治療4 周。肌內(nèi)效貼采用韓國SPOL 牌5 cm×5 cm的肌內(nèi)效貼。治療方法：患者自然伸直下肢，保持踝關節(jié)中立位，康復師取3 條貼布，將第一條貼布一端置于腓骨頭處固定，剩余部分沿腓骨肌走向，至外踝處轉向繞至足底；將第二條貼布一端置于外踝上方固定，剩余部分用極大拉力沿足背內(nèi)側、足底、足背外側走行繞至內(nèi)踝上方，形成半8字，使基部和尾端均無張力；最后采用相同方法重復貼扎，兩端均略高于第一條貼布。患者訓練完成后使用肌內(nèi)效貼，至下次訓練時取下。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

CAIT 評分[4]：總分30 分，分值越低表示穩(wěn)定性越差。星形偏移平衡測試（Star Excursion Balance Text,SEBT）[5]評分：分別向8 個方向（前、外、后、內(nèi)、前外、后外、后內(nèi)、前內(nèi)）盡可能伸遠下肢，記錄每個方向的最遠距離（作為評分）。

3.2 統(tǒng)計學分析

對本次研究中的數(shù)據(jù)均應用SPSS 22.0 軟件進行處理，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 CAIT 評分

治療前，兩組的CAIT 評分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組的CAIT 評分均升高，較治療前存在明顯差異（P＜0.05）；且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CAIT 評分的比較（分，±s）

表1 兩組CAIT 評分的比較（分，±s）

注：#組內(nèi)比較，P ＜0.05；*組間比較，P ＜0.05。

組別治療前治療后治療組（n=30）13.25±1.3421.34±1.22#*對照組（n=30）13.18±1.5617.57±1.02

4.2 SEBT 評分

治療前，兩組的各方向SEBT 評分均無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組的各方向SEBT 評分均較治療前提高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組后方、內(nèi)側、前外側、外側4 個方向的SEBT 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其后內(nèi)側、前內(nèi)側、前方、后外側4 個方向的SEBT 評分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組SEBT 評分的比較（分，±s）

表2 兩組SEBT 評分的比較（分，±s）

注：#組內(nèi)比較，P ＜0.05；*組間比較，P ＜0.05；△組間比較，P ＞0.05。

方向組別治療前治療后后方治療組（n=30）對照組（n=30）66.02±4.77#*60.34±5.16#后內(nèi)側治療組（n=30）對照組（n=30）52.12±4.56 50.37±3.91 59.46±3.26#△58.72±4.15#內(nèi)側治療組（n=30）對照組（n=30）51.11±5.76 52.42±4.75 67.11±5.06#*61.65±5.49#前內(nèi)側治療組（n=30）對照組（n=30）56.68±5.37 55.93±5.48 59.46±3.26#△58.72±4.15#前方治療組（n=30）對照組（n=30）48.35±3.71 49.34±4.06 63.12±4.29#△61.34±4.35#前外側治療組（n=30）對照組（n=30）50.55±4.16 51.23±4.42 68.78±3.45#*62.14±3.32#外側治療組（n=30）57.48±6.6170.36±5.94#*對照組（n=30）56.66±5.7163.36±5.26#后外側治療組（n=30）54.34±5.8067.15±6.05#△對照組（n=30）53.28±5.8965.27±5.72#53.61±2.98 52.55±3.73

5 討論

隨著踝關節(jié)扭傷發(fā)病率的逐年上升，由其導致的踝關節(jié)不穩(wěn)在臨床上呈現(xiàn)高發(fā)趨勢。臨床研究指出，功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)為外踝肌群肌力減弱、本體感覺下降、平衡功能下降等，臨床上采用以肌力、本體感覺及平衡訓練為主的康復訓練方法進行治療可取得一定的效果。近期有研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關節(jié)不穩(wěn)患者不僅存在踝關節(jié)局部問題，其下肢的肌肉活動、關節(jié)角度、神經(jīng)肌肉控制也會受到影響[6]。有研究指出，踝關節(jié)的穩(wěn)定性與人體姿勢的穩(wěn)定密切相關，而踝關節(jié)周圍的肌群對保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要[7]。因此，運用整體下肢康復訓練手段治療功能性踝關節(jié)不穩(wěn)可起到較好的治療作用。本研究采用PNF 聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療踝關節(jié)不穩(wěn)取得了令人滿意的療效，現(xiàn)就其治療作用機理分析如下：PNF 是由美國Herman Kabat 醫(yī)生創(chuàng)立的一種運動治療方法，該療法以人體發(fā)育學和神經(jīng)生理學為基礎，通過利用治療師手法接觸、牽拉、擠壓、最大阻力的操作來實現(xiàn)多肌群和多關節(jié)參與的整體運動，可利用運動覺、姿勢感覺刺激增強患者的相關神經(jīng)肌肉反應，促進相應的肌肉收縮[8]。螺旋對角線型的運動模式是該技術的基本特征，與既往針對局部的康復訓練不同，該療法強調(diào)在正確的肢體運動模式下進行，注重整個患側肢體的康復，在促進整體功能恢復上具有一定的優(yōu)勢。針對下肢康復的PNF 技術模式包括D1、D2 兩種，本次研究選用D2 模式，因本次納入病例為內(nèi)翻位扭傷后出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)的患者，而該模式為髖屈曲- 外展- 內(nèi)旋、膝屈曲、踝背伸- 外翻和髖伸展- 內(nèi)收- 外旋、膝伸展、踝跖屈- 內(nèi)翻的訓練。研究表明，D2 模式的訓練與日?；顒硬叫?、起跳落地時的姿勢更相近；與D1 模式相比，該模式在提高神經(jīng)肌肉的控制力和肌肉協(xié)調(diào)能力，加強本體感覺、平衡能力方面更加有優(yōu)勢[9]。

肌內(nèi)效貼（Kinesio Taping,KT）是臨床上預防運動損傷、促進功能恢復常用的一種貼布。本研究采用的肌內(nèi)效貼貼扎方法參考了Birgit[10]推薦的增強踝關節(jié)穩(wěn)定性貼法，貼布自然回縮方向與被貼扎肌肉的收縮方向相反，以緩解肌肉的緊繃或痙攣，對關節(jié)起到固定作用卻不影響關節(jié)靈活度。肌內(nèi)效貼的作用機制主要為機械作用、神經(jīng)肌肉刺激作用及心理安慰作用。有研究指出，肌內(nèi)效貼可支撐薄弱肌群，穩(wěn)固肌肉與關節(jié)，矯正姿勢并使關節(jié)在正?；顒酉虏怀霈F(xiàn)疼痛[11]。其對神經(jīng)肌肉刺激作用的機制目前尚不明確?？梢姡?nèi)效貼的作用機制還需進行大量的研究驗證。有學者認為，肌內(nèi)效貼具有支撐、穩(wěn)固、加快血液和淋巴循環(huán)作用，其本身不添加任何藥物成分，具有良好的伸縮性、透氣性及低致敏性，值得臨床推廣應用。本研究的結果顯示，治療后，兩組的CAIT 評分、SEBT 評分均升高，治療組的CAIT 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組后方、內(nèi)側、前外側、外側4個方向的SEBT 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明PNF 聯(lián)合肌內(nèi)效貼療法與傳統(tǒng)康復療法相比，在提高踝關節(jié)穩(wěn)定性、改善后方、內(nèi)側、前外側、外側4 個方向的平衡能力方面更有優(yōu)勢。本研究的缺點在于對患者隨訪的時間短、觀察指標相對較局限，且缺少對治療機制的研究，后續(xù)應加強研究上述療法的遠期療效和作用機制。