謝麗英,鐘 敏,鐘冬嬌

(會(huì)昌縣中醫(yī)院 江西會(huì)昌 342690)

尿毒癥是腎衰竭終末期的重要表現(xiàn),可能使毒性物質(zhì)大量潴留于機(jī)體內(nèi)引起電解質(zhì)紊亂等癥狀,不僅降低患者生活質(zhì)量,若未能給予正確干預(yù)治療甚至可能導(dǎo)致患者死亡[1]。血液透析是治療尿毒癥、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的重要手段,長(zhǎng)期血液透析過程中患者若不能保持良好的生活習(xí)慣,不僅可降低透析效果,影響生活質(zhì)量,甚至可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)干預(yù)方式受醫(yī)療資源、患者精力限制,健康教育等方式難以滿足需求,因此嘗試以患者需求為基點(diǎn),以患者困難為導(dǎo)向,采用聚焦解決(SAF)模式幫助患者提高生活質(zhì)量,為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量,嘗試借助傳統(tǒng)中醫(yī)中灸療對(duì)血液等方面的影響,但是關(guān)于此種干預(yù)方式是否可行臨床尚有爭(zhēng)議?；诖?本研究探討灸療聯(lián)合SFA模式在血液透析治療尿毒癥中的應(yīng)用效果及其對(duì)患者生活質(zhì)量和并發(fā)癥的影響,以期為臨床提供思路及經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2019年1月1日～2020年5月31日接受血液透析的尿毒癥患者中隨機(jī)選取40例為對(duì)照組;自2020年6月1日～2022年1月31日接受血液透析的尿毒癥患者中隨機(jī)選取40例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)相關(guān)檢查后,符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[2]中尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[3]中血液透析相關(guān)要求者;③血液透析時(shí)間≥6個(gè)月且透析頻率穩(wěn)定者;④溝通、理解能力正常者;⑤知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有皮膚或感染疾病者;②處于生理期者;③伴有血液、免疫系統(tǒng)疾病者;④伴有精神、心理疾病或病史者;⑤伴有重要器官功能障礙或衰竭者。對(duì)照組男26例(65.00%)、女14例(35.00%),年齡(44.92±2.17)歲;透析時(shí)間(2.85±0.36)年;原發(fā)疾病:糖尿病腎病17例(42.50%),慢性腎小球腎炎10例(25.00%),其他13例(32.50%)。觀察組男23例(57.50%)、女17例(42.50%),年齡(44.27±2.46)歲;透析時(shí)間(2.89±0.41)年;原發(fā)疾病:糖尿病腎病18例(45.00%),慢性腎小球腎炎8例(20.00%),其他14例(35.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 對(duì)照組給予藥物指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予灸療聯(lián)合SFA模式,具體內(nèi)容如下。①由2名臨床經(jīng)驗(yàn)≥4年的醫(yī)生及4～5名2年以上臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士組成干預(yù)小組,收集SAF模式相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行討論交流,學(xué)習(xí)SFA模式相關(guān)內(nèi)容;通過向康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)教并學(xué)習(xí)灸療操作方式及注意事項(xiàng)。②入組后,探求重點(diǎn)。a.與患者及家屬進(jìn)行深入交流,了解患者日常飲食、生活習(xí)慣、治療經(jīng)歷。評(píng)估患者對(duì)血液透析及相關(guān)事項(xiàng)的了解程度,詢問患者目前需求,如迫切希望了解運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、如何緩解透析后不適等。b.對(duì)患者進(jìn)行疑問解答,依據(jù)患者過往治療經(jīng)歷,向患者講解。如以患者血液透析感受為基礎(chǔ),向患者講解過往血液透析后形成水腫等均為正?，F(xiàn)象,且與鈉失衡關(guān)系密切。c.再次詢問患者是否有尚未理解部分,若有則可告知患者可再次進(jìn)行講解,亦可通過實(shí)際感受后再行講解。③入組后,制訂目標(biāo),與患者共同構(gòu)建目標(biāo)。a.構(gòu)建血液透析目標(biāo),如干預(yù)期內(nèi)穩(wěn)定病情,尿量、尿比重等實(shí)際目標(biāo)。b.構(gòu)建生活目標(biāo),如能量攝入、1周運(yùn)動(dòng)量等內(nèi)容。④計(jì)劃執(zhí)行,指導(dǎo)患者執(zhí)行計(jì)劃。a.患者每次透析后,指導(dǎo)其采取相應(yīng)措施緩解不適。如告知患者透析后應(yīng)密切關(guān)注血管狀況,觀察是否有出血、顫動(dòng)等情況,若有應(yīng)及時(shí)聯(lián)系干預(yù)小組成員;告知患者可通過對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行熱敷緩解不適,同時(shí)指導(dǎo)患者保持合適的溫度及頻率;告知患者靜脈插管時(shí)應(yīng)盡量保持靜止,避免牽拉、折損導(dǎo)管。b.指導(dǎo)患者日常生活,告知患者日常生活不僅應(yīng)注意飲食、運(yùn)動(dòng),亦需要注意其他細(xì)節(jié),如盡量穿著寬松服裝、注意保持導(dǎo)管干燥潔凈,強(qiáng)調(diào)若有松動(dòng)脫落應(yīng)立即聯(lián)系干預(yù)小組成員進(jìn)行處理;指導(dǎo)患者飲食,強(qiáng)調(diào)應(yīng)增加鉀等元素的攝入,增加飲水量,強(qiáng)調(diào)可增加雞蛋等物質(zhì)攝入,向患者講解攝入公式,如糖類每日攝入量為5 g/kg、脂肪日攝入量為1.5 g/kg等;鼓勵(lì)患者進(jìn)行散步,要求患者每次保持30 min,1～2次/d。c.幫助患者制訂干預(yù)計(jì)劃,依據(jù)患者飲食習(xí)慣,若患者有忌口則可根據(jù)能量配比進(jìn)行同營(yíng)養(yǎng)食物替換;根據(jù)患者日常運(yùn)動(dòng)量制訂運(yùn)動(dòng)頻率等內(nèi)容。d.告知患者應(yīng)盡力依據(jù)計(jì)劃進(jìn)行作息,若未能依據(jù),則需記錄原因,并于下次透析時(shí)攜帶,并與干預(yù)小組成員討論是否有必要針對(duì)此類情況進(jìn)行其他預(yù)案;要求患者依據(jù)計(jì)劃執(zhí)行過程記錄自身心理狀況、計(jì)劃體驗(yàn)感覺。⑤互動(dòng)及反饋。a.透析時(shí)詢問患者近期狀況,如排尿量等內(nèi)容,對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估,觀察患者透析后是否有不適,要求患者入組后第2次透析開始嘗試自行陳述透析注意事項(xiàng),并講解原因,干預(yù)小組成員則應(yīng)在一旁進(jìn)行記錄,并在最后告知患者是否有遺漏,哪些地方有錯(cuò)誤等,并進(jìn)行詳細(xì)講解。b.詢問患者計(jì)劃完成狀況,對(duì)患者計(jì)劃未完成原因、日常不適等方面進(jìn)行分析、講解,與患者共同商討是否需要對(duì)相應(yīng)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整,詢問患者日常生活中是否有不理解的問題,若有可及時(shí)進(jìn)行提問,或直接指出計(jì)劃中認(rèn)為不合理地方。c.列舉與患者共同商定的目標(biāo),與患者共同進(jìn)行逐項(xiàng)對(duì)比,判斷是否有改善,若有則鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持,若無甚至加重,則與患者共同分析原因,并討論解決方式。⑥干預(yù)小組成員進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。a.電話隨訪,了解患者當(dāng)日是否依據(jù)計(jì)劃進(jìn)行生活,詢問患者有無不適,日常生活中是否遇到不良事件或問題需要詢問,若有可通過電話、微信等形式給予解答,3～5 d 1次。b.創(chuàng)立微信號(hào),鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行提問,每日定期匯總并及時(shí)給予患者專業(yè)解答,解答應(yīng)簡(jiǎn)潔、通俗、專業(yè)。c.干預(yù)小組成員應(yīng)自患者入組及每次透析后,對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估,若患者負(fù)性情緒較嚴(yán)重則應(yīng)立即進(jìn)行心理疏導(dǎo)或邀請(qǐng)心理科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診;同時(shí)亦可向家屬進(jìn)行詢問,詢問患者居家表現(xiàn)。⑦灸療。取患者百會(huì)穴,兩側(cè)足三里穴、腎俞穴、涌泉穴等穴位,使用艾條在穴位上方3～4 cm處進(jìn)行灸療,要求以患者感覺溫暖為宜,每個(gè)穴位應(yīng)保持10～15 min,艾灸順序應(yīng)由上至下。干預(yù)成員應(yīng)用手確定合適距離后將艾灸盒放置于上方并調(diào)節(jié)同樣距離,且應(yīng)注意燙傷及對(duì)服裝損傷,3～5次/周。兩組干預(yù)均持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自我管理能力:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,依據(jù)血液透析患者自我管理量表[4]對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)估,該量表共有4個(gè)維度,患者分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)。②心理狀況:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,依據(jù)健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)[5]對(duì)患者抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估,該量表共有9個(gè)項(xiàng)目,總分0～27分,患者分?jǐn)?shù)越高表示抑郁狀況越嚴(yán)重。依據(jù)廣泛性焦慮量表(GAD-7)[6]對(duì)患者焦慮狀況進(jìn)行比較,該量表共有7個(gè)項(xiàng)目?？偡譃?～21分,患者分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,依據(jù)透析相關(guān)生存質(zhì)量量表(KDTA)[7]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,本次研究?jī)H選取癥狀不適、生活影響、自我負(fù)擔(dān)3個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,每個(gè)維度為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。④并發(fā)癥發(fā)生情況:包括胃腸道不適、皮膚瘙癢、感染、心腦血管疾病。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PHQ-9、GAD-7評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PHQ-9、GAD-7評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后KDTA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后KDTA評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

血液透析是治療尿毒癥、幫助患者延長(zhǎng)生存時(shí)間的重要治療方式,但是由于透析后注意事項(xiàng)較多,患者相關(guān)知識(shí)水平有限,透析后居家生活不僅可能影響治療效果,還可能造成營(yíng)養(yǎng)不良,甚至可能導(dǎo)致并發(fā)癥,影響患者生活質(zhì)量[8]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員在尋求能夠幫助患者降低透析后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率的干預(yù)方式,而SFA模式的出現(xiàn)為干預(yù)人員提供新的方式,為進(jìn)一步提高干預(yù)效果,嘗試結(jié)合灸療提高患者干預(yù)舒適度。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后自我管理能力高于對(duì)照組(P<0.01),究其原因與SFA模式對(duì)患者生活的指導(dǎo)有關(guān)。首先,干預(yù)小組成員根據(jù)患者疾病經(jīng)歷向其講解尿毒癥的危害及血液透析的重要性,使患者了解血液透析基本狀況,幫助患者建立配合干預(yù),樹立透析后自我管理能夠提高治療效果的觀念;其次,與患者共同構(gòu)建治療目標(biāo),提高患者干預(yù)積極性,通過告知患者配合干預(yù)可達(dá)到干預(yù)目標(biāo)的方式進(jìn)一步提高患者對(duì)干預(yù)內(nèi)容的遵從程度;隨后,制訂飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)各方面計(jì)劃,使患者可依據(jù)計(jì)劃進(jìn)行透析后生活,避免出現(xiàn)無計(jì)可依的狀況,有利于患者依據(jù)計(jì)劃進(jìn)行自我管理;然后,以患者治療經(jīng)歷、生活習(xí)慣等方面為依據(jù)幫助患者調(diào)整生活計(jì)劃,提高患者與計(jì)劃契合度,可提高患者執(zhí)行計(jì)劃時(shí)干預(yù)舒適度及干預(yù)積極性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組PHQ-9、GAD-7評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),其根本原因與干預(yù)小組成員對(duì)患者多方面的幫助有關(guān)。而本次干預(yù)中,其一,干預(yù)小組成員通過對(duì)過往透析后不良事件的了解及給予相應(yīng)的解決辦法,既可幫助患者減輕對(duì)透析的抵觸及恐懼心理,有利于增加患者對(duì)干預(yù)成員的信賴感;其二,通過向患者講解生活中注意事項(xiàng)及原因,并幫助擬定生活計(jì)劃,使患者有據(jù)可循,減少患者因透析后不了解注意事項(xiàng)引起的不適,亦可避免患者因不了解相關(guān)知識(shí)產(chǎn)生恐懼等情緒;其三,制訂干預(yù)及治療目標(biāo),由于此目標(biāo)均依據(jù)患者自身訴求,結(jié)合科學(xué)分析后制訂,既可使患者感覺自身狀況變化,又有利于減輕患者對(duì)治療效果不確定產(chǎn)生的焦慮等情緒;其四,干預(yù)小組以微信、電話等方式可與患者保持密切聯(lián)系,患者的問題可得到及時(shí)解答,定期隨訪亦可使患者感受干預(yù)成員關(guān)心,有利于避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)等不良情緒。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組KDTA各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),其根本原因與干預(yù)小組對(duì)患者生活的指導(dǎo)有關(guān)。由于生活計(jì)劃的制訂不僅有常規(guī)透析后需注意內(nèi)容,還有以患者常發(fā)生不良事件預(yù)防為目的的相關(guān)事項(xiàng)準(zhǔn)備,還提供具體數(shù)據(jù)以供干預(yù)成員分析,提高計(jì)劃的可執(zhí)行性、患者契合度,嚴(yán)格依據(jù)SFA模式,既有重點(diǎn)方向,又有科學(xué)性。因此尿毒癥及血液透析對(duì)患者生活質(zhì)量影響減小,與本研究結(jié)論類似。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),推測(cè)與灸療對(duì)患者機(jī)體的改善有關(guān)。由于血液透析持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)機(jī)體代謝及精神狀態(tài)均可能產(chǎn)生影響[9]。而艾灸通過適當(dāng)溫度刺激皮膚及穴位,不僅可改善體內(nèi)供血狀況,還可清除體內(nèi)所積攢的有毒物質(zhì),達(dá)到增強(qiáng)免疫功能、改善腎功能的作用,減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。同時(shí),本次干預(yù)中艾灸的足三里等穴位還可幫助患者增強(qiáng)免疫能力,進(jìn)一步改善患者機(jī)體狀況。另外,對(duì)部分并發(fā)癥可通過指導(dǎo)患者干預(yù)進(jìn)行預(yù)防,如要求患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等,有利于降低皮膚瘙癢的發(fā)生率[11];長(zhǎng)期血液透析可能會(huì)降低胃黏膜抵抗力,為避免因此導(dǎo)致胃腸道不適等并發(fā)癥,通過指導(dǎo)患者飲食、鼓勵(lì)患者鍛煉來減輕胃腸道不適[12]。