曾 輝,易蘇琴,謝 翠

(吉安市婦幼保健院 江西吉安 343000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指原本無肺部感染者經(jīng)機械通氣治療48 h后發(fā)生肺部感染,或原有肺部感染經(jīng)機械通氣治療48 h后發(fā)生其他肺部感染[1]。新生兒由于肺部發(fā)育不完全,免疫力較低,肺部受病原菌感染風險較大[2]。因此,VAP在接受機械通氣治療的患兒中較為多發(fā)。有數(shù)據(jù)表明,我國新生兒VAP發(fā)病率為42.3%～60.9%[3]。新生兒一旦發(fā)生VAP,可延長機械通氣治療時間、住院時間,增加住院費用,嚴重威脅生命健康[4]?；純涸诮邮軝C械通氣治療中存在多種護理問題,若不及時干預,可引發(fā)呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[5]。根因分析下的特別關注護理可分析VAP的原因,及時解決問題,預防VAP的發(fā)生[6]。本研究主要探討根因分析下的特別關注護理在機械通氣患兒中的應用效果,為臨床VAP的預防提供數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年10月31日收治的60例機械通氣患兒為研究對象。納入標準:①患兒日齡為5～28 d;②符合《新生兒機械通氣常規(guī)(2015)》中機械通氣指征[7];③患兒均為足月生產(chǎn);④家長對本研究知情,簽署知情同意書。排除標準:①合并有全身嚴重感染的患兒;②預計3 d內(nèi)撤掉機械通氣的患兒;③危重癥患兒;④患有血液系統(tǒng)疾病的患兒;⑤合并有肺栓塞、肺不張的患兒。將患兒采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例、女14例,日齡5～27(21.33±1.28)d;體重(3.69±0.74)kg;胎糞吸入8例,新生兒呼吸窘迫綜合征16例,新生兒濕肺6例。觀察組男17例、女13例,日齡5～28(20.79±1.34)d;體重(3.72±0.59)kg;胎糞吸入7例,新生兒呼吸窘迫綜合征16例,新生兒濕肺7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)護理,具體措施如下。①將新生兒重癥監(jiān)護室(PICU)溫度保持在20 ℃,濕度維持在60%,治療環(huán)境舒適、清潔。PICU每日采用多功能空氣消毒機進行空氣消毒[8]。②保持頭高足低體位,抬高床頭30°,以減少胃內(nèi)容物反流、誤吸。注意更換患兒體位,勤翻身,防止出現(xiàn)壓力性損傷。③護理操作時嚴格無菌操作,每日檢查呼吸機管路,定期消毒,放置集水杯于低處,及時傾倒冷凝水,防止冷凝水倒流造成感染[9]。④口腔清潔3次/d,根據(jù)患兒的不同情況選擇合適的口腔護理液,如生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液、過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等[10]。同時,密切觀察患兒口腔衛(wèi)生。⑤霧化吸入時采用生理鹽水,以濕化氣道,常規(guī)吸痰,注意觀察痰液性質(zhì),吸痰后評估痰液。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予根因分析下的特別關注護理,由1名療區(qū)護士長、4名教學組長組成護理干預小組,護士長為組長,負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)研究的實施和療區(qū)責任護士工作內(nèi)容的分配,4名教學組長主要負責制訂特別關心護理計劃。從既往接受機械通氣治療患兒發(fā)生VAP事件出發(fā),分析并確認機械通氣時間、吸痰及重復插管行為是新生兒呼吸機相關性肺炎的重要影響因素,對上述因素進行特別關注護理,以減少新生兒VAP的發(fā)生,具體措施如下。①機械通氣時間的特別關注護理:責任護士密切觀察新生兒體溫、呼吸狀態(tài)、分泌物及肺部指征,當體溫正常、呼吸狀態(tài)平穩(wěn)、分泌物性質(zhì)和量正常時匯報主治醫(yī)生,在不影響病情治療的情況下遵醫(yī)囑撤機,縮短機械通氣時間。若不能達到上述標準,繼續(xù)實施機械通氣治療。②吸痰的特別觀察護理:當患兒出現(xiàn)痰鳴音、呼吸困難、血氧飽和度降低等指征時再吸痰。責任護士確定痰液位置再行吸痰處理,吸痰時遵循先氣道后口腔的原則,使用霧化吸入濕潤黏膜,防止黏膜損傷。若痰液位于深部,應先叩背排出痰液,再進行吸痰,每次吸痰時間<15 s。根據(jù)患兒病情采取合理的吸痰措施,減少吸痰次數(shù)。③重復插管行為:責任護士加強呼吸機相關器械的管理,注意氣管插管固定有無松動,若有松動及時固定,防止翻身、叩背時發(fā)生滑脫;每日檢查呼吸機管路,及時清理冷凝水、分泌物,減少堵管發(fā)生。

1.3 觀察指標 ①VAP:呼吸機相關性肺炎發(fā)生率(%)=VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肺功能指標:采用肺功能檢測儀檢測兩組肺活量(VC)、最大自主通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量預計值的百分比(FEV1/FVC%)及呼吸頻率。VC、MVV、FEV1/FVC%在正常范圍內(nèi)與患兒肺功能呈正相關,呼吸頻率在正常范圍內(nèi)與肺功能呈負相關。③家長滿意度:采用本院自制的治療滿意度調(diào)查表、護理滿意度調(diào)查表進行統(tǒng)計,請家長評價治療滿意度調(diào)查表中的治療效果、醫(yī)生態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風等,評價護士的護理技術(shù)、護士態(tài)度、健康教育等,滿分為100分,分數(shù)與家長滿意度呈正相關。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生情況、住院時間比較 見表1。

2.2 兩組肺功能比較 見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 兩組家長對治療滿意度、護理滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組家長對治療滿意度、護理滿意度評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PICU患兒病情危重、病情變化快。新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全,抵抗力較差,可因胎糞吸入、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺等產(chǎn)生通氣障礙,單純的藥物治療不能有效緩解病情,而機械通氣治療成為PICU治療新生兒通氣障礙的重要手段[11]。機械通氣治療可改善低氧血癥癥狀、呼吸衰竭,但機械通氣引起多種并發(fā)癥,呼吸機相關性肺炎是最為常見的并發(fā)癥之一,導致治療難度增大、住院時間延長、患兒與家長痛苦增加,甚至導致患兒死亡[12]。特別關注護理是從疾病或操作的不良結(jié)局出發(fā),回溯性思考并尋找需要進行特別關注的護理問題,對其加以干預。有研究表明,結(jié)局回溯性特別關注護理在病毒性腦膜炎兒童的干預護理中取得滿意的成效,但在新生兒VAP方面的應用研究較少[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05),住院時間短于對照組(P<0.01),VC、MVV、FEV1/FVC%及呼吸頻率均優(yōu)于對照組(P<0.01),說明根因分析下的特別關注護理可降低VAP發(fā)生率,縮短住院時間,改善肺功能。分析原因:機械通氣治療時間長、吸痰次數(shù)增多會增加暴露于病原菌下的風險,而吸痰操作、重復插管行為均為侵入性操作,破壞新生兒肺部黏膜。觀察組根因分析下的特別關注護理能夠根據(jù)既往臨床護理經(jīng)驗,分析新生兒VAP的根本原因,篩選需要給予特別關注的護理問題,并給予針對性干預。分析后,提前認知新生兒VAP護理過程中產(chǎn)生的護理問題,及時預防、處理,避免機械通氣時間長、吸痰次數(shù)多及重復插管行為造成呼吸機相關性肺炎。由于VAP的減少,肺部造成的破壞減少,肺功能改善。另外,由于根因分析下的特別關注護理可減少肺部感染的發(fā)生,針對VAP的干預措施、干預時間、治療時間優(yōu)化,康復速度快。

本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組家長治療滿意度、護理滿意度評分均高于對照組(P<0.01),說明家長對根因分析下的特別關注護理措施更為滿意。分析原因:根因分析下的特別關注護理降低VAP發(fā)生率,康復速度快,住院時間短,治療費用少,故家長滿意度高。