栗利

（河南省許昌市中心醫(yī)院血液凈化中心 許昌 461000）

維持性血液透析（MHD）是目前治療終末期腎?。‥SRD）患者主要手段之一，可有效降低患者病死率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，優(yōu)勢(shì)顯著[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是MHD 患者常見的一種血管通路，具有操作方便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大MHD 患者及臨床醫(yī)師的好評(píng)[2]。但AVF功能不良較為常見，嚴(yán)重降低透析治療效果，影響MHD 患者預(yù)后[3～4]。因老年MHD 患者由于各項(xiàng)臟器組織功能下降，且多合并有其他疾病，更容易出現(xiàn)AVF 功能不良，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，有效減少AVF 功能不良的發(fā)生，對(duì)于提高M(jìn)HD 治療效果、降低死亡率、改善預(yù)后意義重大。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，減少老年MHD 患者AVF 功能不良發(fā)生的重點(diǎn)在于掌握其危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素制定相關(guān)防治措施[6]。鑒于此，本研究選取行AVF 手術(shù)治療的157例老年MHD 患者為研究對(duì)象，采用Logistic 回歸模型分析老年MHD 患者發(fā)生AVF 功能不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2022年1月在許昌市中心醫(yī)院行AVF 手術(shù)治療的157 例老年MHD 患者作為研究對(duì)象，其中男87 例，女70 例；年齡61～86 歲，平均（71.67±5.46）歲；原發(fā)疾病：糖尿病42 例，其他115 例；透析時(shí)間8～92 個(gè)月，平均（51.68±2.84）月；內(nèi)瘺使用時(shí)間6～88 個(gè)月，平均（44.84±3.48）月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～32 kg/m2，平均（22.19±1.88）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：倫理字201900241 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足各類腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者自愿參與本研究，且年齡＞60 歲，依從性良好；規(guī)律透析時(shí)間＞6 個(gè)月；接受AVF 手術(shù)治療，且AVF 使用時(shí)間＞3 個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病及肺部疾病者；使用AVF 以外的血管通路進(jìn)行透析者；過度壓迫導(dǎo)致AVF 堵塞者。

1.3 研究方法 根據(jù)是否發(fā)生AVF 功能不良分為良好組和不良組，AVF 功能不良參考《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》進(jìn)行判定。設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，收集兩組年齡、性別、原發(fā)疾?。ㄌ悄虿?、其他）、穿刺方法（繩梯式穿刺法、紐扣式穿刺法）、手術(shù)方式（端側(cè)吻合、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合）、是否合并低血壓、BMI（＞21 kg/m2、≤21 kg/m2）、透析頻率（＞3 次/周，≤3 次/周）、瘺口直徑（＞3.6 mm，≤3.6 mm）、透析血流量（＞200 ml/min，≤200 ml/min）、是否合并營(yíng)養(yǎng)不良、是否有吸煙史、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平、內(nèi)瘺使用時(shí)間（＞2年，≤2年）、是否合并高磷血癥、是否合并高脂血癥等相關(guān)臨床資料。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察157 例老年MHD 患者AVF 功能不良發(fā)生情況。（2）比較兩組相關(guān)臨床資料。（3）基于Logistic 回歸模型分析影響老年MHD患者AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；老年MHD 患者AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸模型分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF 功能不良發(fā)生情況 157 例老年MHD 患者中有37 例發(fā)生AVF 功能不良，發(fā)生率為23.57%。

2.2 兩組臨床資料單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組原發(fā)疾病、是否合并低血壓、BMI、是否有吸煙史、血清CRP 水平等資料相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、穿刺方法、手術(shù)方式、透析頻率、瘺口直徑、透析血流量、是否合并營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)瘺使用時(shí)間、是否合并高磷血癥、是否合并高脂血癥等資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料單因素分析（±s）

表1 兩組臨床資料單因素分析（±s）

臨床資料不良組（n=37）良好組（n=120）t/χ2P年齡（歲）性別[例（%）]男女0.4830.8970.6300.344原發(fā)疾病[例（%）]18.4150.000穿刺方法[例（%）]0.7060.401手術(shù)方式[例（%）]糖尿病其他繩梯式穿刺法紐扣式穿刺法端側(cè)吻合端端吻合側(cè)側(cè)吻合1.0150.314是否合并低血壓[例（%）]是否18.5240.000 BMI[例（%）]8.7530.003透析頻率[例（%）]0.1030.748瘺口直徑[例（%）]1.6860.194透析血流量[例（%）]＞21 kg/m2≤21 kg/m2＞3 次/周≤3 次/周＞3.6 mm≤3.6 mm＞200 ml/min≤200 ml/min 0.0680.795是否合并營(yíng)養(yǎng)不良[例（%）]2.5950.107是否有吸煙史[例（%）]是否是否16.9070.000血清CRP 水平[例（%）]10.4420.001內(nèi)瘺使用時(shí)間[例（%）]＞25 mg/L≤25 mg/L＞2 個(gè)月≤2 個(gè)月0.2120.645是否合并高磷血癥[例（%）]0.6260.429是否合并高脂血癥[例（%）]是否是否72.06±6.8118（48.65）19（51.35）20（54.05）17（45.95）19（51.35）18（48.65）20（54.05）10（27.03）7（18.92）15（40.54）22（59.46）30（81.08）7（18.92）19（51.35）18（48.65）22（59.46）15（40.54）16（43.24）21（57.76）15（40.54）22（59.46）18（48.65）19（51.35）31（83.78）6（16.22）20（54.05）17（45.95）10（27.03）27（73.97）11（29.73）26（70.27）71.42±7.1169（57.50）51（42.50）22（18.33）98（81.67）71（59.17）49（40.83）87（72.50）20（16.67）13（10.83）12（10.00）108（90.00）65（54.17）55（45.83）58（48.33）62（51.67）85（70.83）35（29.17）49（40.83）71（59.17）32（26.67）88（73.33）19（15.83）101（84.17）65（54.17）55（45.83）70（58.33）50（41.67）25（20.83）95（79.17）22（18.33）98（81.67）2.2130.137

2.3 老年MHD 患者AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸模型分析 將表1 兩組比較差異有顯著性的指標(biāo)（原發(fā)疾病、是否合并低血壓、BMI、是否有吸煙史、血清CRP 水平）納入自變量并為其賦值（見表2）；將老年MHD 患者發(fā)生AVF 功能不良作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。經(jīng)Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，糖尿病、低血壓、BMI＞21 kg/m2、吸煙史、血清CRP 水平＞25 mg/L 是老年MHD 患者AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素（OR 值＞1）。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 老年MHD 患者AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸模型分析

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，我國(guó)ESRD 患病人數(shù)不斷增多，越來越多的ESRD 患者接受MHD 治療，而良好的血管通路是保證MHD治療效果的關(guān)鍵[8]。AVF 是一種常見的血管通路，優(yōu)勢(shì)較多，但AVF 功能不良較為常見，會(huì)降低MHD治療效果，不利于患者預(yù)后[9～10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AVF使用1年內(nèi)功能不良發(fā)生率低于20%，而2年內(nèi)功能不良發(fā)生率高達(dá)35%，AVF 功能不良已成為MHD 患者再住院的主要原因之一[11]。本研究結(jié)果顯示，157 例老年MHD 患者中有37 例發(fā)生AVF 功能不良，發(fā)生率為23.57%。與王爽等[12]研究結(jié)果基本相符，說明老年MHD 患者AVF 功能不良發(fā)生率仍較為常見，臨床應(yīng)加以重視。

本研究對(duì)老年MHD 患者發(fā)生AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組原發(fā)疾病、是否合并低血壓、BMI、是否有吸煙史、血清CRP 水平等資料相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；糖尿病、低血壓、BMI＞21 kg/m2、吸煙史、血清CRP 水平＞25 mg/L 是老年MHD 患者AVF 功能不良的危險(xiǎn)因素（OR 值＞1）。分析原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）糖尿病。糖尿病患者由于受到長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)的影響，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖功能，造成吻合口局部血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而形成AVF 功能不良[13]。（2）低血壓。低血壓與超濾關(guān)系密切，當(dāng)發(fā)生低血壓，降低血液通過AVF 的速度，改變局部血流動(dòng)力學(xué)，造成AVF 功能不良的發(fā)生[14]。（3）BMI＞21 kg/m2。近年來，隨著人們生活水平的提高，肥胖人群越來越多，肥胖人群容易發(fā)生動(dòng)脈硬化，再加上前臂血管脂肪組織較厚，加快肌內(nèi)膜增生，導(dǎo)致AVF 堵塞，形成AVF 功能不良[15]。（4）吸煙史。長(zhǎng)期吸煙一方面可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮依賴性血管舒張作用，減少一氧化氮的合成及釋放，造成血管平滑肌細(xì)胞增殖和收縮；另一方面長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血功能受損，造成其纖溶活性下降，最終導(dǎo)致血栓形成和AVF 狹窄，誘發(fā)AVF 功能不良[16]。（5）血清CRP 水平上升。MHD 患者由于受到自身腎臟對(duì)炎癥因子的清除能力下降、氧化應(yīng)激、透析液及透析器的刺激等因素影響，導(dǎo)致體內(nèi)存在著不同程度的微炎癥狀態(tài)，而CRP 作為常見的一種炎癥標(biāo)志物，可有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[17]；微炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致血管重塑，促進(jìn)血管鈣化，引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓形成，進(jìn)而形成AVF 功能不良。

綜上所述，老年MHD 患者發(fā)生AVF 功能不良不容忽視，糖尿病、BMI 高、低血壓、吸煙、血清CRP水平上升等是其危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)上述危險(xiǎn)因素制定相關(guān)防治措施，以減少AVF 功能不良的發(fā)生。