王剛 王書君 陳公安 張偉 王賀玲 李夢茜 王艷 樊銳太

（1 河南省鄭州市第三人民醫(yī)院腫瘤放療科 鄭州 450099；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療一科 河南 鄭州 450052）

由于患兒因年齡較小，可能對陌生環(huán)境、醫(yī)務(wù)工作人員及治療器械存在一定恐懼、抵觸心理，在治療期間可能會出現(xiàn)哭鬧、拒不配合等行為，無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保持同一體位，影響治療順利進(jìn)行。因此，患兒在一般情況下接受放射治療時(shí)需進(jìn)行全身麻醉。丙泊酚是一種常見的短效麻醉藥物，具有起效迅速、易于控制麻醉深度、蘇醒迅速等特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛作用相對較弱，單純使用該藥仍可能存在鎮(zhèn)痛不足情況[1～2]。右美托咪定屬于α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[3～4]。鑒于此，本研究將丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于兒童腫瘤放射治療中，觀察其麻醉效果，以期為后續(xù)治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年11月至2022年11月于醫(yī)院接受放射治療的86 例患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各43 例。實(shí)驗(yàn)組男23例，女20 例；年齡11 個(gè)月至7 歲，平均年齡（4.62±1.78）歲；腫瘤類型：髓母細(xì)胞瘤12 例，室管膜瘤6例，生殖細(xì)胞腫瘤8 例，非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤3 例，垂體瘤4 例，橫紋肌肉瘤3 例，腎母細(xì)胞瘤3 例，其他4 例；體質(zhì)量9～28 kg，平均體質(zhì)量（20.93±4.18）kg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.6～16.9）×109/L，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.13±2.64）×109/L。對照組男24例，女19 例；年齡1～7 歲，平均年齡（4.76±1.83）歲；腫瘤類型：髓母細(xì)胞瘤10 例，室管膜瘤7 例，生殖細(xì)胞腫瘤6 例，非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤4 例，垂體瘤3 例，橫紋肌肉瘤4 例，腎母細(xì)胞瘤4 例，其他5 例；體質(zhì)量10～29 kg，平均體質(zhì)量（21.09±4.27）kg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.8～17.2）×109/L，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.07±2.82）×109/L。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2021-04-028-K01）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：接受放射治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；心理干預(yù)和常規(guī)水合氯醛、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥物反復(fù)嘗試鎮(zhèn)靜效果差；患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙；合并自身免疫性疾??；合并嚴(yán)重代謝系統(tǒng)性疾病；對丙泊酚或右美托咪定過敏；合并嚴(yán)重肝、腎功能異常；治療前血氧飽和度低于94%；存在嚴(yán)重呼吸道感染。

1.3 麻醉方法 兩組患兒麻醉前禁食、禁水6～8 h，入室后開通靜脈通道，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測患兒血壓、心率等生命體征情況，行面罩吸氧，氧流量控制在3～5 L/min。麻醉師全程參與患兒放療過程，在放療機(jī)房外通過視頻監(jiān)測患兒生命體征。

1.3.1 對照組 采用丙泊酚麻醉。靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準(zhǔn)字H20213012）2.5 mg/kg，待患兒睫毛反射消失后行放射治療。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉。取鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20183219）加生理鹽水稀釋至4 μg/ml，于15 min 內(nèi)緩慢靜脈滴注右美托咪定配置溶液1 μg/kg，而后靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，待患兒睫毛反射消失后行放射治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果：放射治療期間患兒無肢體活動(dòng)視為優(yōu)；放射治療期間患兒存在輕微肢體活動(dòng)但未對治療產(chǎn)生影響視為良；放射治療期間患兒肢體反應(yīng)強(qiáng)烈影響治療視為差。（2）麻醉相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組麻醉起效時(shí)間（藥物注射至患兒意識消失時(shí)間）、總鎮(zhèn)靜時(shí)間（患兒意識消失至恢復(fù)意識時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停止使用麻醉藥物至患兒對外界刺激作出正確反應(yīng)時(shí)間）及丙泊酚用量。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組麻醉前、麻醉起效后、蘇醒時(shí)舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度水平。（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組惡心（患兒出現(xiàn)緊迫欲吐、腹部不適等感覺）、心律失常（患兒出現(xiàn)心跳過慢、過快或心跳傳導(dǎo)途徑改變等癥狀）、呼吸抑制（患兒出現(xiàn)潮氣量降低或呼吸頻率過慢等癥狀）、躁動(dòng)（患兒出現(xiàn)躁動(dòng)、興奮、定向障礙等表現(xiàn)）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉起效后，兩組舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度均降低，蘇醒時(shí)兩組舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度均逐漸恢復(fù)，但實(shí)驗(yàn)組變化幅度小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別n時(shí)點(diǎn)舒張壓（mm Hg） 收縮壓（mm Hg）心率（次/min）血氧飽和度（%）實(shí)驗(yàn)組43對照組43麻醉前麻醉起效后蘇醒時(shí)麻醉前麻醉起效后蘇醒時(shí)F 組間P 組間F 時(shí)點(diǎn)P 時(shí)點(diǎn)F 組間與時(shí)點(diǎn)交叉P 組間與時(shí)點(diǎn)交叉63.72±3.5761.51±2.8362.89±3.2463.58±3.6456.72±2.9660.83±3.2431.0020.00043.4880.00011.4690.00091.52±5.7389.52±5.1491.78±4.9690.78±5.4884.31±5.3988.25±5.0823.1890.00014.6370.0003.8820.022102.76±7.1498.54±6.7999.36±6.83104.29±7.3288.61±6.8595.22±7.1623.6190.00042.5430.02713.7960.00099.37±0.4698.95±0.7399.18±0.5799.40±0.4998.54±0.8698.73±0.775.9170.02231.2180.0003.4390.000

2.3 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對照組，丙泊酚用量小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

丙泊酚用量（mg）實(shí)驗(yàn)組對照組組別n麻醉起效時(shí)間（s）總鎮(zhèn)靜時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）4343 t P 11.54±3.6118.29±4.847.3310.00029.52±3.1833.61±3.655.5400.00023.93±3.2827.46±4.334.2610.00049.42±6.3958.76±9.375.4000.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

有效腫瘤放射治療需要患兒良好的配合，低齡患兒由于身心發(fā)育尚不成熟，面對陌生的治療環(huán)境、較長的治療時(shí)間及治療過程中需要一定的制動(dòng)，低齡患兒往往難以有效配合。為避免患兒放射治療過程中出現(xiàn)體動(dòng)，延長治療時(shí)間，影響治療效果，需采取鎮(zhèn)靜或麻醉來配合治療。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物需具有起效迅速、對呼吸循環(huán)影響小、無刺激作用、蘇醒時(shí)間短、鎮(zhèn)靜成功率高等特點(diǎn)。現(xiàn)階段，腫瘤放射治療患兒多采用單次口服水合氯醛的鎮(zhèn)靜方法，具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢，大多數(shù)患兒可達(dá)到一定鎮(zhèn)靜深度，且呼吸抑制、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此臨床應(yīng)用較為廣泛[5]。但水合氯醛經(jīng)胃腸道吸收后可產(chǎn)生三氯乙醇、三氯乙醛兩種代謝產(chǎn)物，半衰期較長，可能導(dǎo)致遲發(fā)型鎮(zhèn)靜反應(yīng)的發(fā)生。有研究指出，三氯乙醇具有一定肝毒性及神經(jīng)毒性[6]。此外，有數(shù)據(jù)顯示單次口服水合氯醛鎮(zhèn)靜成功率僅在50%左右，且服用水合氯醛后惡心、嘔吐發(fā)生率也較高[7]。因而美國兒科協(xié)會規(guī)定臨床需盡量避免重復(fù)使用水合氯醛，這導(dǎo)致部分患兒存在鎮(zhèn)靜不足情況。因此臨床仍需積極尋找其他麻醉藥物聯(lián)合使用，以提高腫瘤患兒放射治療期間安全性。

丙泊酚作為一種新型麻醉藥物在臨床應(yīng)用廣泛，脂溶性較好，該藥進(jìn)入機(jī)體后可迅速擴(kuò)散至周圍組織，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[8～9]。但有研究指出，單獨(dú)將丙泊酚應(yīng)用于靜脈麻醉，可能出現(xiàn)給藥過快、用量過大等情況，不僅會引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且還可能引起惡心、嘔吐、頻繁躁動(dòng)等不良反應(yīng)；且單純丙泊酚鎮(zhèn)痛作用微弱，常需配合其他鎮(zhèn)痛藥物[10～11]。而臨床常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥物在短小手術(shù)中呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，一定程度上限制其在兒童患者中的應(yīng)用。

右美托咪定是一種麻醉輔助藥物，能夠?qū)顾?、腦部中α2腎上腺素產(chǎn)生作用，抑制神經(jīng)元放電，阻礙交感神經(jīng)活動(dòng)，進(jìn)而起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能夠維持循環(huán)呼吸平穩(wěn)，不僅能夠安全應(yīng)用于成人，在嬰幼兒中也具有良好安全性[12～13]。本研究將丙泊酚聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于兒童腫瘤放射治療中，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組麻醉效果更佳，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更佳穩(wěn)定。右美托咪定能夠?qū)χ袠兴{(lán)斑核部位產(chǎn)生直接作用，起到催眠的效果，其誘導(dǎo)產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀況接近于自然睡眠，丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高麻醉效果[14～15]。此外，右美托咪定對交感神經(jīng)的抑制作用能夠?qū)⒛[瘤患兒體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)維持在相對穩(wěn)定范圍，從而減輕機(jī)體生理反射，減少放射治療對機(jī)體的不良影響，達(dá)到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用[16～17]。右美托咪定還能夠?qū)α蜓踹€蛋白的活性產(chǎn)生抑制作用，從而降低腫瘤患兒放射治療過程中炎癥反應(yīng)程度及氧化應(yīng)激程度，抑制細(xì)胞凋亡或異常增殖的發(fā)生，有助于減輕放射治療造成的臟器損傷，進(jìn)一步維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平衡，利于后續(xù)機(jī)體恢復(fù)[18～19]。本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、蘇醒時(shí)間更短，丙泊酚用量更少，表明丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉能夠縮短麻醉起效時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間，減少丙泊酚用量，促進(jìn)放射治療患兒麻醉后蘇醒。分析其原因可能是由于兩種麻醉藥物聯(lián)合使用能夠提高麻醉效果，從而減少丙泊酚使用劑量，緩解應(yīng)激性刺激傳輸強(qiáng)度，阻止兒茶酚胺過度釋放，促進(jìn)治療后蘇醒。比較兩組不良反應(yīng)結(jié)果顯示差異不顯著，可見聯(lián)合麻醉方案安全性較好。右美托咪定能夠?qū)γ宰呱窠?jīng)產(chǎn)生興奮作用，抑制鈣離子通道產(chǎn)生，發(fā)揮抗心律失常的作用[20]。右美托咪定的使用還能夠減少丙泊酚使用劑量，總體安全性較高。靜脈麻醉可操作性強(qiáng)，與口服、灌腸和氣管插管等麻醉方式相比，靜脈用藥劑量精準(zhǔn)，實(shí)施方便且可反復(fù)使用，對于患兒痛苦小。丙泊酚廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)證實(shí)安全有效，鎮(zhèn)靜起效快，半衰期短，代謝快，聯(lián)合右美托咪定可以減少丙泊酚靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)增強(qiáng)麻醉效果，兩種方式都可以安全實(shí)施，但是聯(lián)合使用比單用丙泊酚更有優(yōu)勢。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉在兒童腫瘤放射治療中麻醉效果更佳，有助于維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短蘇醒時(shí)間，且具有良好安全性。