王杉杉

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 開封 475001）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是一種婦科臨床常見病，具有較高發(fā)病率，是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)生長(zhǎng)于子宮體之外的部位，可導(dǎo)致痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛等，甚至造成不孕，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OEMC）是EMS 常見類型之一，多見于育齡女性[2]。目前，臨床對(duì)于OEMC 患者的治療原則為消除病灶、緩解疼痛、促進(jìn)生育、避免復(fù)發(fā)，以腹腔鏡手術(shù)為主要方法，可有效切除病灶，緩解癥狀，但患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且手術(shù)容易損傷卵巢及血管，影響卵巢儲(chǔ)備功能，不利于患者預(yù)后[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合手術(shù)方案可有效提高OEMC 的臨床療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，調(diào)節(jié)性激素水平，提高妊娠率[4]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）是治療EMS 患者常用藥物之一，可促進(jìn)異位病灶加速壞死[5～6]。本研究從疼痛程度、性激素水平、卵巢儲(chǔ)備功能、妊娠及復(fù)發(fā)情況、生活質(zhì)量等方面探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療OEMC 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科2019年8月至2021年7月收治的OEMC 患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組41 例，年齡24～37 歲，平均（31.29±2.66）歲；囊腫位置：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)分別為30 例、11 例；囊腫直徑4～8 cm，平均（5.12±0.68）cm；產(chǎn)次0～2 次，平均（0.82±0.29）次；體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg/m2，平均（22.18±1.97）kg/m2。研究組41 例，年齡23～39 歲，平均（31.75±2.55）歲；囊腫位置：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)分別為33 例、8 例；囊腫直徑4～9 cm，平均（5.21±0.73）cm；產(chǎn)次0～2 次，平均（0.85±0.32）次；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.53±1.86）kg/m2。兩組年齡、囊腫位置、囊腫直徑、產(chǎn)次及體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：倫理字201900188 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)婦科檢查、B 超檢查、病理檢查確診為OEMC；年齡18～40 歲；自愿參與本研究，簽署知情同意書，且依從性較好；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3 個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物；妊娠及哺乳期；合并惡性腫瘤及其他婦科疾??；過敏體質(zhì)；既往有腹部手術(shù)史；合并嚴(yán)重臟器功能異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；不配合隨訪調(diào)查。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前完成各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備工作。氣管插管全麻，選擇膀胱截石位，于臍上10 mm 處作一縱切口，建立氣腹。置入腹腔鏡仔細(xì)探查腹腔、盆腔等，將粘連部分銳性分離，并游離子宮及卵巢。使用超聲刀將卵巢皮質(zhì)打開，剝離囊腫，沖洗創(chuàng)面，出血部位采用電凝止血。檢查出血情況，確認(rèn)無出血后清理腹腔，放置引流管。研究組在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合GnRH-a（亮丙瑞林，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809）治療。于月經(jīng)來潮的第1～3天皮下注射，3.75 mg/次，4 周注射1 次，共注射2次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。疼痛等癥狀基本消失或顯著減輕，病灶消失為顯效；疼痛等癥狀有所減輕，盆腔病灶明顯縮小為有效；未達(dá)顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行轱@效例數(shù)與有效例數(shù)之和。（2）疼痛程度。分別于治療前、治療后1、3、6 個(gè)月采用疼痛評(píng)分（VAS）對(duì)兩組盆腔痛、痛經(jīng)等疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10 分，評(píng)分高則疼痛嚴(yán)重。（3）性激素水平。分別于治療前、治療后6 個(gè)月采集兩組經(jīng)期第2～5 天空腹靜脈血6 ml，3500 r/min 離心10 min，收集血清，采用放射免疫法檢測(cè)雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）水平。（4）卵巢儲(chǔ)備功能。采用陰道超聲對(duì)兩組治療前、治療后6 個(gè)月的卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流收縮期峰值（PSV）、竇卵泡數(shù)（AFC）進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)抗苗勒氏管激素（AMH）水平。（5）生活質(zhì)量。采用世衛(wèi)組織制定的生活質(zhì)量量表（QOL-BREF）對(duì)兩組治療前、治療后6 個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理領(lǐng)域、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域4 個(gè)方面，每個(gè)方面滿分100 分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。（6）妊娠及復(fù)發(fā)情況。對(duì)所有患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪調(diào)查，比較兩組妊娠及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。VAS 評(píng)分，血清E2、LH、FSH、AMH 水平，卵巢體積、竇卵泡數(shù)、生活質(zhì)量QOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；臨床療效、妊娠及復(fù)發(fā)情況等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率95.12%，高于對(duì)照組的78.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組治療前疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比較，兩組治療后1、3、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05。

治療后6 個(gè)月對(duì)照組研究組組別n治療前治療后1 個(gè)月治療后3 個(gè)月4141 t P 5.71±1.495.61±1.520.3010.7643.56±1.16*2.71±1.03*3.5090.0012.83±0.96*1.77±0.88*5.2120.0001.87±0.85*0.91±0.44*6.4220.000

2.3 兩組性激素水平比較 兩組治療前性激素各項(xiàng)指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比較，兩組治療后6 個(gè)月血清E2、LH、FSH水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組性激素水平比較（±s）

表3 兩組性激素水平比較（±s）

注：與治療前相比較，P＜0.05。

FSH（IU/L）治療前治療后6 個(gè)月對(duì)照組研究組組別nE2（ng/L）治療前治療后6 個(gè)月LH（IU/L）治療前治療后6 個(gè)月4141 t P 85.65±7.4686.28±8.350.3600.72058.11±5.35*30.55±4.11*26.1580.00025.15±2.8724.83±2.750.5160.60813.77±2.19*8.74±2.01*10.8350.00015.64±2.1315.21±2.060.9290.3568.19±1.95*4.51±1.84*8.7890.000*

2.4 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較 與治療前相比較，兩組治療后6 個(gè)月AMH 水平均降低，對(duì)照組PSV 水平降低，研究組AFC 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后6 個(gè)月，研究組PSV、AFC、AMH水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

表4 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05。

AMH（ng/ml）治療前治療后6 個(gè)月對(duì)照組研究組組別nPSV（cm/s）治療前治療后6 個(gè)月AFC（個(gè)）治療前治療后6 個(gè)月4141 t P 13.56±1.6313.29±1.670.7410.4618.55±1.15*10.05±1.43*5.2340.0004.15±1.244.24±1.180.3370.7375.28±1.32*6.19±1.29*3.1570.0024.25±1.444.36±1.250.3690.7132.06±1.02*3.49±1.06*6.2240.000

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 兩組患者治療前生活質(zhì)量QOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比較，兩組患者治療后6 個(gè)月生活質(zhì)量QOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05。

環(huán)境領(lǐng)域治療前治療后6 個(gè)月對(duì)照組研究組組別n生理領(lǐng)域治療前治療后6 個(gè)月心理狀態(tài)治療前治療后6 個(gè)月社會(huì)關(guān)系治療前治療后6 個(gè)月4141 t P 55.36±5.2555.89±5.350.4530.65266.47±5.84*76.51±6.43*7.4010.00057.15±5.0358.11±5.450.8290.41068.32±6.12*80.44±7.12*8.2660.00062.32±5.8562.86±6.210.4050.68670.22±6.95*81.06±7.25*6.9110.00064.25±5.8563.75±5.760.3900.69872.52±6.57*83.14±7.26*6.9450.000

2.6 兩組妊娠及復(fù)發(fā)情況比較 隨訪12 個(gè)月，研究組妊娠率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組妊娠及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

EMS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，主要與內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳、免疫功能異常等因素有關(guān)[7]。OEMC 是EMS 常見的一種類型，在EMS發(fā)病率高達(dá)40%左右，且發(fā)病人數(shù)逐年增加，并逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者身心健康[8]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為OEMC 患者的主要治療手段，具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，受到廣大OEMC 患者及臨床醫(yī)師的好評(píng)[9～10]。但由于OEMC 導(dǎo)致解剖關(guān)系異常、盆腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)難度較大，術(shù)中容易損傷卵巢組織，造成卵巢儲(chǔ)備功能下降，甚至誘發(fā)卵巢早衰[11]。此外，EMS 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后仍存在一定復(fù)發(fā)率，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)只是將肉眼可見的病灶范圍進(jìn)行清除，而殘留的病灶或微小病灶，可在卵巢激素的刺激下繼續(xù)生長(zhǎng)增殖，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，需要在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方式對(duì)OEMC 患者進(jìn)行治療，以增強(qiáng)療效，改善預(yù)后。

本研究在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合GnRH-a 對(duì)OEMC 患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，研究組總有效率（95.12%）較對(duì)照組（78.05%）高；兩組治療后1、3、6個(gè)月的VAS 評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組；兩組治療后6 個(gè)月血清E2、LH、FSH 水平均降低，且研究組低于對(duì)照組；兩組治療后6 個(gè)月生活質(zhì)量QOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳敏[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療OEMC，可有效降低血清E2水平，這與本研究結(jié)果基本一致。說明該聯(lián)合治療方案療效確切，可有效減輕OEMC 患者疼痛程度，調(diào)節(jié)性激素水平，提升生活質(zhì)量。分析原因在于，作為天然促性腺激素釋放的同工異體，GnRH-a 可通過與GnRH 受體相結(jié)合，抑制卵巢釋放雌孕激素，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜萎縮[13]。同時(shí)GnRH-a對(duì)異位病灶具有一定抑制作用，可加快異位病灶壞死，與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合，可有效提高異位病灶的清除率，進(jìn)而提升臨床療效，改善患者生活質(zhì)量[14～15]。

OEMC 患者大多為年輕女性，大部分患者需要保留生育功能，而良好的卵巢儲(chǔ)備功能是維持生育功能的基礎(chǔ)[16]。卵巢儲(chǔ)備功能的維持與卵巢組織的保留密切相關(guān)，但腹腔鏡手術(shù)操作過程中易損傷正常卵巢組織，導(dǎo)致卵巢組織被破壞，進(jìn)而損害卵巢儲(chǔ)備功能。同時(shí)，手術(shù)過程中電凝止血等操作也會(huì)增加損傷范圍，影響卵巢血供，且生長(zhǎng)卵泡將在剝離卵巢囊腫時(shí)被移除，進(jìn)而降低卵巢儲(chǔ)備功能。此外，術(shù)后不可逆的機(jī)械性卵巢損傷，會(huì)導(dǎo)致局部繼發(fā)性缺乏，增加炎癥細(xì)胞因子的分泌，再加上盆腔手術(shù)傷口感染導(dǎo)致卵巢周圍組織纖維化，進(jìn)一步降低卵巢儲(chǔ)備功能。PSV、AFC、AMH 是評(píng)價(jià)患者卵巢儲(chǔ)備功能的常見指標(biāo)，通過檢測(cè)這些指標(biāo)的變化情況，可反映機(jī)體卵巢儲(chǔ)備功能狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比較，兩組治療后6 個(gè)月AMH 水平均降低，對(duì)照組PSV 降低，研究組AFC 升高；治療后6 個(gè)月，研究組PSV、AFC、AMH 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a可有效減少對(duì)OEMC 患者卵巢儲(chǔ)備功能的損傷。這可能是由于腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 可導(dǎo)致暫時(shí)性卵巢休眠，減少子宮和盆腔的血液供應(yīng)，抑制術(shù)后傷口炎癥細(xì)胞因子的分泌，有助于術(shù)后卵巢的修復(fù)，進(jìn)而改善卵巢儲(chǔ)備功能。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組妊娠率（39.02%）較對(duì)照組（17.07%）高，而復(fù)發(fā)率（2.44%）較對(duì)照組（19.51%）低（P＜0.05），說明該聯(lián)合治療方案有助于改善OEMC 患者生育能力，且不易復(fù)發(fā)，有助于改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療OEMC 療效確切，可有效調(diào)節(jié)性激素水平，減輕疼痛，提高妊娠率，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量，且對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較小，優(yōu)勢(shì)較為顯著。但由于本研究收集病例數(shù)量較少、來源單一，且未對(duì)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療OEMC 的遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。未來將開展大樣本量、多中心研究深入探討。