陳超，俞孫禹，王強(qiáng)輝，沈維才，楊遠(yuǎn)清，孫濤

雙側(cè)腎癌臨床少見，占腎癌的1%～4%[1]，大多主張采取分期保留腎單位的手術(shù)治療，而同期保留腎單位的手術(shù)罕見報(bào)道。本文擬回顧性分析1 例雙側(cè)腎癌行同期腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 病例

患者女，63 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎占位2 周”入住寧波市中醫(yī)院?；颊唧w質(zhì)量45 kg，身高150 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20 kg/m2，體力狀況評(píng)分（ECOG 評(píng)分）0 分。住院后排除手術(shù)禁忌，予全身麻醉下同期行腹腔鏡下雙側(cè)腎部分切除術(shù)（腹膜后入路），術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分為左側(cè)8p（圖1），右側(cè)4p（圖2）。術(shù)中左腎動(dòng)脈阻斷18 min，右腎動(dòng)脈阻斷10 min，手術(shù)順利?；颊咝g(shù)前尿量無明顯異常[血肌酐（Cr）69mol/L，腎小球?yàn)V過率（eGFR）81ml/min]，術(shù)后第1 天尿量2 200 ml，術(shù)后第2 天1 450 m（l血Cr 103mol/L，eGFR 50ml/min），術(shù)后第3 天1500ml，術(shù)后第4 天2450ml，術(shù)后第5天5670m（l血Cr76mol/L，eGFR72ml/min），術(shù)后第6天5400m（l血Cr75mol/L，eGFR76ml/min），術(shù)后第7 天4 000 ml，術(shù)后第8 天4 100 m（l血Cr 80mol/L，eGFR 68 ml/min），術(shù)后第9 天3 300 ml，術(shù)后第10 天3 000 ml，術(shù)后第11 天2 800 m（l血Cr 75mol/L，eGFR 73 ml/min），術(shù)后第12 天2 900 ml，術(shù)后第13天2000m（l血Cr70mol/L，eGFR 79ml/min）。

圖1 左腎腫瘤，大小約2.8cm×3.2 cm，術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分為8p

圖2 右腎腫瘤，大小約1.5 cm×1 cm，術(shù)前R.E.N.A.L 評(píng)分為4p

患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)面部和下肢皮膚輕度凹陷性水腫，無胸悶氣促，予利尿、維持水電解質(zhì)平衡等治療，患者無特殊不適。術(shù)后病理：（1）左腎。腫塊及數(shù)目大?。? 灶，最大徑2.5 cm。組織學(xué)類型：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌；腫瘤性壞死：無；肉瘤樣變及橫紋肌樣分化：無；WHO/ISUP 分級(jí)：2 級(jí)。腫瘤侵犯情況：局灶侵犯腎被膜；神經(jīng)侵犯：（-）；脈管瘤栓（-）；標(biāo)本切緣：（-）。（2）右腎。腫塊及數(shù)目大?。? 灶，最大徑2 cm。組織學(xué)類型：腎細(xì)胞癌，呈囊性、實(shí)性生長，瘤細(xì)胞胞漿豐富，部分嗜酸，部分泡沫狀，間質(zhì)散在泡沫細(xì)胞，結(jié)合已做免疫組化標(biāo)記，病變傾向考慮低級(jí)別腎細(xì)胞癌，不能分類；腫瘤性壞死：無；肉瘤樣變及橫紋肌樣分化：無；WHO/ISUP 分級(jí)：2 級(jí)。腫瘤侵犯情況：局灶侵犯腎被膜；神經(jīng)侵犯：（-）；脈管瘤栓（-）；標(biāo)本切緣：（-）。免疫組化：（1）2（蠟塊，右腎腫瘤[冰對(duì)]）。腫瘤細(xì)胞：CK20（-），SDHB（+無缺失），F(xiàn)H（+無缺失），Vimentin（+），CD10（+），CK7（-），CD117（-），ALK（-），CA9（-），Ki-67（+1%），PAX-8（+），TFE3（-），Melanoma（HMB45）（-），CK（pan）（+）。（2）7（蠟塊，灰黃色結(jié)節(jié)）。腫瘤細(xì)胞：CK7（-），CA9（+），CD10（+），Vimentin（+局灶），PAX-8（+），Ki-67（+2%）。2 個(gè)月后門診隨訪復(fù)查提示腎功能正常，未見局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 討論

腎癌類型較多，腎透明細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌的最常見的病理亞型，占全部腎細(xì)胞癌的70%～80%[2]。腎透明細(xì)胞癌作為一種多因素疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與患者年齡、肥胖、吸煙、高血壓和遺傳因素密切相關(guān)[3]，本例未發(fā)現(xiàn)明顯與腫瘤相關(guān)的致病因素?，F(xiàn)在認(rèn)為，外科手術(shù)是局限性腎癌的首選治療方法，主要包括根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)，而腎部分切除術(shù)是雙側(cè)同時(shí)性腎癌的絕對(duì)適應(yīng)證，但手術(shù)必須首先考慮達(dá)成腫瘤控制，避免術(shù)后短期腫瘤復(fù)發(fā)[4-5]。既往的研究建議雙側(cè)腎癌分期手術(shù)[5-7]，但其樣本量偏小，而且統(tǒng)計(jì)分析也并未發(fā)現(xiàn)分期或同期手術(shù)在并發(fā)癥方面存在差異。另一項(xiàng)樣本量為60 例的雙側(cè)腎癌回顧性研究中出現(xiàn)1 例急性腎功能衰竭而臨時(shí)行血液透析治療，但該研究并未提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）[8]。

本例患者術(shù)后發(fā)生尿量減少，但始終＞400ml/d，血Cr 逐漸增高，第3 天患者出現(xiàn)下肢水腫，術(shù)后第4 天開始出現(xiàn)尿量增加，第6 天水腫消退，術(shù)后第10天尿量恢復(fù)正常，術(shù)后未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，術(shù)后2 個(gè)月復(fù)診隨訪提示腎功能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。因此筆者認(rèn)為，術(shù)前ECOG 評(píng)分低，且R.E.N.A.L 評(píng)分評(píng)估手術(shù)切除腫瘤難度不大的雙腎腫瘤可考慮同期手術(shù)，圍手術(shù)期管理注意水電解質(zhì)平衡和血容量管理，必要時(shí)可行短期血液透析治療，從而減少二次手術(shù)。