譚蘭惠，房培，喻惠丹，馮翎，余立平

（1.武漢大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

隨著癌癥預(yù)防和診療手段日益豐富，癌癥支持組織與醫(yī)療照護(hù)者提倡癌癥患者應(yīng)主動(dòng)表達(dá)其醫(yī)療保健需求并參與臨床決策[1]。自我倡權(quán)指的是患者在管理自身疾病過程中能夠代表其個(gè)人利益的能力[2]。Hagan 等[3]將癌癥患者自我倡權(quán)歸納為知情決策能力、有效溝通能力以及尋求或提供有效社會(huì)支持的能力?；颊咦晕页珯?quán)水平越高，獲得的信息就越豐富，對(duì)決策制定的貢獻(xiàn)就越大，有利于患者管理自身癥狀[4]。研究顯示，女性癌癥患者較男性對(duì)癥狀的感知更敏感，更易受負(fù)性情緒困擾，照護(hù)需求也更多[5]，但在醫(yī)患溝通時(shí)卻優(yōu)先考慮達(dá)成協(xié)議或妥協(xié)，在決策過程中較被動(dòng)[6-7]，因此，醫(yī)務(wù)人員有必要評(píng)估并提高女性癌癥患者的自我倡權(quán)能力。Hagan 提出的女性癌癥患者自我倡權(quán)概念框架[4]指出，患者自我倡權(quán)與其個(gè)性特征、個(gè)人技能及人口學(xué)特征息息相關(guān)。而國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究?jī)H報(bào)道人口學(xué)特征對(duì)女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響[8-9]，缺乏患者個(gè)性特征、個(gè)人技能與自我倡權(quán)的相關(guān)性研究。以往研究顯示，采取積極的應(yīng)對(duì)策略[10]或具備較高的自我管理效能感[11]有助于激發(fā)癌癥患者的健康促進(jìn)行為。本研究旨在調(diào)查女性癌癥患者的自我倡權(quán)現(xiàn)狀，分析一般人口學(xué)特征、應(yīng)對(duì)方式及自我管理效能感對(duì)自我倡權(quán)的影響，為開展個(gè)性化干預(yù)以提高女性癌癥患者自我倡權(quán)能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用方便抽樣法，于2022 年1—9月招募武漢大學(xué)中南醫(yī)院和湖北省人民醫(yī)院腫瘤科診療的女性癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者；（2）年齡≥18 歲；（3）確診為癌癥；（4）能理解問卷內(nèi)容；（5）知曉本人病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重精神疾病或存在溝通障礙者；（2）合并嚴(yán)重慢性病。

采用G*power3.1 軟件計(jì)算樣本量，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能為0.85，效應(yīng)大小設(shè)置為0.15，自變量為17 個(gè)（一般資料11 個(gè)，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷3 個(gè)維度，自我管理效能感量表3 個(gè)維度），計(jì)算樣本量為160，考慮15%的無效樣本，至少需要188例。本研究實(shí)際納入231 例。該研究經(jīng)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（WHU-2022-HL-002）。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 自行編制，包括年齡、居住地、工作狀況、婚姻狀況、教育水平、家庭人均月收入、癌癥類型、癌癥分期、確診時(shí)間以及有無放化療經(jīng)歷。

1.2.2 女性癌癥患者自我倡權(quán)量表 （Female Self-Advocacy in Cancer Survivorship Scale, FSACS）源量表由Hagan 等[8]于2017 年編制，用于評(píng)估婦科癌癥患者的自我倡權(quán)能力，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.87，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.79～0.85。馮翎等[12]于2021 年漢化，用于評(píng)估我國(guó)女性癌癥患者的自我倡權(quán)水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.819，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.647～0.759。中文版量表分為知情決策（6 個(gè)條目）、有效溝通（6 個(gè)條目）及獲取有效的社會(huì)支持（6 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共18 個(gè)條目。均采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從強(qiáng)烈不同意～強(qiáng)烈同意依次記為1～6 分?？偡?8～108 分，得分越高說明受試者的自我倡權(quán)水平越高。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.794。量表已獲作者授權(quán)使用。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷 （Medical Coping Modes Questionanaire, MCMQ）源 量 表 由Feifel 等[13]于1987 年編制，用以評(píng)價(jià)患者面對(duì)疾病時(shí)采用的應(yīng)對(duì)策略，3 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)為0.66～0.70。由沈曉紅和姜乾金[14]于2000 年漢化，用于測(cè)評(píng)患者應(yīng)對(duì)疾病的方式態(tài)度，3 個(gè)維度Cronbach α 系數(shù)為0.60～0.76。中文問卷分為面對(duì)應(yīng)對(duì)（8 個(gè)條目）、回避應(yīng)對(duì)（7 個(gè)條目）和屈服應(yīng)對(duì)（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度。均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，按應(yīng)對(duì)程度由低到高分別賦值1～4 分。計(jì)算各維度得分，得分越高表示患者越傾向于采取該種應(yīng)對(duì)方式。本研究中3 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.683、0.672、0.810。

1.2.4 自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health, SUPPH）源量表由Lcv和Owen[15]于1996 年研制，用于評(píng)估癌癥人群自我管理的效能感，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.930。錢會(huì)娟和袁長(zhǎng)蓉[16]于2011 年漢化修訂，用于評(píng)估我國(guó)癌癥患者自我管理效能，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.970，各維度Cronbach α 系數(shù)0.849～0.959。該量表分為正性態(tài)度（15 個(gè)條目）、自我決策（3 個(gè)條目）和自我減壓（10 個(gè)條目）3 個(gè)維度。均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從沒有信心～非常有信心記為1～5 分?？偡?8～140 分，得分越高說明受試者的自我管理效能感越高。本研究正式調(diào)查中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.982。

1.3 資料收集方法由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者負(fù)責(zé)問卷發(fā)放，調(diào)查前向受試者解釋研究的主要內(nèi)容、目的及意義，待其簽署知情同意書后發(fā)放問卷。填寫過程中受試者有任何疑問均由調(diào)查者作無引導(dǎo)傾向的解答和協(xié)助。共發(fā)放250 份調(diào)查問卷，有效回收231 份，有效回收率達(dá)92.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；2 組正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)；女性癌癥患者自我倡權(quán)與應(yīng)對(duì)方式和自我管理效能感的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)；自我倡權(quán)的影響因素分析采用多重線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本組231 例女性癌癥患者，年齡（48.29±12.11）歲；居住地多為城市，142 例（61.5%）；以無業(yè)居多，172 例（74.5%）；多為在婚，203 例（87.9%）；教育水平：初中及以下103 例（44.6%），高中或中專52 例（22.5%），大專41 例（17.7%），本科及以上35例（15.2%）；家庭人均月收入：＜2 000 元64 例（27.7%），2 000～4 000 元79 例（34.2%），4 001～6 000 元41 例（17.7%），＞6 000 元47 例（20.4%）；癌癥類型：乳腺癌127 例（54.9%），婦科癌癥39 例（16.9%），胃腸道癌癥17 例（7.4%），其他癌癥48 例（20.8%）；癌癥分期：Ⅰ期43 例（18.6%），Ⅱ期80 例（34.6%），Ⅲ期63 例（27.3%），Ⅳ45 例（19.5%）；確診時(shí)間：＜3 個(gè)月100 例（43.3%），3～6 個(gè)月71 例 （30.7%），7～12 個(gè)月28 例（12.1%），＞12 個(gè)月32 例（13.9%）；184 例（79.7%）有化療經(jīng)歷；59 例（25.5%）有放療經(jīng)歷。

2.2 女性癌癥患者自我倡權(quán)、應(yīng)對(duì)方式及自我管理效能感得分情況本組女性癌癥患者的自我倡權(quán)及自我管理效能感總分分別為（77.06±8.53）分、（89.64±23.20）分，各維度得分見表1。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)應(yīng)對(duì)、回避應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)維度得分分別為（18.63±3.50）分、（15.03±2.75）分、（8.20±2.73）分。

項(xiàng)目自我倡權(quán)總分知情決策有效溝通有效的社會(huì)支持面對(duì)應(yīng)對(duì)回避應(yīng)對(duì)屈服應(yīng)對(duì)自我管理效能感總分正性態(tài)度自我決策自我減壓條目數(shù)18 6668752 8 15 3 10理論得分范圍18～108 6～36 6～36 6～36 8～32 7～28 5～20 28～140 15～75 3～15 10～50得分77.06±8.53 26.46±3.88 24.68±3.69 25.92±3.92 18.63±3.50 15.03±2.75 8.20±2.73 89.64±23.20 48.74±12.99 9.48±2.77 31.43±8.46條目均分4.28±0.47 4.41±0.65 4.11±0.61 4.32±0.65 3.75±2.33 3.29±2.15 3.60±1.64 3.20±0.83 3.25±0.87 3.15±0.92 3.14±0.85

2.3 不同特征女性癌癥患者自我倡權(quán)總分的比較

將本組女性癌癥患者按年齡、居住地、工作狀況、婚姻狀況、教育水平、家庭人均月收入、癌癥類型、癌癥分期、確診時(shí)間以及有無放化療經(jīng)歷分組，比較其自我倡權(quán)的總分。結(jié)果顯示，不同年齡、工作狀況、居住地、教育水平、家庭人均月收入以及不同癌癥類型的女性癌癥患者，其自我倡權(quán)總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

項(xiàng)目年齡（歲）18～44 45～59≥60工作狀況無業(yè)在職居住地農(nóng)村城市教育水平初中及以下高中或中專大專本科及以上家庭人均月收入（元）＜2 000 2 000～4 000 4 001～6 000＞6 000癌癥類型乳腺癌癥婦科癌癥胃腸道癌癥其他癌癥n 自我倡權(quán)總分 統(tǒng)計(jì)量F=8.205 P＜0.001 89 105 37 79.84±7.53 75.41±8.85 75.05±8.31 t=2.201 0.029 172 59 76.34±8.48 79.15±8.42 t=2.507 0.013 89 142 75.30±8.78 78.16±8.21 F=10.929＜0.001 103 52 41 35 74.21±7.99 77.25±9.67 79.22±7.07 82.63±6.27 F=3.130 0.026 64 79 41 47 75.45±8.79 76.13±9.12 78.07±8.39 79.94±6.44 F=6.016 0.001 127 39 17 48 78.57±8.22 72.36±10.47 78.82±7.59 76.27±6.37

2.4 本組女性癌癥患者自我倡權(quán)與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、自我管理效能感的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，本組女性癌癥患者自我倡權(quán)總分與面對(duì)應(yīng)對(duì)得分呈正相關(guān)（r=0.556，P＜0.01），與回避應(yīng)對(duì)得分呈正相關(guān)（r=0.214，P＜0.01），與屈服應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.155，P＜0.05），與自我管理效能感總分呈正相關(guān)（r=0.353，P＜0.01）。見表3。

面對(duì)應(yīng)對(duì)回避應(yīng)對(duì)屈服應(yīng)對(duì)自我管理效能感總分正性態(tài)度自我決策自我減壓自我倡權(quán)總分0.556**0.213**-0.155*0.353**0.316**0.463**0.331**項(xiàng)目 知情決策維度0.487**0.280**-0.092 0.342**0.311**0.432**0.321**有效溝通維度0.361**0.129-0.148*0.260**0.232**0.344**0.244**有效的社會(huì)支持維度0.388**0.065-0.107 0.185**0.162**0.256**0.173**

2.5 女性癌癥患者自我倡權(quán)影響因素的多重線性回歸分析以自我倡權(quán)總分為因變量，單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10 個(gè)變量（年齡、居住地、工作狀況、教育水平、家庭人均月收入、癌癥類型、面對(duì)應(yīng)對(duì)、回避應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)及自我管理效能）進(jìn)行多重線性回歸分析。共線性診斷顯示：各模型容忍度為0.478～0.888，方差膨脹因子為1.126～2.093，即自變量之間不存在多重共線性[17]。多重線性回歸分析顯示，年齡、教育水平、癌癥類型、面對(duì)應(yīng)對(duì)及自我管理效能感是女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響因素（P＜0.05），可解釋總變異的37.2%。見表4。

項(xiàng)目常量年齡（以18～44 歲為參照）45～59 歲≥60 歲教育水平（以初中及以下為參照）本科及以上癌癥類型（以乳腺癌為參照）婦科癌癥面對(duì)應(yīng)對(duì)自我管理效能感B t P 51.624 SE 4.532 β-11.39＜0.001 95%CI 42.69～60.558-2.284-2.947 1.030 1.462-0.134-0.127-2.217-2.015 0.028 0.045-4.315～-0.253-5.829～-0.064 4.803 1.777 0.202 2.704 0.007 1.301～8.305-5.665～-0.386 0.787～1.341 0.007～0.106-3.026 1.064 0.056 1.339 0.141 0.025-0.133 0.437 0.154-2.259 7.568 2.262 0.025＜0.001 0.025

3 討論

3.1 本組女性癌癥患者自我倡權(quán)水平中等偏上結(jié)果顯示，本組女性癌癥患者自我倡權(quán)總分（77.06±8.53）分，與量表總分中間值63.00分相比，處于中等偏上水平；但低于李思[18]對(duì)237 例青年女性癌癥患者的研究（80.25±8.85 分）和王楠楠等[9]對(duì)江蘇省243 例女性癌癥患者的研究（82.42±10.42 分），可能與研究對(duì)象的納排標(biāo)準(zhǔn)或地區(qū)差異有關(guān)。隨著國(guó)民健康信息素養(yǎng)不斷提升，患者的信息接收能力、參與醫(yī)療的積極性也逐漸增強(qiáng)，不斷發(fā)揮其醫(yī)療決策的自主性[19]。且本組女性癌癥患者確診3 個(gè)月以上者占56.7%，79.7%有化療經(jīng)歷，使得患者對(duì)癌癥及其治療的相關(guān)知識(shí)有一定的了解，對(duì)醫(yī)務(wù)人員逐漸熟悉信任，可能在治療和照護(hù)過程中表現(xiàn)為較高的自我倡權(quán)水平。

3.2 本組女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響因素

3.2.1年齡 研究結(jié)果顯示，年齡是本組女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響因素，以年齡18～44 歲為參照，45～59 歲（B=-2.284，P=0.028）和≥60 歲（B=-2.947，P=0.045）的女性癌癥患者自我倡權(quán)水平較低?？赡芤?yàn)槟贻p人思維比較活躍、信息接受度高，能更好地參與決策和溝通。而隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的認(rèn)知水平和身體功能有所下降，且多數(shù)老年患者缺少醫(yī)學(xué)背景，對(duì)醫(yī)護(hù)人員或照顧者的依賴性更高，自我倡權(quán)的動(dòng)力不足[20]。醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估不同年齡段女性癌癥患者的自我倡權(quán)水平，根據(jù)患者的身心變化特點(diǎn)制定針對(duì)性溝通方案，鼓勵(lì)年長(zhǎng)患者多與年輕患者交流和學(xué)習(xí)，或開展同伴支持干預(yù)[21]，以提高年長(zhǎng)患者的自我倡權(quán)水平。

3.2.2 教育水平 本研究結(jié)果顯示，教育水平是本組女性癌癥患者自我倡權(quán)的主要影響因素，以初中及以下為參照，本科及以上學(xué)歷（B=4.803，P=0.007）的女性癌癥患者自我倡權(quán)水平較高；與Hagan 等[8]研究結(jié)果一致。究其原因，與文化程度較低的患者相比，文化程度較高者信息素養(yǎng)較高，理解力更強(qiáng)，能更好地克服照護(hù)過程中的溝通或決策障礙，使自己的需求得到滿足[22]。而文化程度較低的患者健康知識(shí)有限，對(duì)各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)了解甚少，因而在治療過程中較被動(dòng)地將決定權(quán)交給醫(yī)生或家屬[23-24]，可能會(huì)導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通效果及參與積極性減弱。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化程度較低的女性癌癥患者的關(guān)注，采用通俗的語言講授疾病知識(shí)，可應(yīng)用決策輔助工具促使患者主動(dòng)參與照護(hù)決策[25]，提高其自我倡權(quán)能力。

3.2.3 癌癥類型 本研究結(jié)果顯示，癌癥類型是本組女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響因素，以乳腺癌為參照，婦科癌癥患者（B=-3.026，P=0.025）自我倡權(quán)水平較低。究其原因，本研究中婦科癌癥患者51.3%癌癥分期為Ⅲ期、Ⅳ期，而乳腺癌患者38.6%為Ⅲ期、Ⅳ期，分期越高可供患者選擇的治療方式越少、預(yù)后較差、生存期較短，這將嚴(yán)重影響患者的心理和情緒狀況，降低其在醫(yī)療照護(hù)過程中的信心與積極性[26]。提示醫(yī)務(wù)人員和研究者應(yīng)比較不同腫瘤類型的女性癌癥患者的自我倡權(quán)水平，尤其需要關(guān)注腫瘤分期重、預(yù)后較差的患者，給予其較多的信息支持、溝通支持和心理支持，提高其自我倡權(quán)水平。

3.2.4 面對(duì)應(yīng)對(duì) 本研究中，面對(duì)應(yīng)對(duì)（B=1.064，P＜0.001）是女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響因素?？赡芤?yàn)楫?dāng)患者積極“面對(duì)”疾病時(shí)，能夠有效地應(yīng)對(duì)癌癥壓力，敢于分析自身病情狀況，進(jìn)而主動(dòng)了解更多疾病相關(guān)信息，主動(dòng)尋求他人的支持，自我倡權(quán)的動(dòng)力更足[27]。而采取回避或屈服方式應(yīng)對(duì)的患者，可能不愿主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，缺乏對(duì)自身疾病的正確認(rèn)知或不能充分利用支持系統(tǒng)，從而失去治療信心[28]，降低其自我倡權(quán)能力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重女性癌癥患者的早期健康教育，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)、勇敢表達(dá)自身需求，調(diào)動(dòng)其積極性。

3.2.5 自我管理效能感 本研究顯示，自我管理效能感（B=0.056，P=0.025）是本組女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響因素，即患者管理疾病的自信心越高，其自我倡權(quán)水平就越高。高水平的自我效能感使患者對(duì)自己解決問題的能力比較自信，在面對(duì)癌癥有關(guān)問題時(shí)，能主動(dòng)尋求解決方案，更有可能參與和保持相關(guān)健康行為[29]。醫(yī)務(wù)人員可開展個(gè)性化干預(yù)，例如希望療法[30]，調(diào)動(dòng)患者的治療信心和積極性，以提高女性癌癥患者的自我倡權(quán)水平。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于，樣本來源局限于武漢市2 所三級(jí)甲等醫(yī)院，未對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行分層抽樣，可能影響結(jié)果的推廣性；且本研究?jī)H通過1 項(xiàng)橫斷面調(diào)查分析一般人口學(xué)特征、應(yīng)對(duì)方式和自我管理效能感與女性癌癥患者自我倡權(quán)的關(guān)系。未來研究擬擴(kuò)大樣本量和樣本來源，分析其他生理、心理和社會(huì)因素與女性癌癥患者自我倡權(quán)的關(guān)系；也可開展縱向研究，深入探討上述因素對(duì)女性癌癥患者自我倡權(quán)的影響。