雷丹，卞薇

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，重慶 400000）

《“十四五”全國眼健康規(guī)劃（2021-2025 年）》明確指出[1]，現(xiàn)我國將聚焦青光眼、角膜致盲疾病和眼底病等為主的眼病，推動(dòng)其早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療等技術(shù)，建立并完善患者管理模式，降低疾病負(fù)擔(dān)和致盲率。如何采取科學(xué)性手段正確評估角膜病患者生活功能障礙和不悅癥狀體驗(yàn)，是促進(jìn)視覺康復(fù)和提高生存質(zhì)量的首要步驟。而目前對角膜病患者視覺康復(fù)相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)主要依靠視力、眼壓、視野等客觀臨床?？浦笜?biāo)參數(shù)，而忽略了患者本人的主觀報(bào)告結(jié)果的測評，如日常功能、情緒健康、癥狀、日?；顒?dòng)和社會(huì)生活等。且角膜病患者常出現(xiàn)的如疼痛、焦慮、抑郁等主觀指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，而患者主觀報(bào)告是評估這些癥狀的唯一依據(jù)。近年來，為了客觀、有效地了解患者的主觀感受，越來越多的醫(yī)護(hù)人員使用患者報(bào)告結(jié)局 （Patient-reported Outcome,PRO）作為工具來對患者進(jìn)行評估?；颊邎?bào)告結(jié)局是指沒有經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者的有關(guān)患者健康狀態(tài)的信息，包括癥狀、生活質(zhì)量、依從性、患者滿意度等方面[2-3]。因此筆者將對近年來國內(nèi)外的角膜疾病患者報(bào)告結(jié)局工具進(jìn)行闡述，從角膜疾病患者報(bào)告結(jié)局異性量表、視力相關(guān)專用量表和普適量表3 個(gè)方面進(jìn)行報(bào)道，旨在為選擇使用和構(gòu)建符合我國國情的角膜疾病評估工具提供理論依據(jù)。

1 患者報(bào)告結(jié)局的測量工具

1.1 角膜疾病特異性量表

1.1.1圓錐角膜特異性問卷 （Keratoconus-Specific Questionnaire,KORQ）由澳大利亞的Khadka 等[4]于2017 年開發(fā)，旨在評估圓錐角膜對活動(dòng)和癥狀的影響。該量表包含活動(dòng)受限（18 個(gè)條目）和癥狀（11個(gè)條目）2 個(gè)維度，共29 個(gè)條目組成。該問卷的條目按1～4 分評分和1 個(gè)“不適用”選項(xiàng)，4 分表示“一點(diǎn)也不”，3 分表示“一點(diǎn)”，2 分表示“較多”，1 分表示“很多”，得分越高表示視力越高或癥狀越少?；顒?dòng)限制和癥狀維度的Cronbach α 分別為0.95、0.91[5]。該量表已經(jīng)被翻譯成丹麥語[6]、葡萄牙語[7]、意大利語[8]及阿拉伯語[9]等，均具有良好的信度、效度。Pinto等[10]采用該問卷對100 例圓錐角膜患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示，活動(dòng)受限評分與最佳矯正視力＜0.3 和有交聯(lián)治療史相關(guān)，而癥狀評分僅與最佳矯正視力＜0.3 相關(guān)。該問卷是唯一經(jīng)過驗(yàn)證的圓錐角膜特異性問卷調(diào)查，并具有良好的心理學(xué)測量指標(biāo)，但該量表內(nèi)容不全面，未包含社會(huì)心理健康維度，且該問卷目前仍未翻譯成中文版。

1.1.2 圓錐角膜終點(diǎn)評估問卷 （Keratoconus End-Points Assessment Questionnaire,KEPAQ）2020 年，Balparda 等研制的用于評估圓錐角膜患者功能和情緒受損的特異性量表[11]。包括7 個(gè)情緒維度（KEPAQE）條目和9 個(gè)功能維度（KEPAQ-F）。各條目均采用Likert 4 級評分法，從“一點(diǎn)也不”到“非常多”依次計(jì)為1～4 分，如果患者認(rèn)為該問題與日常生活中的任何情況無關(guān)，也可以選擇“不適用”。該量表2 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.85 和0.87，重測信度分別為0.963 和0.921。該量表包括患者情緒維度且在開發(fā)過程有先進(jìn)和苛刻的指導(dǎo)方針及檢驗(yàn)方式，可適用于不同情況的患者（角膜移植史、隱形眼鏡佩戴史等）。與圓錐角膜特異性問卷相比，該問卷更短，在日常實(shí)踐中的應(yīng)用可以更簡單、更快捷，但是該量表僅在哥倫比亞人群中進(jìn)行驗(yàn)證，尚未充分確定其在其他人群中的適用性且僅在該團(tuán)隊(duì)中應(yīng)用，并未在更多的研究中得以驗(yàn)證。

1.1.3 圓錐角膜癥狀和嚴(yán)重程度問卷（Keratoconus Symptom and Severity Questionnaire,KSSQ）該量表共有12 個(gè)關(guān)于眼部舒適癥狀的條目，對過去1 周的癥狀進(jìn)行評估，每個(gè)項(xiàng)目的評分范圍為1～10，若2只眼睛癥狀程度不一樣，則分別評估。Yu JO 等[12]共納入12 例配戴透氣性硬性角膜接觸鏡且有疼痛不適的圓錐角膜患者，通過每周隨訪和重復(fù)圓錐角膜癥狀和嚴(yán)重程度問卷對受試者進(jìn)行監(jiān)測。該量表問卷簡短，患者使用時(shí)更快捷，不會(huì)造成患者額外負(fù)擔(dān)，但該量表只在臨床進(jìn)行了初步應(yīng)用，其心理學(xué)測量指標(biāo)還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

1.2 視力相關(guān)專用量表

1.2.1眼科研究所視力功能問卷 （National Eye Institute Visual Function Questionnaire,NEI-VFQ-25）1998 年，美國國家眼科研究所Mangione 等[13]研制，用于評估眼部癥狀和視力障礙對日常生活的影響。最初版本為51 個(gè)條目，本問卷為其縮簡版本，只有25 個(gè)條目12 個(gè)維度，包括整體健康狀況、整體視力、眼部疼痛、近距離活動(dòng)困難、遠(yuǎn)距離活動(dòng)困難、社會(huì)功能障礙、心理健康、角色困難、依賴性、駕駛、色覺和周邊視力等[14]。除外1 個(gè)條目，其他24 個(gè)條目按6 級計(jì)分，分別計(jì)100 分、75 分、50 分、25 分、0 分、“無應(yīng)答”?？偡譃楦骶S度得分之和，總分越高，說明視功能相關(guān)生存質(zhì)量越好。該問卷各維度的Cronbach α 為0.71～0.85，廣泛應(yīng)用于臨床各種眼病生存質(zhì)量的測評，如白內(nèi)障、青光眼、角膜移植、角膜炎等。該問卷已翻譯為多種語言，在多種臨床研究中被應(yīng)用，能全面反映患者軀體上和心理上的情況，但中文版問卷在檢驗(yàn)其心理測量指標(biāo)時(shí)納入研究對象局限，多為老年人，居住于城市，且文化程度較高，因此需要擴(kuò)大人群檢驗(yàn)該量表的反應(yīng)性。

王崇文等[15]測評了其中文版在167 例中國眼病患者中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示各維度的Cronbach α系數(shù)為0.73～0.87，各維度間相關(guān)系數(shù)為0.15～0.81，且能夠有效區(qū)分輕度、中度、重度視力損傷患者生存質(zhì)量的差異。Baudin 等[16]應(yīng)用該問卷評估圓錐角膜患者戴上鞏膜鏡后生活質(zhì)量的改善情況，表明鞏膜鏡片在提高生活質(zhì)量方面的主要作用，與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，顯示量表較好的反應(yīng)度。

1.2.2 視功能受損影響指數(shù) （the impact of vision impairment,IVI）1999 年，由Keffe[17]等為視力障礙患者制訂，來自對患者的焦點(diǎn)團(tuán)體訪談結(jié)果及參考現(xiàn)有的視力相關(guān)生存質(zhì)量量表。共32 個(gè)條目，包含休閑/工作、社交、家務(wù)/個(gè)人自理、活力、因視力喪失所致的情緒反應(yīng)5 個(gè)維度。對這些項(xiàng)目的回答從“根本沒有”（0 分）到“總是”（4 分），對于某些項(xiàng)目“由于視力不能這樣做”（5 分）或“不這樣做”這是出于其他原因（8 分）。問卷的總分和領(lǐng)域分是評分在0（最好的分?jǐn)?shù)）～5（最差的分?jǐn)?shù)）之間項(xiàng)目的算術(shù)平均值。該量表各維度的Cronbach α 為0.80～0.96，重測信度為0.88，各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.45～0.76。Fenwick等[18]將該量表修訂為3 個(gè)維度29 個(gè)條目（閱讀、獨(dú)立性和情緒健康）的中文版，且證明3 維29 項(xiàng)中文版量表是評估視力障礙對視力相關(guān)生活質(zhì)量影響的有效工具。

Tan 等[19]應(yīng)用該量表來評估圓錐角膜患者的視力相關(guān)生活質(zhì)量，研究發(fā)現(xiàn)在圓錐角膜患者中，視力較好的眼睛的最佳矯正視力與閱讀和活動(dòng)度得分的相關(guān)，而視力較差的眼睛的最佳矯正視力與情緒得分相關(guān)，該量表在角膜疾病中有較好反應(yīng)度。該量表能夠較為全面評估患者日常生活、工作、社交、心理等方面，但是對角膜疾病患者人群中的有效性仍需進(jìn)一步研究。

1.2.3 視覺質(zhì)量問卷 （the Quality of Vision questionnaire, QoV）由McAlinden[20]開發(fā)一種測量主觀視覺質(zhì)量的工具，從癥狀的頻率、嚴(yán)重程度和對患者生活的影響程度對眩光、光暈、星芒、視覺朦朧、視物模糊、視物變形、重影、視覺波動(dòng)、聚焦困難、立體視覺10 個(gè)癥狀進(jìn)行自我評估，共30 個(gè)條目，每個(gè)維度都包含發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度3 個(gè)問題，評分范圍從0（表示從不或根本沒有）～3（表示非常頻繁或嚴(yán)重），每個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加為該量表總分；較高的綜合分?jǐn)?shù)表明較差的視覺質(zhì)量。Rasch 分析證明了所有維度均有良好精度、可靠性和內(nèi)部一致性。目前該量表可用于微生物角膜炎及角膜移植的視覺質(zhì)量評估[21-22]。該量表通過多點(diǎn)試驗(yàn)及訪談且應(yīng)用Rasch 分析開發(fā)，具有良好的內(nèi)容有效性和心理測量指標(biāo)，但未對中文版的量表進(jìn)行有效性評估，其中文版在角膜疾病中實(shí)用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.4 Catquest-9SF（nine-item short form of Catquest）

Lundstr?m 等[23]在1997 年針對白內(nèi)障患者設(shè)計(jì)的問卷，從患者角度判斷自身視覺質(zhì)量是否提高，最初的Catquest 包含了3 個(gè)方面的內(nèi)容，即對日?；顒?dòng)的影響（6 個(gè)條目），視覺相關(guān)問題（5 個(gè)條目）、整體健康評價(jià)（7 個(gè)條目）。2009 年，通過Rasch 分析，提出了Catquest 的9 項(xiàng)簡短形式，即Catquest-9SF[24]，Cronbach α 為0.94，重測信度為0.93。國內(nèi)學(xué)者黃錦海等[25]對本量表進(jìn)行翻譯并驗(yàn)證，總表Cronbach α為0.90。Claesson 等[26]應(yīng)用該量表對398 例角膜移植患者進(jìn)行評估，Rasch 分析結(jié)果表明，本量表是測量角膜移植患者視力障礙的有效工具。該問卷?xiàng)l目簡短，患者填寫負(fù)擔(dān)小，且其中文版本經(jīng)過驗(yàn)證，具有較高的區(qū)分度、信度、效度，且該量表已被用于對角膜移植患者進(jìn)行評估。

2 普適量表

目前，用于角膜疾病患者的普適量表有歐洲五維健康量表 （Euro Qol Five-dimensional Questionnaire,EQ-5D）[27]、醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡明調(diào)查表（Medical Outcomes Study 36 item Short-form Health Survey,SF-36）[28]和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表（World Health Organization Quality of Life Questionnaire,WHOQOLBREF）[29]等。在尼泊爾的1 項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中[30]，研究者決定對真菌性角膜炎患者應(yīng)用EQ-5D 和WHOQOL-BREF 量表進(jìn)行基線評估；Moreira 等[31]使用SF-36 問卷對120 人進(jìn)行評估，結(jié)果表明圓錐角膜患者組的得分較低，無論是在身體方面還是在心理方面，證明其具有較好的反映度。

3 不足與展望

3.1 角膜疾病患者報(bào)告結(jié)局量表內(nèi)容涵蓋不全面近年來，眼科研究和臨床實(shí)踐中對患者報(bào)告結(jié)局的測量需求不斷增長，但患者報(bào)告結(jié)局量表主要針對白內(nèi)障、青光眼等疾病。角膜疾病在治療在過程中會(huì)經(jīng)歷一系列眼部及心理癥狀，這些癥狀往往同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)形成不同癥狀群，由于群內(nèi)癥狀間的協(xié)同作用，癥狀群對患者的負(fù)性影響比單一癥狀更大，會(huì)更大程度降低患者的功能狀態(tài)及生存質(zhì)量，而目前角膜疾病的患者報(bào)告結(jié)局量表的研究主要針對患者生活質(zhì)量的評估，鮮有涉及其癥狀評估。雖然國外個(gè)別生活質(zhì)量量表在一定程度上包含了極少部分癥狀評估的條目，評估重點(diǎn)主要是對眼部癥狀，很少涉及軀體癥狀如惡心、睡眠障礙以及焦慮抑郁等心理癥狀的評估。美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）及我國國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（CDE）都強(qiáng)調(diào)將患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)作為臨床療效評價(jià)的重要指標(biāo)之一[2，32-33]。因此，研制基于我國文化背景下多維度、系統(tǒng)性且全面的角膜疾病特異性患者報(bào)告結(jié)局量表至關(guān)重要。

3.2 缺乏基于計(jì)算機(jī)自適應(yīng)技術(shù)的信息化患者報(bào)告結(jié)局測評的系統(tǒng)構(gòu)建計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試技術(shù)（Computer Adaptive Test，CAT）就是將項(xiàng)目難度排等級，根據(jù)被試者的年齡與反映情況，向不同被試者提供難度適合的題目，被試者不必答完所有題目就可以達(dá)到測試目的[34]，它能夠提高測評的準(zhǔn)確度，減少患者的做題負(fù)擔(dān)，提高效率，節(jié)約時(shí)間[35]?；贑AT的智能化患者報(bào)告結(jié)局平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的搜集、簡單分析、預(yù)警及自動(dòng)儲(chǔ)存，可提高工作質(zhì)量及效率、減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。目前，國外學(xué)者Jyoti Khadka 團(tuán)隊(duì)采用了計(jì)算機(jī)自適應(yīng)技術(shù)開發(fā)了包括青光眼[36]、圓錐角膜[4]、糖尿病視網(wǎng)膜病變[37]及遺傳性視網(wǎng)膜疾病[38-39]等患者報(bào)告結(jié)局量表的Eye Bank系統(tǒng)，并進(jìn)行了初步驗(yàn)證。歐洲的癌癥研究和治療組織（EORTC）[40]開發(fā)了QLQ-C30 的14 個(gè)功能和癥狀領(lǐng)域的計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測驗(yàn)版本。國內(nèi)學(xué)者侯政昆等[41]基于計(jì)算機(jī)自適應(yīng)系統(tǒng)研制了胃痞患者報(bào)告結(jié)局量表，降低了患者報(bào)告的負(fù)擔(dān)；卞薇等[42]在也基于該技術(shù)構(gòu)建成人斜視患者報(bào)告結(jié)局測評系統(tǒng)，并初步評價(jià)了其有效性。因此，將患者報(bào)告結(jié)局量表與計(jì)算機(jī)自適應(yīng)技術(shù)相結(jié)合形成智能化的測評系統(tǒng)是未來患者報(bào)告結(jié)局研究發(fā)展的一個(gè)趨勢。

3.3 缺少患者報(bào)告結(jié)局測評工具的規(guī)范化臨床實(shí)踐模式國內(nèi)外關(guān)于患者報(bào)告結(jié)局研究大多數(shù)為工具研制、現(xiàn)狀測評和影響因素的探索，較少有患者報(bào)告結(jié)局測評工具尤其是智能化患者報(bào)告結(jié)局的臨床實(shí)踐報(bào)道，具體包括采集時(shí)間、采集形式、采集頻率、監(jiān)測指標(biāo)的選擇、設(shè)立預(yù)警值及明確最小臨床意義變化值等。國外瑪格麗特公主癌癥中心（PMCC）[43]構(gòu)建的困擾評估和反饋系統(tǒng)（DART），是1 項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的電子化自我報(bào)告篩查工具，用于評估患者身體或情緒困擾以及一些實(shí)際問題，該系統(tǒng)的臨床實(shí)施包括3 個(gè)階段：篩查；困擾評估和反饋；干預(yù)實(shí)施，該系統(tǒng)現(xiàn)在已成為瑪格麗特公主癌癥中心護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者戴維等[44]建立了肺癌術(shù)后早期基于患者報(bào)告結(jié)局測評系統(tǒng)的癥狀監(jiān)測-預(yù)警-干預(yù)的管理模式，并初步驗(yàn)證了該模式的有效性和可行性。目前，國內(nèi)缺乏患者報(bào)告結(jié)局臨床實(shí)施的具體操作標(biāo)準(zhǔn)或流程，這將影響患者報(bào)告結(jié)局系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集的可靠性、準(zhǔn)確性以及研究之間可比性。如何基于國外先進(jìn)模式，科學(xué)構(gòu)建患者報(bào)告結(jié)局臨床實(shí)踐模式，從而促進(jìn)患者報(bào)告結(jié)局監(jiān)測和干預(yù)的及時(shí)性、動(dòng)態(tài)性和精準(zhǔn)性是亟待解決的難題。

3.4 未來需推進(jìn)患者報(bào)告結(jié)局應(yīng)用的常態(tài)化眾所周知，從研究到實(shí)踐的知識轉(zhuǎn)化是滯后的，一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)從產(chǎn)生到臨床展開和持續(xù)性、常態(tài)化的實(shí)施存在諸多阻礙。如何將高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化并在臨床上廣泛應(yīng)用，最終形成標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是亟待解決的難題。在此背景下，實(shí)施科學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，它是一種將科學(xué)發(fā)現(xiàn)及循證干預(yù)方案系統(tǒng)地整合到臨床實(shí)踐和健康政策中的科學(xué)，通常包括循證實(shí)踐的產(chǎn)生、實(shí)施以及后效評價(jià)這3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。推進(jìn)患者報(bào)告結(jié)局應(yīng)用的常態(tài)化是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的過程，其最終的目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)行為改變，因此在眾多實(shí)施科學(xué)理論中，研究者要根據(jù)研究內(nèi)容選擇適合的理論框架為指導(dǎo)，通過識別具體的實(shí)施科學(xué)問題、了解實(shí)施過程中的障礙和促進(jìn)因素，從而制定并實(shí)施有效的干預(yù)策略，最終促進(jìn)患者報(bào)告結(jié)局臨床實(shí)踐模式的推廣和常態(tài)化應(yīng)用。因此，基于實(shí)施科學(xué)理論促進(jìn)患者報(bào)告結(jié)局臨床實(shí)踐模式的推廣和常態(tài)化應(yīng)用也是未來研究的一大方向。

角膜疾病會(huì)引起一系列生理及心理癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致失明，如何對角膜疾病患者進(jìn)行有效管理是亟須解決的一大難題。在之后的研究中，有待積極開發(fā)更加系統(tǒng)全面的患者報(bào)告結(jié)局測量工具；雖然基于計(jì)算機(jī)的智能化患者報(bào)告結(jié)局測評的系統(tǒng)體現(xiàn)了其優(yōu)越性，但尚處于起步階段，未來需要更多長期的、大樣本、多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證；與此同時(shí)，還應(yīng)制定其規(guī)范化的臨床實(shí)踐模式并促進(jìn)其常態(tài)化的實(shí)施依舊是目前需要深入研究并解決的問題。