馬麗亞

（暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒童保健科，廣東深圳 518100）

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒救治水平的提高，越來越多的極、超早產(chǎn)兒得以存活，出院后的定期隨訪、早期干預(yù)和及時(shí)的追趕性生長(zhǎng)是提高早產(chǎn)兒生活質(zhì)量、改善人口素質(zhì)的重要保障。2017 年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》［1］，要求對(duì)出院后的早產(chǎn)兒進(jìn)行規(guī)范隨訪、專案管理，即定期對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)等綜合管理，專案管理率要求在80%以上，從國家層面強(qiáng)調(diào)了早產(chǎn)兒保健包括出院后管理的重要性。本文概覽了近2年國內(nèi)外在早產(chǎn)兒出院后專案管理方面的研究熱點(diǎn)，重點(diǎn)包括早產(chǎn)兒出院后隨訪模式、營養(yǎng)代謝和體成分隨訪、生長(zhǎng)模式隨訪、神經(jīng)發(fā)育隨訪、早期干預(yù)等方面的內(nèi)容，有關(guān)早產(chǎn)兒并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、代謝性骨病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視網(wǎng)膜病等疾病的?？齐S訪研究不在本次討論范圍內(nèi)。

1 早產(chǎn)兒出院后隨訪模式研究

隨著早產(chǎn)兒數(shù)量的增多和專案管理工作的要求，傳統(tǒng)的門診隨訪模式已難以完全滿足早產(chǎn)兒家長(zhǎng)及隨訪工作者的需求。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程隨訪服務(wù)模式逐漸應(yīng)用于早產(chǎn)兒的出院后管理，如暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)+的早產(chǎn)兒隨訪平臺(tái)在規(guī)范早產(chǎn)兒隨訪、建立電子隨訪數(shù)據(jù)庫、研究早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育等方面取得了良好成效［2］。福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院開展的一項(xiàng)基于微信群的早產(chǎn)兒遠(yuǎn)程隨訪臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的門診隨訪模式，基于微信群的遠(yuǎn)程隨訪管理可有效促進(jìn)早產(chǎn)兒父母的照護(hù)能力，緩解養(yǎng)育焦慮［3］。

隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的極、超早產(chǎn)兒得以救治并帶病出院，對(duì)隨訪的專業(yè)要求日益增高。如重度BPD 早產(chǎn)兒因常合并肺實(shí)質(zhì)、大氣道病變或肺動(dòng)脈高壓，出院后常需繼續(xù)服藥、家庭氧療，一些新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心（neonatal intensive care unit，NICU）亦會(huì)通過氣管造口術(shù)讓部分患兒更早出院使用家用呼吸機(jī)［4］。針對(duì)這類早產(chǎn)兒出院后的管理，有學(xué)者提出應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）聯(lián)合隨訪，由新生兒科、兒童呼吸科、耳鼻喉科、兒童保健科、兒童康復(fù)科等醫(yī)師進(jìn)行心肺、氣道功能及生長(zhǎng)營養(yǎng)、神經(jīng)發(fā)育等聯(lián)合隨訪和康復(fù)干預(yù)［4-5］。目前國內(nèi)多采用以某一?？疲ㄈ鐑和＝】苹蛐律鷥嚎疲橹鲗?dǎo)，通過轉(zhuǎn)介或會(huì)診形式聯(lián)合其他專科進(jìn)行MDT 隨訪，尚未見基于整合醫(yī)學(xué)思維的MDT 門診在早產(chǎn)兒出院后隨訪的應(yīng)用報(bào)道。MDT 門診可一站式解決患者的問題，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］，未來可能會(huì)成為有并發(fā)癥早產(chǎn)兒的主要隨訪模式，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院和學(xué)科的臨床、科研、教學(xué)發(fā)展也必有極大好處。

2 早產(chǎn)兒出院后生長(zhǎng)模式研究

體格指標(biāo)如體重、身長(zhǎng)、頭圍的追趕生長(zhǎng)是早產(chǎn)兒父母首先關(guān)注的問題。目前普遍認(rèn)為早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的最佳時(shí)期為出生后第1年，大部分早產(chǎn)兒能在2年內(nèi)追趕上同齡的嬰幼兒，不同胎齡的早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的模式可能不同。

國外發(fā)達(dá)國家對(duì)于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)模式的研究主要集中于胎齡32 周以下的極、超早產(chǎn)兒，且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)。如英國對(duì)112 例胎齡＜26 周的超早產(chǎn)兒隨訪至11歲，發(fā)現(xiàn)其體重、身高、頭圍測(cè)量值及Z評(píng)分依然落后于同齡足月兒對(duì)照組水平［7］。韓國Han 等［8］對(duì)2 961 例極低出生體重（very low birth weight，VLBW）早產(chǎn)兒隨訪至60 月齡，發(fā)現(xiàn)大約30%兒童的生長(zhǎng)參數(shù)低于第10 百分位，BPD、敗血癥是影響早產(chǎn)兒生長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素。德國一項(xiàng)關(guān)于院內(nèi)營養(yǎng)策略與超低出生體重（extremely low birth weight，ELBW）早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期體格生長(zhǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，雖然積極的喂養(yǎng)策略［奶量增速25～30 mL/(kg·d)相對(duì)于15～20 mL/(kg·d)]有助于促進(jìn)胎齡＜28 周ELBW 早產(chǎn)兒在NICU 住院期間的體重增長(zhǎng)速率，但對(duì)5歲時(shí)的體格指標(biāo)并無影響，而出生體重低則是影響5歲體格指標(biāo)的主要危險(xiǎn)因素，兩組ELBW早產(chǎn)兒在5歲時(shí)的體格指標(biāo)均低于正常參考人群［9］。以上研究提示臨床工作者對(duì)極、超早產(chǎn)兒的院內(nèi)救治策略亦應(yīng)考慮到對(duì)遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的影響，特別要關(guān)注早期并發(fā)癥的防治，而出院后隨訪指導(dǎo)最好延續(xù)至兒童期、青春期，甚至更長(zhǎng)。

國內(nèi)由于隨訪體系尚不成熟，隨訪時(shí)間通常在早產(chǎn)兒2～3歲內(nèi)，且關(guān)于小胎齡早產(chǎn)兒的研究數(shù)據(jù)不多。Han 等［10］總結(jié)上海閔行區(qū)10 624 例早產(chǎn)兒生長(zhǎng)軌跡，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)早產(chǎn)兒生后2年內(nèi)的校正體重和身長(zhǎng)均高于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）參考標(biāo)準(zhǔn)，有25%早產(chǎn)兒在校正年齡（corrected age，CA）3月齡內(nèi)出現(xiàn)超重。但該研究中胎齡＜28周早產(chǎn)兒僅40例，ELBW早產(chǎn)兒僅35例，且缺乏頭圍數(shù)據(jù)。宋綺瑩等［2］分析深圳寶安區(qū)3 188 例早產(chǎn)兒（胎齡＜28 周112 例，3.51%）CA 2歲內(nèi)生長(zhǎng)軌跡，發(fā)現(xiàn)不同胎齡早產(chǎn)兒身長(zhǎng)曲線在實(shí)際9月齡后均逐漸與WHO曲線重合，胎齡＜32 周早產(chǎn)兒的體重和頭圍則一直落后于WHO 曲線，ELBW 早產(chǎn)兒和小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體重、頭圍曲線均低于INTERGROWTH-21st 標(biāo)準(zhǔn)和WHO 標(biāo)準(zhǔn)。劉楊等［11］對(duì)成都地區(qū)的早產(chǎn)兒隨訪研究表明，CA 24 月齡時(shí)低危早產(chǎn)兒（胎齡≥34 周）各生長(zhǎng)指標(biāo)與非早產(chǎn)兒無明顯差異，但高危早產(chǎn)兒（胎齡＜34 周）的年齡別體重和身長(zhǎng)Z 評(píng)分均顯著低于低危早產(chǎn)兒和非早產(chǎn)兒。以上研究表明，我國不同地區(qū)中晚期早產(chǎn)兒在生后2年內(nèi)的生長(zhǎng)參數(shù)可達(dá)到或超過WHO參考標(biāo)準(zhǔn)，但與國外發(fā)達(dá)國家相比，對(duì)超早產(chǎn)兒和ELBW 早產(chǎn)兒的隨訪例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且其生長(zhǎng)指標(biāo)落后。在世界范圍內(nèi)，ELBW早產(chǎn)兒和SGA早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)都仍然是一個(gè)主要問題，特別是那些有并發(fā)癥的嬰兒，新生兒科和兒童保健學(xué)科應(yīng)聯(lián)手重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)這部分早產(chǎn)兒的院內(nèi)和出院后管理。首都兒科研究所采用我國早產(chǎn)兒人群數(shù)據(jù)研制了可用于24～50周的早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線，對(duì)于我國早產(chǎn)兒早期生長(zhǎng)和營養(yǎng)評(píng)估有重要參考價(jià)值［12］。

3 早產(chǎn)兒營養(yǎng)代謝和體成分隨訪研究

體重、身長(zhǎng)和頭圍等人體測(cè)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)雖簡(jiǎn)便易用，但很難體現(xiàn)“生長(zhǎng)質(zhì)量”，瘦體重和體脂含量等體成分指標(biāo)可進(jìn)一步完善生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，如瘦體重是蛋白質(zhì)累積和器官發(fā)育的標(biāo)志，可反映早產(chǎn)兒營養(yǎng)和代謝活動(dòng)。因此，近年被應(yīng)用于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)和營養(yǎng)研究。

西班牙開展了一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)兒體成分的前瞻性縱向隊(duì)列研究［13］，發(fā)現(xiàn)VLBW 早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍、中臂圍指標(biāo)均低于足月兒，而36 周出院時(shí)體重Z評(píng)分＜-2 SD的VLBW嬰兒在CA 36月齡時(shí)的瘦體重、體脂含量和骨礦化指標(biāo)及6、12、24、36 月齡時(shí)的瘦體重均顯著低于足月兒，提示VLBW早產(chǎn)兒在CA 36月齡的體成分受到出院時(shí)營養(yǎng)狀況的影響，從而提醒臨床工作者應(yīng)重視早產(chǎn)兒院內(nèi)、早期的追趕生長(zhǎng)。

大腦體積是嬰兒神經(jīng)發(fā)育的重要標(biāo)志，但保障早產(chǎn)兒大腦正常生長(zhǎng)和發(fā)育的最佳體成分尚不明確。奧地利開展了一項(xiàng)納入118例超早產(chǎn)兒的回顧性研究［14］，發(fā)現(xiàn)體重、身長(zhǎng)和頭圍Z 評(píng)分與大腦體積均無顯著相關(guān)；而瘦體重Z評(píng)分較高、體脂含量Z評(píng)分較低與大腦體積較大顯著相關(guān)，提示瘦體重是衡量大腦生長(zhǎng)的優(yōu)秀指標(biāo)，研究者認(rèn)為早期體成分分析可作為評(píng)估、優(yōu)化早產(chǎn)兒大腦生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育的有用工具。

早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng)，親母母乳不足時(shí)可選擇捐贈(zèng)人乳，但捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響尚不清楚。美國紐約大學(xué)開展了一項(xiàng)捐贈(zèng)乳對(duì)VLBW 極早產(chǎn)兒骨代謝影響的回顧性研究［15］，與親母母乳喂養(yǎng)（CA 34 周前親母母乳占比＞70%）的早產(chǎn)兒相比，捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)（CA 34周前捐贈(zèng)人乳占比＞70%）的嬰兒在最初3 周內(nèi)堿性磷酸酶水平較高。兩組間生長(zhǎng)水平相似，但捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)的嬰兒在CA 18月齡時(shí)的認(rèn)知和語言得分較低。該研究提示捐贈(zèng)人乳喂養(yǎng)的極早產(chǎn)兒有合并早產(chǎn)兒代謝性骨病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)骨代謝指標(biāo)。

美國南卡羅來納醫(yī)科大學(xué)對(duì)57 例無嚴(yán)重并發(fā)癥的VLBW 早產(chǎn)兒分別在CA（44±8）周、（67±6） 周時(shí)通過排氣量體積描記（air displacement plethysmography，ADP）掃描測(cè)定瘦體重和體脂含量百分比，并隨訪至CA（17.3±3.8）月齡。第1次ADP 測(cè)定時(shí)，SGA 組體脂含量百分比低于適于胎齡（appropriate for gestational age，AGA）組，瘦體重百分比高于AGA 組；第2 次ADP 測(cè)定時(shí)兩組各指標(biāo)的比較無顯著差異。SGA 組頭圍一直落后于AGA 組，但兩組神經(jīng)發(fā)育評(píng)估無顯著差別［16］。該研究提示，同樣是VLBW 早產(chǎn)兒，SGA 與AGA早產(chǎn)兒生長(zhǎng)質(zhì)量不同，但因樣本數(shù)較少，可能會(huì)影響神經(jīng)發(fā)育隨訪結(jié)果。

以上研究表明，當(dāng)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)、探討最佳生長(zhǎng)模式時(shí)，在監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)“數(shù)量”（身長(zhǎng)/體重/頭圍）的同時(shí)，也應(yīng)重視生長(zhǎng)“質(zhì)量”（如瘦體重、體脂含量、骨代謝等）的監(jiān)測(cè)。

4 早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育隨訪研究

不論是高危早產(chǎn)兒（胎齡＜34周）還是低危早產(chǎn)兒（胎齡≥34 周），與足月兒相比，其發(fā)育遲緩和神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率均較高［17］，且胎齡越小，神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高，學(xué)齡期學(xué)校輔助需求的可能性越大［18］，因此神經(jīng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和評(píng)估是早產(chǎn)兒出院后管理的重要部分。

4.1 頭圍增長(zhǎng)與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性研究

韓國Cho等［19］回顧分析90例SGA早產(chǎn)兒生長(zhǎng)軌跡，顯示出生至CA 35 周的頭圍增長(zhǎng)軌跡與CA 18 月齡的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局呈正相關(guān)，頭圍在CA 4 月齡前、身長(zhǎng)和體重在CA 9 月齡前如無法追趕到第10 百分位以上則CA 18 月齡時(shí)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不良。我國Yu等［20］回顧性分析403例排除SGA和嚴(yán)重腦損傷的極早產(chǎn)兒生后第1個(gè)月的頭圍增長(zhǎng)軌跡與24月齡時(shí)神經(jīng)發(fā)育的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)頭圍追趕延遲的極早產(chǎn)兒認(rèn)知發(fā)育遲緩的發(fā)生率較高，而胎齡、需表面活性物質(zhì)治療的呼吸窘迫綜合征、有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉則是阻礙頭圍增長(zhǎng)繼而影響認(rèn)知的危險(xiǎn)因素。越南Do 等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，與WHO 標(biāo)準(zhǔn)相比，越南早產(chǎn)兒頭圍Z 值較小，且自CA 3～12 月齡頭圍Z 評(píng)分每下降1 分，CA 24 月齡時(shí)認(rèn)知發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。以上研究提示頭圍生長(zhǎng)與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)，新生兒科及隨訪醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注早產(chǎn)兒早期頭圍的增長(zhǎng)。

4.2 營養(yǎng)與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性研究

營養(yǎng)是早產(chǎn)兒大腦發(fā)育的基礎(chǔ)，但優(yōu)化極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的早期（院內(nèi)）最佳營養(yǎng)結(jié)構(gòu)尚不清楚。立陶宛健康科學(xué)大學(xué)研究表明，生后4 周內(nèi)糖類攝入較高是超早產(chǎn)兒CA 1 歲時(shí)認(rèn)知評(píng)分高的唯一預(yù)測(cè)因素［22］。荷蘭Wilhelmina 兒童醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，超早產(chǎn)兒生后早期攝入較高的蛋白質(zhì)［3.4 g/(kg·d)］與對(duì)照組［蛋白質(zhì)攝入2.7 g/(kg·d)］相比，CA 足月時(shí)腦白質(zhì)發(fā)育成熟度更好，各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）較高，但5.9歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育無明顯差異，提示生后早期的高蛋白攝入未必能改善遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育［23］。美國Morris 等［24］將VLBW 早產(chǎn)兒生后隨機(jī)分為強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)組和常規(guī)靜脈營養(yǎng)組，前者的糖和脂肪乳輸入速度在生后1 周內(nèi)高于后者，兩組在CA 12 月齡、24 月齡的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估無顯著差別，提示生后早期的強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)未能改善VLBW 早產(chǎn)兒2歲內(nèi)的神經(jīng)發(fā)育。以上研究表明，早產(chǎn)兒在生后早期進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)可能有利于CA 足月或1 歲內(nèi)的神經(jīng)發(fā)育，但對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的影響有待進(jìn)一步研究。

關(guān)于出院后營養(yǎng)強(qiáng)化對(duì)遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育影響的研究較少。丹麥Klamer等［25］將母乳喂養(yǎng)的極早產(chǎn)兒在出院前不久隨機(jī)分為強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組和無強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組，另一組無母乳喂養(yǎng)的極早產(chǎn)兒則喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶，喂養(yǎng)至CA 4 月齡。CA 6 歲時(shí)行韋氏兒童智力量表測(cè)試和問卷調(diào)查，結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)兩組間的認(rèn)知-神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估無差異，但母乳喂養(yǎng)組的語言理解和運(yùn)動(dòng)技巧評(píng)分優(yōu)于配方奶組。相對(duì)于營養(yǎng)強(qiáng)化，母乳喂養(yǎng)行為對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育可能更重要。英國Embleton等［26］將配方奶喂養(yǎng)的極早產(chǎn)兒在出院時(shí)隨機(jī)分為早產(chǎn)兒配方、足月兒配方、交替喂養(yǎng)（早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)至40 周，此后轉(zhuǎn)為足月兒配方）共3 種喂養(yǎng)方式，直至CA 6 月齡。10 歲時(shí)各組間韋氏智力量表-Ⅲ全量表智商（intelligence quotient，IQ）無差異，早產(chǎn)配方組加工速度指數(shù)比交替喂養(yǎng)組高10 分，嬰兒期頭圍生長(zhǎng)與全量表IQ 和注意力不分散指數(shù)呈正相關(guān)。從CA 足月至3 月齡的體重增速與IQ 增加和知覺組織指數(shù)增加有關(guān)。該研究提示嬰兒早期，特別是CA 3 月齡前的追趕生長(zhǎng)與遠(yuǎn)期認(rèn)知有關(guān)，應(yīng)重視早產(chǎn)兒CA 3 月齡之前的追趕生長(zhǎng)。

4.3 父母養(yǎng)育行為與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性研究

加拿大Miller等［27］對(duì)226例極早產(chǎn)兒開展了一項(xiàng)父母養(yǎng)育行為與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育相關(guān)性的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究。該研究使用情緒可用性量表-Ⅳ對(duì)母親照護(hù)行為評(píng)分，其中敏感性維度（適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)/真實(shí)的情感，反映母親對(duì)兒童需求信號(hào)的敏銳覺察）在神經(jīng)發(fā)育中最為重要。結(jié)果顯示，與母親敏感性較低的早產(chǎn)兒相比，母親敏感性較高的早產(chǎn)兒在3 歲時(shí)的認(rèn)知和語言評(píng)分更高。認(rèn)知、語言評(píng)分較低的早產(chǎn)兒在足月時(shí)FA較低，且母親敏感性較低；反之，認(rèn)知評(píng)分較高的兒童在足月時(shí)FA 較高，且母親敏感性較高。該研究表明，母親的支持性行為可促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育，提示開展以父母為導(dǎo)向的早期干預(yù)措施，提高父母養(yǎng)育敏感性和回應(yīng)性，有助于幫助早產(chǎn)兒充分發(fā)揮腦發(fā)育潛力。

5 出院后早期干預(yù)研究

早期干預(yù)可激活早產(chǎn)兒未成熟的大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，加強(qiáng)與其支配的功能區(qū)域的聯(lián)系，促進(jìn)大腦發(fā)育和運(yùn)動(dòng)功能的改善。通過治療性發(fā)育干預(yù)訓(xùn)練（如感知覺刺激、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、物理因子等）、父母社會(huì)心理支持、父母教育培訓(xùn)等早期干預(yù)措施，可促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育［28］。早期干預(yù)既可自NICU 開始實(shí)施，也可始于出院后。盡管一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了早產(chǎn)兒出院后早期干預(yù)，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施早期干預(yù)耗時(shí)費(fèi)力，需要大量的資源和人力投入，限制了其廣泛應(yīng)用。因此，目前國內(nèi)外的研究更多地聚焦于探討基于家庭的早期干預(yù)措施對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院開展了基于家庭的出院后早期干預(yù)項(xiàng)目對(duì)早期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育和生長(zhǎng)影響的前瞻性、部分盲法、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）及其后的開放期研究［29］。該研究將73例胎齡28～31+6周早產(chǎn)兒隨機(jī)分為A、B 兩組，其中A組在RCT 期間進(jìn)行30 d 的早期干預(yù)（指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施視聽刺激、撫觸、運(yùn)動(dòng)、袋鼠護(hù)理等干預(yù)措施；n=37），B組在RCT結(jié)束后的開放期進(jìn)行30 d早期干預(yù)（n=36）。另外回顧性選取33例未進(jìn)行出院后早期干預(yù)的早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從基線到30 d RCT 終止，A、B 兩組的嬰兒運(yùn)動(dòng)能力、發(fā)育商、人體測(cè)量指標(biāo)均有顯著改善。與B組相比，A組的身長(zhǎng)、體重、頭圍增長(zhǎng)更理想。在開放期終末時(shí)，A、B 兩組運(yùn)動(dòng)能力和人體測(cè)量指標(biāo)相似，但明顯優(yōu)于對(duì)照組。該研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的出院后早期干預(yù)項(xiàng)目是促進(jìn)早期早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育和生長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)用方法。美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)于2020 年啟動(dòng)一項(xiàng)針對(duì)胎齡＜29 周極早產(chǎn)兒在生后1個(gè)月內(nèi)開始的大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照早期干預(yù)臨床研究—支持性游戲、探索和早期發(fā)展干預(yù)研究 （supporting play， exploration， and early development intervention，SPEEDI）［30］，由治療師和父母合作進(jìn)行。通過治療師家訪和視頻指導(dǎo)教會(huì)父母識(shí)別并積極回應(yīng)早產(chǎn)兒發(fā)出的信號(hào)，尋找合適的時(shí)機(jī)促進(jìn)早產(chǎn)兒自主運(yùn)動(dòng)、多變性運(yùn)動(dòng)、手-眼協(xié)調(diào)和社交互動(dòng)等活動(dòng)。該研究目前正在進(jìn)行，其中納入5 例極早產(chǎn)兒的初步研究觀察SPEEDI 干預(yù)后腦組織微結(jié)構(gòu)和容量縱向變化［31］。該研究顯示，從出院到出院后6 個(gè)月，所有大腦區(qū)域的FA和體積均有增加，SPEEDI早期組（自NICU開始干預(yù)，持續(xù)15 周）早產(chǎn)兒的白質(zhì)體積變化率最高。該研究提示非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行縱向磁共振成像檢查在早產(chǎn)兒中是可行的，能顯示大腦結(jié)構(gòu)和連接的縱向變化，初步顯示SPEEDI 干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)的積極影響。期待終試驗(yàn)?zāi)軓脑绠a(chǎn)兒腦發(fā)育機(jī)制方面獲得早期干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的樂觀結(jié)果。

綜上所述，近兩年國內(nèi)外對(duì)于早產(chǎn)兒出院后管理的研究對(duì)象主要集中于極早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒、VLBW早產(chǎn)兒和ELBW早產(chǎn)兒，研究方向集中于通過定期隨訪、營養(yǎng)管理、基于家庭的早期干預(yù)等綜合措施促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育，以期達(dá)到與同齡兒童相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期結(jié)局。在出院后營養(yǎng)強(qiáng)化方案及持續(xù)時(shí)間、輔食添加時(shí)機(jī)、早期干預(yù)模式和具體實(shí)施方案等方面尚需開展更多研究。