邢鵬超，曹燁民

（上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

中醫(yī)稱周圍血管為脈管，故西醫(yī)的周圍血管病，中醫(yī)稱之脈管病，主要包括動脈、靜脈和淋巴管相關(guān)疾病，還包括侵犯皮膚血管、肌腱、神經(jīng)等病癥，涵蓋了血管內(nèi)科、血管外科、皮膚科、神經(jīng)科和骨科等眾多學科領(lǐng)域[1]，屬于中醫(yī)的“脫疽”“脫骨疽”“脫癰”“股腫”“脈痹“青蛇毒”“筋疽”“大腳風”“臁瘡”“流火”等范疇。

曹燁民教授，上海市名中醫(yī)、第二批全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承指導工作老師，在長期的臨床實踐中進一步創(chuàng)新發(fā)展奚氏脈管病學術(shù)思想，對于脈管病診治見解獨到，且臨床療效確切。筆者是曹燁民的碩士研究生，也是第二批全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承班曹燁民的學術(shù)繼承學員，跟師學習后頗有所感，特初步探討曹燁民辨治脈管病的臨床經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

古代中醫(yī)無脈管病之說，但歷代不乏對其相關(guān)疾病及病因病機的論述，多以“血瘀”立論?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“厥在于足，宗氣不下，脈中之血，凝而留止”?！端貑枴の迮K生成篇》云：“血行而不得反其空，故為痹厥也。”其后《傷寒雜病論》則多次記載四肢厥冷等循環(huán)障礙、缺血性疾病，并創(chuàng)立活血化瘀方劑如當歸四逆湯等治療相關(guān)疾病。近代血管外科的發(fā)展認識到周圍血管疾病多存在血管管腔的閉塞或狹窄、血栓形成等病理基礎(chǔ)，故近代中醫(yī)學者均認為“血瘀”為其病因病機，“活血化瘀”為其治療大法。

我國脈管病學科創(chuàng)始人奚九一臨證不惑于瘀，審證求因，創(chuàng)立“因邪致瘀、祛邪為先”，“分期辨證、分病辨邪”學術(shù)思想。曹燁民在長期的臨床實踐中進一步創(chuàng)新發(fā)展奚氏脈管病學術(shù)思想，認為虛為脈管病發(fā)病的根本，扶正可以祛邪也可以固本，故補創(chuàng)“因虛感邪、因邪致瘀、祛邪為先、扶正固本”之說。

2 治法治則

曹燁民對于脈管病的辨證則遵從“分期辨證、分病辨邪，祛邪為先、扶正固本”的特點。西醫(yī)的病按照不同的發(fā)作階段分為急性期、好轉(zhuǎn)期、恢復期等，不同的時期根據(jù)舌脈癥，辨為不同證型；同時分病辨邪、審證求因，不同疾病主邪不同，治療方法也不同；祛邪和扶正兼顧，急則治標、緩則治本，扶正祛邪，相得益彰，不可相礙。

曹燁民根據(jù)脈管病病種的不同，審證求因，如：糖尿病足急性期主邪為濕熱，恢復期以氣陰兩虛夾瘀為主；下肢動脈硬化閉塞癥主邪為痰濕阻絡(luò)，急性期以痰濕郁熱為主，恢復期以陽虛痰濕為主；血栓閉塞性脈管炎以濕熱為主邪，急性期濕熱阻絡(luò)、濕熱蘊毒為主，恢復期以陽氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)為主；下肢單純靜脈曲張急性期以血熱為主邪，下肢血栓性淺靜脈炎急性期以濕熱或血熱為主邪，下肢深靜脈血栓形成急性期以血熱為主邪，下肢靜脈性疾病緩解、恢復期以氣虛濕陷為主邪；臁瘡急性期以濕熱下注為主邪，慢性期以氣血兩虛、濕滯脈絡(luò)為主；急性下肢丹毒以濕熱下注為主邪，丹毒緩解恢復期、下肢慢性淋巴水腫以氣虛濕郁為主邪；痛風性關(guān)節(jié)炎急性期痰濕郁熱為主邪，緩解期脾腎陽虛、內(nèi)濕致痹為主邪。同時根據(jù)脈管病病情發(fā)展的不同階段，分為急性期、好轉(zhuǎn)期、恢復期。急性期多辨證為濕熱內(nèi)盛或濕熱毒蘊證，治則以清熱化濕解毒或清熱涼血、利濕解毒為主；好轉(zhuǎn)期多辨證為濕熱未盡、正氣受損之證，治則多選清熱化濕、扶正托毒為主，根據(jù)臨床具體病情予以益氣、養(yǎng)陰、補血、溫陽等不同扶正方法，而恢復期則以邪去正虛、瘀阻脈絡(luò)為主，治則以扶正固本為主，給予扶陽益氣、滋陰養(yǎng)血等，佐以化瘀祛邪，防止復發(fā)。曹燁民臨證注重祛除主邪，不同病種緊抓主邪，佐以辨治兼證，故需觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，方能效如桴鼓。

3 用藥特色

曹燁民臨床遣方用藥頗具特色，特列舉一二如下。

3.1 獨鐘祛邪，善用清熱化濕 曹燁民臨床注重祛邪，用清熱解毒中藥多量大而力專，直折病邪，頗有張仲景之遺風。單純清熱多選用白虎湯、小承氣湯、五味消毒飲等加減，重視三焦通利，導熱下行，多選用生石膏、大黃、梔子、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等，處方基本均含有生大黃或制大黃。兼有大便干燥難解加用元明粉，上焦熱盛加黃芩，中焦熱盛加黃連，下焦熱盛加黃柏，尤其對于脈管病急性期患者，常常多個藥聯(lián)合應用，加強其清熱之力；熱毒熾盛則注重清熱涼血，加用生地黃、赤芍、牡丹皮、水牛角等；免疫性疾病多考慮血熱入絡(luò)，多加用羚羊角粉、三七粉、琥珀粉等，以清熱涼血，活血通絡(luò)；濕邪則注重利濕祛邪，善用茯苓、益母草、澤蘭，濕性黏滯，濕邪易與熱邪和邪，形成濕熱之邪。曹燁民臨床善用茵陳蒿湯、黃連解毒湯等清熱利濕解毒并重，臨床用藥多用茵陳、苦參、梔子、重樓、垂盆草等清熱化濕解毒。

臨床分病辨邪、審因論治，各種脈管病病因各異，祛邪治則也不同。糖尿病足筋疽多責之濕郁筋損、內(nèi)濕化熱，臨床祛邪多用清熱利濕解毒的茵陳蒿湯加減，藥物多用茵陳、苦參、梔子、重樓等；濕熱內(nèi)盛化毒之濕毒證則加用黃連解毒湯、犀角地黃湯加減，加強清熱利濕，兼以涼血解毒。血栓閉塞性脈管炎責之濕熱阻絡(luò)之證。急性期臨床祛邪多以清熱化濕，主藥用垂盆草清熱化濕，結(jié)合舌脈癥，兼以涼血通絡(luò)等藥物；緩解期濕邪致瘀，清熱化濕佐以活血通絡(luò)，藥選垂盆草、益母草。下肢動脈硬化閉塞癥責之痰濕阻絡(luò)而致瘀，臨床以化痰軟堅為主治療，藥選海藻、煅牡蠣、昆布、豨薟草、益母草等軟堅化痰為主，緩解穩(wěn)定期佐以化瘀，藥用蒲黃、牛膝等。血栓性淺靜脈炎和深靜脈血栓形成臨證責之血熱壅盛、煎熬成瘀，治療祛邪以清營涼血、和營解毒為主，方選清營湯合犀角地黃湯加減，藥選生地黃、紫草、赤芍、牡丹皮、水牛角等為主。單純性靜脈曲張多因血熱內(nèi)盛，祛邪以清熱涼血通絡(luò)，方選犀角地黃湯加減。

3.2 重視扶正，注重托補 脈管病急性期患者多大量應用苦寒之劑，或大量應用抗生素等藥性寒涼之品，加之患者多久病、重病，高熱、汗出等，多耗傷正氣，故曹燁民治療脈管病是重視扶正，祛邪同時亦予扶正，認為其以氣虛為主，多用黃芪、白術(shù)，扶正而不助邪，視其氣虛之程度而酌情應用，一般黃芪30 g起，酌情加減。瘡瘍類疾病（感染性化膿性疾?。┎軣蠲裰匾曄醒a三階段，尤其重視托補之法。曹燁民認為，邪之所湊，其氣必虛，因此，但凡發(fā)病，不論其急性期、緩解期均有正虛存在，補氣托毒貫穿始終。托補屬于補益法，疾病后期多氣陰兩虛、氣血兩虛、陽虛邪戀，補陰喜用石斛、麥冬、沙參、熟地黃、生地黃、玄參、知母等；補血喜用當歸、炒白芍、熟地黃等；扶陽喜用麻黃附子細辛湯加減，多用炮附片、干姜、肉桂、桂枝、細辛等。

3.3 重視脾胃，顧護胃氣 曹燁民治療脈管病各期均重視脾胃功能，強調(diào)脾胃為后天之本，保一分胃氣即多一分生機，脾胃不足則諸癥難愈，諸藥難效。臨床中但見舌體胖大伴齒痕者，或創(chuàng)面肉芽不鮮、生長乏力者，均考慮脾胃虧虛，均需調(diào)補脾胃。同時臨床應用大劑量的苦寒祛邪之品也容易克伐脾胃，導致患者腹瀉、納差、乏力等，治療均加用健脾益氣之品顧護胃氣，選四君子湯加減，臨床基本上選方均用白術(shù)、米炒黨參、麩炒山藥、黃芪等藥，可見曹燁民對脾胃、胃氣之重視。如果患者出現(xiàn)不思飲食，食入即吐、反復腹瀉等，考慮胃氣衰敗之象，治療先以調(diào)理脾胃為主，臨床應用附子理中湯、小建中湯等先行調(diào)護脾胃，待脾胃功能恢復才予祛邪等療法。糖尿病患者、濕熱性疾病后期往往注意顧護胃陰，熱病易耗氣陰，苦寒之藥也易傷陰，顧護胃陰之藥絕不可少，后期見舌紅、苔少、不思飲食等均可加用沙參、麥冬、玄參之屬。

3.4 辨癥用藥，專病專藥 曹燁民在臨床辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，亦兼顧中藥藥理學相關(guān)研究，形成了獨具特色的專病專藥用藥風格，且取得了滿意的臨床療效。如風濕免疫性疾病，涉及免疫性血管炎等疾病，曹燁民喜用白英、白花蛇舌草、仙鶴草、蛇莓等，如果病情復雜還可以加用半邊蓮、半枝蓮等，上藥均有不同程度的免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗菌等作用[2-7]。臨床中發(fā)現(xiàn)伴有過敏性疾病，如皮膚瘙癢等，喜用荊芥、防風等，而祛風藥有不同程度的解熱鎮(zhèn)痛、抗過敏、抗菌抗炎等作用[8-9]。對于痛風患者重用土茯苓，土茯苓有明顯的降尿酸、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[10]，故重用之。臨床中但見蛋白尿，或糖尿病腎病，腎功能不全者，喜用玉米須、白茅根、鬼針草等，上藥均有不同程度的保腎、利尿、免疫調(diào)節(jié)等作用[11-13]。糖尿病足神經(jīng)性潰瘍，曹燁民認為其為“壓力性潰瘍”“疣性潰瘍”，部分病變考慮與其病毒感染有關(guān)，外以板藍根、木賊草、薏苡仁等組方煎湯外洗，上藥均有抗病毒、抗炎等作用[14-16]；頸椎病患者或伴有四肢抽筋患者，曹燁民喜歡重用葛根，藥量可達30~60 g，療效確切。研究[17]表明葛根有保護神經(jīng)、抗骨質(zhì)疏松、改善心腦血管循環(huán)等作用。

臨床糖尿病足等患者急性期感染控制后往往伴低熱，繼續(xù)用抗生素等療效差，曹燁民喜加用青蒿，往往快速取效，藥到熱退，青蒿具有有抗疾、抑菌殺蟲、解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)等藥理活性[18]；伴有高血壓癥患者，血壓控制不穩(wěn)時，曹燁民常加用靈磁石、牡蠣，重鎮(zhèn)安神降壓，磁石有鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥、凝血、消炎鎮(zhèn)痛等作用[19]，而牡蠣具有抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜抗驚厥等作用，提取的牡蠣糖胺聚糖對過氧化氫誘導的血管內(nèi)皮細胞氧化損傷有保護作用，能有效預防因血管內(nèi)皮損傷而引起的高血壓、動脈硬化、腦卒中等多種心血管疾病[20-21]；對于伴有骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)病，曹燁民喜歡加用補骨脂、骨碎補藥對，赤藥、白芍藥對輔助治療，往往增效明顯，補骨脂和骨碎補均有抗骨質(zhì)疏松、促骨生長、抗炎等作用[22-23]，而赤藥、白芍具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善骨關(guān)節(jié)炎、抗炎、抗衰老等作用[24-25]。臨證但見下肢慢性腫脹伴有皮膚增粗增厚，考慮慢性淋巴腫，均用馬鞭草、垂盆草、益母草，馬鞭草具有抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等作用[26]，垂盆草有抗腫瘤、抗纖維化、抗氧化、抑制脂質(zhì)積累、免疫抑制等藥理作用[27]，益母草有抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌、利尿、改善局部微循環(huán)等作用[28]；治療急慢性鼻炎見鼻塞流清涕者，臨證喜加用河白草，河白草具有抗炎、抗病毒、抗菌、抗氧化等作用[29]；臨證中急慢性患者長期用藥或因炎癥反應導致納差、呃逆等，辨證基礎(chǔ)上曹燁民喜加用砂仁，砂仁具有保護胃腸、抑菌調(diào)節(jié)菌群、抗炎鎮(zhèn)痛、止瀉等作用[30]。辨證論治結(jié)合專病專藥，提高了臨床療效，同時也讓后學者能迅速地登堂入室，融入臨床。

3.5 善用經(jīng)方，博采時方 曹燁民臨床治療脈管病時經(jīng)常選用經(jīng)方加減，取得滿意療效，如：臨床發(fā)熱，根據(jù)臨床不同癥狀，高熱則用白虎湯加減；間斷性發(fā)熱或夜間發(fā)熱者多用小柴胡湯加減，反復低熱加青蒿；發(fā)熱伴大便不通則選大承氣湯加減；高熱明顯的、膿毒血癥初期則犀角地黃湯、清營湯加減；深靜脈血栓形成、丹毒、血栓性淺靜脈炎等低熱，多選用犀角地黃加減；外感發(fā)熱多選桂枝湯、麻黃湯加減；外寒內(nèi)熱多選麻杏甘石湯、小青龍湯加減；虛癥發(fā)熱多選補中益氣湯加減治療等；對于單純性動脈硬化閉塞癥未潰期多選用麻黃附子細辛湯、四逆湯、通脈四逆湯加減；潰破期則陽和湯加減、顧步湯加減；對于外寒內(nèi)熱，真熱假寒癥選四逆散加減治療；臨證時經(jīng)方時方適時切換合并，每取良效。

3.6 善用外治，內(nèi)外結(jié)合 《醫(yī)學源流論·圍藥論》云：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤當圍藥?！辈軣蠲裾J為在中醫(yī)外科中外治療法是必不可缺少的，是提高臨床療效的關(guān)鍵，根據(jù)疾病發(fā)展階段，全身辨證結(jié)合局部辨證，給予恰當?shù)耐庵畏?，可以起到事半功倍的治療效果，甚至可直接治愈疾病，如：青蛇毒、丹毒的急性期，單純給予將軍散（大黃粉、元明粉、甘草粉）或芙蓉膏（芙蓉葉、赤小豆）外敷即可治愈；皮膚濕糜伴有滲出等，多外用地骨皮、明礬等，現(xiàn)代藥理研究[31-32]證實上述藥物有收斂、抗菌抗炎、解熱鎮(zhèn)痛等作用。對于足部真菌感染、足癬等疾病，善用中藥外洗方，如濕性足癬，或創(chuàng)面濕糜、滲出明顯，則給予一邊黃苦洗劑外洗，藥有一枝黃花、半邊蓮、黃精、苦參，上藥均有不同程度抗真菌、抗菌、抗炎、收斂等作用[6,33-35]；如果皮膚干燥脫屑，鱗屑較多、皮膚毛糙的足癬等，可選用海桐皮湯，藥選海桐皮、豨薟草、威靈仙、苦參。上述藥物均有清熱利濕祛風的作用，對于上述癥狀均有明顯的改善作用。現(xiàn)代藥理研究[35-38]也發(fā)現(xiàn)諸藥有抗菌、抗炎等作用。在痛風的治療中根據(jù)病情的不同分期給予相應的外治法，急性期關(guān)節(jié)紅腫疼痛，辨證為實熱證，給予將軍散調(diào)糊外敷箍圍消腫治療，效果顯著；遷延活動期，局部紅腫疼痛較前好轉(zhuǎn)，仍有關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，考慮濕熱未盡伴有痰濕瘀阻絡(luò)脈，給予局部金黃散或金黃膏（姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、天南星、白芷、天花粉）外敷，以達有清熱解毒、消腫止痛、散瘀散結(jié)之功；緩解期關(guān)節(jié)局部痛風結(jié)節(jié)，局部可給予麻黃細辛附子湯加減煎湯溻漬熏洗，藥物有炮附片、干姜、雞血藤、青風藤、桑枝、制川烏、海風藤等。

3.7 注重食療，藥食同源 曹燁民臨床除了用藥治療各種脈管病以外，也常用食療、中藥茶飲來治病防病，取得了較好的臨床療效。糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是脈管科常見病，而糖尿病患者多伴有低蛋白血癥，多因急性期消耗過多、糖尿病腎病蛋白滲漏等導致，低蛋白血癥影響創(chuàng)面愈合，單純補充白蛋白價格昂貴，且影響心肺功能，致自體蛋白的合成受抑制等不良反應，曹燁民善用黃芪豬蹄湯藥膳口服治療糖尿病足或其他脈管病伴低蛋白血癥，經(jīng)臨床觀察療效確切，而且有可以促進創(chuàng)面愈合作用[39]。對于臨床中不愿吃中藥湯劑的患者，曹燁民多選用不同的代茶飲小處方，選用非苦寒的藥物，既能提高患者的口感，同時療防病治病，如：痛風患者，用絲瓜絡(luò)、玉米須代茶飲，山藥薏仁粥食用協(xié)助治療痛風緩解期，預防防痛風復發(fā)；糖尿病視物不清者，用枸杞子、菊花、決明子泡茶；高脂血癥者，山楂、決明子泡茶飲等；正氣不足者，人參、黃芪泡茶飲等。

3.8 善治未病，防患未然 上工治未病，不治已病。曹燁民時常告誡患者，脈管病防重于治，患病早就診，病重則難醫(yī)。對于糖尿病足患者，患者痊愈后或就診時，曹燁民注重高危足的防護，時常叮囑患者要防外傷，晨起檢查鞋襪，寢前檢查雙腳，冬天避免干裂，尤其取暖時導致的低溫燙傷，夏天注意防止足癬，避免足趾濕糜潰破等。反復丹毒患者尤其要重視足癬防治，保持雙足趾干燥清潔，定期消毒，防治結(jié)合；對于下肢靜脈性潰瘍，曹燁民時常教導患者避免長期下垂下肢，避免外傷，建議穿戴彈力襪、彈力繃帶支持治療；血栓閉塞性脈管炎、下肢動脈硬化閉塞癥患者，曹燁民反復囑其戒煙、嚴禁外傷、注意防寒保暖等；免疫性疾病患者避免食用發(fā)物，注意生活規(guī)律，注意情緒的調(diào)控等；痛風患者，曹燁民常詢問患者的生活習慣、用藥、飲食喜好等，發(fā)現(xiàn)很多患者反復發(fā)病原因與其無氧運動、用藥等因素有關(guān)，故調(diào)整其運動方式、更換用藥種類可解決其復發(fā)等問題。

4 驗案舉隅

患者，女，67歲，2021年6月2日初診。主訴：左小腿紅腫疼痛1周?；颊咦栽V有右下肢靜脈曲張史三十余年，1992年行右下肢大隱靜脈抽剝術(shù)，2007年起患者雙小腿反復丹毒發(fā)作，每年發(fā)作3~4次，至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予抗感染治療（具體不詳）后均可痊愈，5年前開始出現(xiàn)雙小腿間斷性腫脹，朝輕暮重，勞累或直立后加重。1周前無明顯誘因出現(xiàn)左足腫脹，未予重視，3 d前出現(xiàn)左小腿及足紅腫疼痛，伴有高熱（38.5 ℃），至外院急診求治，考慮“左下肢軟組織感染”，給予靜滴頭孢唑肟、奧硝唑液等抗感染治療3 d，經(jīng)治療患者發(fā)熱有好轉(zhuǎn)，目前患者仍有左小腿紅腫疼痛，再次至我院門診求治?？滔掳Y見：無惡寒發(fā)熱，納差，大便干，小便偏黃。既往史：否認高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史，經(jīng)服藥病情穩(wěn)定。查體：雙小腿可見淺靜脈迂曲，稍高出皮面，靜脈走行區(qū)未及皮下靜脈條索；雙小腿皮膚稍增粗，伴輕度色素沉著；左小腿中下段及足紅腫，左足紅腫明顯，皮溫高，左足第1趾跖關(guān)節(jié)及足內(nèi)側(cè)可見片狀瘀斑及水皰，水皰內(nèi)有積液，觸痛+；左小腿紅腫，皮溫偏高，皮膚色紅，未見明顯的水皰等皮損，觸痛（+），紅腫區(qū)未及皮下靜脈條索；雙足足癬，雙足趾濕糜；足跟及足底皮膚干燥脫屑伴皸裂，雙足背動脈（+），雙脛后動脈（+），雙腘動脈（++），雙股動脈（++），雙下肢抬高蒼白試驗陰性；腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大，腓腸肌壓痛（-）、股三角壓痛（-）；舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：白細胞計數(shù)（WBC）20.8×109/L，中性粒細胞（NE）96.2%，紅細胞計數(shù)（RBC）4.5×1012/L，血紅蛋白（HGB）142.0 g/L，血小板（PLT）322.0×109/L，C反應蛋白（CRP）102.0 mg/L。西醫(yī)診斷：左小腿丹毒；雙下肢靜脈曲張伴靜脈瓣膜功能不全、雙下肢淋巴水腫。中醫(yī)診斷：流火；辨證：濕熱內(nèi)盛，下注阻絡(luò)。治法：清熱化濕，涼血解毒。處方：（1）白虎湯合犀角地黃湯加減。苦參15 g，茵陳30 g，梔子15 g，生石膏60 g（先煎），重樓30 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，豨薟草30 g，垂盆草30 g，大黃12 g，陳皮9 g，甘草9 g，水牛角顆粒30 g（沖服），連翹顆粒沖20 g（沖服）。7劑，1劑/d，水煎取400 mL，早晚分服。（2）一邊黃苦湯。一枝黃花30 g，黃精30 g，半邊蓮30 g，苦參30 g。7劑，1劑/d，煎湯外洗雙足每次10~15 min。（3）大黃粉120 g，元明粉120 g，甘草粉60 g。上藥加等量面粉、冷開水調(diào)糊成“刮軟膏”。外敷患處，2次/d。（4）苯扎溴銨酊液涂擦雙足趾（雙足中藥外洗后擦拭干潔后），1次/d。并囑飲食清淡，保持足趾干燥消毒，避免下肢長期下垂。

2診：2021年6月9日，患者左下肢紅腫疼痛明顯好轉(zhuǎn)，納可，二便可。查體：左足背皮色偏紅，皮溫高，足趾無濕糜，足背稍腫脹，左小腿內(nèi)側(cè)皮溫偏高，觸痛（+-），未及靜脈條索；舌紅，苔光剝，脈弦滑。急查血常規(guī)：WBC 11.2×109/L，NE 80.4%，RBC 4.4×1012/L，HGB 140.0g/L，PLT 235.0×109/L，CRP 63.0 mg/L。辨證：濕熱未盡，氣陰兩虛。治法：清熱化濕濕，益氣養(yǎng)陰。處方：（1）茵陳蒿湯加減。苦參15 g，茵陳30 g，重樓30 g，垂盆草30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，大黃9 g，石斛15 g，玄參15 g，益母草30 g，馬鞭草30 g，甘草9 g。7劑，1劑/d，水煎取400 mL，早晚分服。（2）金黃膏、刮軟膏外敷局部紅腫處，1次/d。（3）苯扎溴銨酊液涂擦左足趾，1次/d。并囑飲食清淡，保持足趾清潔干燥，避免下肢長期下垂。

3診：2021年6月16日，患者左小腿及足紅腫疼痛緩解，納食可，二便調(diào)。查體：左足背稍腫脹，皮溫可，稍有色素沉著，雙小腿間斷性腫脹，朝輕暮重，足部皮膚干燥脫屑，足跟皸裂；舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。急查血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，NE 72.6%，RBC 4.4×1012/L，HGB 141.0 g/L，PLT 212.0×109/L，CRP 14.0 mg/L。辨證：脾虛濕盛，氣虛下陷。治法：健脾化濕，益氣升提。處方：（1）苓桂術(shù)甘湯合補中益氣湯加減。黃芪30 g，白術(shù)15 g，陳皮9 g，麩炒山藥15 g，升麻6 g，北柴胡9 g，麩炒枳殼6 g，茯苓30 g，茯苓皮30 g，桂枝15 g，益母草30 g，馬鞭草30 g，垂盆草30 g，牛膝9 g。14劑，1劑/d，水煎取400 mL，早晚分服。（2）海桐皮30 g，豨薟草30 g，威靈仙30 g。14劑，1劑/d，煎湯外洗，每次10~15 min。（3）定期苯扎溴銨酊液外用消毒。并囑保持患足趾干燥，避免長期下垂。

4診：2021年6月30日，患者左小腿及足腫脹緩解，雙小腿間斷性腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，納食可，二便可調(diào)。左足部皮膚干燥脫屑、皸裂好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。辨證：脾胃虧虛，氣虛濕盛。治法：調(diào)補脾胃，化濕消腫。處方：（1）復方茯苓皮消腫顆粒（院內(nèi)制劑）40小包，1小包/次，2次/d，沖服。（2）定期苯扎溴銨酊液外用消毒，尤其天氣潮濕時建議1次/d。并囑避免長期下垂，如果長期下垂或行走建議彈力襪或彈力繃帶應用，保持患足趾干燥，建議時常服用山藥薏米紅豆粥。

隨訪至今，丹毒未復發(fā)，雙小腿腫脹緩解，久站或長期下垂后雙踝上稍腫脹，平臥后可緩解。

按語：初診丹毒急性期，癥見足趾皮膚濕糜滲出伴潰破，伴有皮膚水泡及積液，考慮濕熱下注，下肢及足紅腫伴局部瘀斑考慮熱入營分，氣營俱熱，且舌脈之象亦為濕熱內(nèi)盛之征。急性期以清熱涼血解毒祛濕為治則。方用生石膏、重樓、梔子、連翹清熱解毒，清氣分熱；苦參、茵陳、垂盆草、豨薟草清熱利濕；生地黃、赤芍、牡丹皮、水牛角清熱涼血解毒，清營分熱；大黃清熱泄熱，導熱下行；陳皮健脾化濕和胃。本方大劑量的清熱化濕解毒的中藥口服結(jié)合外用，迅速祛除濕熱之邪，使病情得以控制，同時必須注意治療足癬，予一邊黃苦湯外洗，苯扎溴銨酊液涂擦足趾消毒以起收斂干燥之功，促其足趾濕糜干燥，此乃是釜底抽薪之舉，也是丹毒急性期治療的關(guān)鍵。2診時丹毒緩解期，紅腫疼痛好轉(zhuǎn)，皮膚偏紅，皮溫高，考慮濕熱已去但未盡，舌紅、少苔光剝?yōu)閭幹?，足背稍腫脹為氣虛濕陷，故辨證為濕熱未盡、伴有氣陰兩虛，以清熱祛濕為主治療，結(jié)合益氣養(yǎng)陰、健脾化濕消腫。予初診方去清熱涼血的生地黃、赤芍、牡丹皮、水牛角等藥物，繼續(xù)清熱利濕藥物應用，輔以利濕消腫的益母草、馬鞭草等，以增利濕消腫，加用黃芪、白術(shù)益氣扶正，促進淋巴回流之功，玄參、石斛清熱養(yǎng)陰。此期局部紅腫好轉(zhuǎn)，局部色暗，考慮伴有局部血脈瘀阻之證，外用藥物改用清熱解毒、活血化瘀的金黃膏外用。3診時病情恢復期，患者丹毒已愈，考慮遺留急性淋巴腫并發(fā)展，此期患者下肢間斷性腫脹，朝輕暮重，考慮為脾虛濕盛、氣虛下陷；局部皮膚色素沉著，考慮局部血脈瘀阻；舌淡紅，苔白膩、脈弦滑均考慮脾虛濕盛之證。治療給予健脾化濕消腫、益氣升提的中藥口服。黃芪、升麻益氣升提舉陷；白術(shù)、山藥、陳皮、陳皮、茯苓健脾化濕；枳殼配柴胡一升一降，舒利樞機，通調(diào)水道；茯苓皮、馬鞭草、垂盆草利濕消腫；益母草活血化瘀、利水消腫；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽化氣；牛膝活血通絡(luò)，引藥下行；同時足部皮膚干燥脫屑，考慮濕熱內(nèi)盛，化燥生風之證，給予清熱利濕祛風的海桐皮湯外洗，防治足癬，預防復發(fā)。4診時患者急性淋巴水腫較明顯好轉(zhuǎn)，伴有下肢間斷性腫脹，朝輕暮重，考慮下肢靜脈瓣膜功能不全所致，辨證為脾胃不足、濕邪下注之證，繼續(xù)健脾利濕消腫為主治療，給予健脾利濕消腫中成藥復方茯苓皮消腫顆?？诜黾踊颊叻幍氖孢m性及依從性，建議常喝山藥薏米紅豆粥以健脾化濕。

單純性丹毒易治，復發(fā)性丹毒治療比較棘手，稍不注意防護就會復發(fā)，反復丹毒發(fā)作容易導致下肢慢性淋巴腫、象皮腿等并發(fā)癥。曹燁民認為急性丹毒治愈后應解決其復發(fā)的問題，復發(fā)性丹毒患者往往伴有足癬或下肢靜脈、淋巴回流障礙等，導致下肢局部靜脈、淋巴回流不暢，局部代謝產(chǎn)物堆積導致局部免疫力低下，加之足癬導致足趾濕糜潰破后細菌由外入內(nèi)，導致本病發(fā)作。本患者既往有下肢靜脈曲張及手術(shù)史、復發(fā)性丹毒、雙下肢慢性腫脹等病史，曹燁民認為應屬于“下肢靜脈曲張炎變綜合征”范疇，考慮下肢靜脈曲張及回流障礙所致的并發(fā)復發(fā)性丹毒、下肢淋巴水腫，且三因素相互加重，互為因果，足癬感染導致急性丹毒發(fā)作為標，根本為靜脈、淋巴回流不暢，治療的關(guān)鍵防治足癬，預防急性丹毒發(fā)作，積極治療下肢靜脈曲張、淋巴水腫，避免下肢長期淤血、淋巴液淤積，可以治愈復發(fā)性丹毒。下肢靜脈曲綜合征伴淋巴腫急性期為濕熱內(nèi)盛為主，治宜清熱化濕解毒，慢性緩解期為脾虛濕盛，治宜益氣升提、健脾化濕為主，本次治療全程均用陳皮等健脾護胃之品。本醫(yī)案反映了曹燁民臨床喜用清熱化濕、重視脾胃、注重扶正、善用外治、醫(yī)食同源、善治未病等的特點。