周亞興

（無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院影像科 江蘇 無錫 214100）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和大腸癌，主要臨床表現(xiàn)為排便出血、腹痛、貧血以及腸梗阻等。目前以腫瘤根治性手術(shù)為主的綜合治療是治療CRC的有效手段，通過切除腫瘤、淋巴結(jié)清掃和配合放化療，能較好緩解和消除臨床癥狀，改善生存質(zhì)量。但臨床實際表明，CRC患者術(shù)后5年生存率仍相對偏低，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響CRC術(shù)后總生存期（overall survival，OS）的主要原因。因此找到與CRC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的危險因素，有助于臨床采取干預(yù)策略，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善患者生存質(zhì)量。癌旁腫瘤沉積（tumor deposition，TD）也稱為癌旁結(jié)節(jié)，是指分散在腫瘤原發(fā)灶邊緣旁脂肪組織、鄰近腸系膜脂肪組織中的癌灶，且無淋巴結(jié)相關(guān)組織[1]。既往醫(yī)學(xué)上對TD的概念引入和相關(guān)研究比較缺乏，尤其是TD距離原發(fā)腫瘤邊緣的具體范圍不明確，故往往習(xí)慣上將TD與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（metastatic lymph nodes，MLN）同等混淆對待。但隨著CRC病理學(xué)和影像學(xué)研究的深入，臨床學(xué)者們逐漸意識到TD與MLN屬于兩個不同的病理分類概念，且TD與CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、肝肺轉(zhuǎn)移存在緊密相關(guān)性[2-3]，故CRC患者術(shù)前有必要對TD進行診斷評估。多層螺旋CT（MSCT）是CRC的常用影像學(xué)檢查手段，具有操作簡單、無創(chuàng)的優(yōu)點，對CRC的臨床診斷和腫瘤分期有良好效果，但對TD的診斷評估尤其是與MLN的鑒別研究比較缺乏。本研究對60 例病理證實存在TD的CRC患者進行MSCT影像學(xué)資料回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2023年1月在無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的60例CRC患者的相關(guān)資料，其中男38例，女22例；年齡34～75歲，平均年齡（60.37±6.28）歲；CRC類型：升結(jié)腸癌16例，降結(jié)腸癌13例，橫結(jié)腸癌10例，乙狀結(jié)腸癌7例，直腸癌14例；術(shù)前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）均異常偏高，血清CEA水平8.75～42.95 ng/ mL，平均（23.09±6.24）ng/mL。患者均簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；②術(shù)前未接受放化療治療；③術(shù)前7 d均接受全腹部MSCT檢查；④保留完整的臨床病理和MSCT影像學(xué)資料，病理證實存在1個或多個TD，且收集的TD及MLN標(biāo)本與MSCT圖像對應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過CRC相關(guān)治療者；②未在本院進行手術(shù)治療；③臨床病理資料和術(shù)前MSCT影像學(xué)資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查

患者術(shù)前7 d內(nèi)均接受全腹部MSCT檢查，儀器為Philips Incisive 64排CT機。檢查前禁食≥6 h，檢查前30 min飲用1 000 mL溫開水。先行全腹部CT平掃，患者深呼吸后屏氣掃描，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，然后行動脈期、靜脈期造影增強掃描檢查。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流300 mA，準(zhǔn)直器寬度為0.6 mm×64，掃描野為350 mm×350 mm，球管轉(zhuǎn)速為0.6 s/r。增強掃描對比劑為碘海醇（300 mgI/mL），采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，碘海醇注射劑量按1.2 mL/kg計算，注射速率為3.0 mL/s，動脈期延遲掃描時間為25～30 s，靜脈期延遲掃描時間為55～60 s。

1.2.2 MSCT圖像分析與相關(guān)CT參數(shù)測量

MSCT所得原始掃描數(shù)據(jù)均傳至后處理工作站，運用多平面重建技術(shù)對原始圖像進行重建，導(dǎo)出圖像格式用Dicom、Bmp格式，窗寬、窗位分別設(shè)置為300 HU、40 HU，像素矩陣為1 440×1 121。由2名對手術(shù)病理結(jié)果不知情的資深消化道腫瘤醫(yī)師進行閱片分析，當(dāng)二者意見不一致時通過討論得出一致診斷結(jié)果。

TD的發(fā)生部位主要位于原發(fā)腫瘤≤5.0 cm區(qū)域內(nèi)，故閱片時選擇距離原發(fā)腫瘤≤5 cm的區(qū)域作為觀察區(qū)域，逐層手動勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI）時注意避開血管壞死區(qū)域。為了鑒別MLN和TD，也選擇TD發(fā)生區(qū)域（距離原發(fā)腫瘤≤5.0 cm）內(nèi)的MLN進行比較。閱片時了解腫瘤部位、形態(tài)、大小、TNM分期等常規(guī)信息，并仔細觀察TD的數(shù)量、形態(tài)、大小、位置以及動脈期、靜脈期增強掃描特征，其中TD的長徑、短徑和最大徑線均在最大橫軸面上測量3次取平均值記錄，最大徑線=（長徑+短徑）/2。CT平掃、雙期CT值也測量3次取平均值記錄，CT強化值=組織強化后密度-組織平掃密度，單位為HU。MLN的觀察方法及相關(guān)CT參數(shù)測量均同TD。

1.2.3 手術(shù)病理學(xué)診斷

MSCT檢查后7 d內(nèi)患者均自愿接受和完成腫瘤根治術(shù)治療，術(shù)中行淋巴結(jié)和TD清掃術(shù)，術(shù)后進行病理學(xué)檢查，病理組織的固定、包埋、切片、染色及鏡下觀察等步驟均由同組病理科醫(yī)師完成，參考美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Commission on cancer，AJCC）第8版進行腫瘤分期和組織學(xué)分級診斷，TD和MLN均有明確的病理學(xué)診斷，其中TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：位于原發(fā)腫瘤引流區(qū)的孤立性腫瘤結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)部無淋巴結(jié)、血管或神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察TD和MLN的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)；②比較TD和MLN的長徑、短徑和最大徑線；③比較手動勾畫ROI區(qū)域中，原發(fā)腫瘤、TD以及MLN的CT值，包括CT平掃值、動脈期CT強化值、靜脈期CT強化值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TD和MLN的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)

本研究60例CRC患者共收集TD病灶85個，其中≥2個TD病灶的CRC患者有13例。

（1）TD的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)：85個TD病灶距離原發(fā)腫瘤的距離為0.76～4.83 cm，平均距離（2.70±0.76）cm；有78個孤立性分布在結(jié)直腸周圍間隙中，占91.76%（78/85），表現(xiàn)為病灶與原發(fā)腫瘤、淋巴結(jié)均不相連；68個TD病灶形態(tài)不規(guī)則，占80.00%（68/85），表現(xiàn)為分葉征或毛刺征；另外17 個TD病灶的形態(tài)規(guī)則，占20.00%（17/85），外觀上呈圓形、類圓形或橢圓形。85個TD病灶中，有72個CT平掃密度均勻，占84.71%（72/85），CT增強掃描可見明顯均勻強化，且強化程度與原發(fā)腫瘤接近；另外13個TD病灶CT平掃密度不均勻，可見內(nèi)部液化壞死，CT增強掃描可見非壞死區(qū)域強化明顯，壞死區(qū)域未見強化。

（2）MLN的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)：在距離原發(fā)腫瘤 ≤5.0 cm的區(qū)域內(nèi)，共收集經(jīng)病理學(xué)證實的淋巴結(jié)107枚，其中MLN有29枚。29枚MLN中，21枚（72.41%）MLN的外觀形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，外觀呈圓形、類圓形或橢圓形；另外8枚（27.59%）MLN的外觀形態(tài)欠規(guī)則、邊界模糊。

TD病灶形態(tài)不規(guī)則的占比80.00%高于MLN的27.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.731，P＜0.05）。

2.2 TD和MLN的CT形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較

盆腔橫軸面CT測量顯示，TD病灶的長徑、短徑、最大徑線均顯著大于MLN（P＜0.01）。見表1。

表1 TD病灶和MLN的形態(tài)學(xué)CT測量值比較（，cm）

表1 TD病灶和MLN的形態(tài)學(xué)CT測量值比較（，cm）

病理類型數(shù)量長徑短徑最大徑線TD病灶851.27±0.351.18±0.321.26±0.31 MLN291.08±0.270.96±0.301.03±0.28 t 2.6633.2463.532 P 0.0090.0020.001

2.3 TD、MLN和原發(fā)腫瘤的CT值比較

TD病灶、原發(fā)腫瘤的CT平掃值、動/靜脈期CT強化值均高于MLN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TD病灶的CT平掃值、動/靜脈期CT強化值略低于原發(fā)腫瘤，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 TD病灶、MLN和原發(fā)腫瘤的CT值比較（，HU）

表2 TD病灶、MLN和原發(fā)腫瘤的CT值比較（，HU）

注：t1/P1為TD與MLN比較；t2/P2為原發(fā)腫瘤與MLN比較；t3/P3為TD與原發(fā)腫瘤比較。

病理類型數(shù)量CT平掃值動脈期CT強化值靜脈期CT強化值TD病灶8527.61±8.2331.52±9.1450.36±12.27 MLN2914.39±4.1519.42±5.0740.28±10.39原發(fā)腫瘤6029.70±9.0833.41±9.6553.17±14.05 F/P25.391/＜0.0122.179/＜0.018.127/＜0.05 t1/P18.281/＜0.016.770/＜0.013.963/＜0.01 t2/P28.635/＜0.019.972/＜0.015.251/＜0.01 t3/P31.443/＞0.050.948/＞0.051.026/＞0.05

3 討論

流行病學(xué)報道[4-5]顯示，我國CRC的發(fā)病率和死亡率長期居高不下，且發(fā)病人群有年輕化趨勢，造成沉重的社會疾病負擔(dān)。CRC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移一直是困擾臨床工作者的難點，雖然通過術(shù)后密切隨訪有助于盡早發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)或是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物對術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值有限，特異性和準(zhǔn)確性偏低。影像學(xué)隨訪則存在明顯滯后性，待出現(xiàn)影像學(xué)變化時病灶已復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。TD作為近些年CRC的研究熱點，既往MSCT檢查中常將TD與MLN混為一類對待，但AJCC第7、8版均已明確TD陽性是CRC患者術(shù)后OS的獨立危險因素[6]。有報道也證實TD陰性、陽性的CRC患者5年生存率分別為85.0%、59.5%，且TD陽性患者術(shù)后發(fā)生肝肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高[7]。

MSCT是CRC患者術(shù)前的必備檢查，能進行臨床診斷了解CRC的位置、大小、形態(tài)及MLN等信息?？紤]到TD與MLN二者易混淆，因此術(shù)前MSCT對TD的鑒別診斷是本研究的重點。本研究顯示，60例CRC患者共收集到85個TD病灶，可孤立性單發(fā)或多發(fā)。通過比較TD與MLN的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，二者在外觀形態(tài)規(guī)則方面存在明顯差異（P＜0.05），與楊桂才等[8]、卞琳杰等[9]報道相符。TD病灶形態(tài)多不規(guī)則，占80.00%（68/85），可呈分葉征或毛刺征，原因主要是TD是由腫瘤細胞增生堆積形成，這種形成機制也決定了TD與周圍組織界限欠清晰。MLN形態(tài)多較規(guī)則圓潤、邊界清晰，占比為72.41%（21/29），這主要是淋巴結(jié)自身的結(jié)構(gòu)外形所決定的。本研究顯示，TD病灶的長徑、短徑、最大徑線均顯著大于MLN（P＜0.01），與羅錦文等[10]報道相符，也表明TD病灶的形態(tài)學(xué)特征，TD病灶血供豐富，腫瘤細胞生長較快，病灶體積相對較大。因此借助MSCT上的形態(tài)學(xué)差異可有效進行TD診斷。本研究還顯示，TD病灶的CT平掃值、動/靜脈期CT強化值均高于MLN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而TD病灶與原發(fā)腫瘤上述CT值比較均無顯著差異（P＞0.05），這種MSCT影像學(xué)特征也有助于區(qū)分TD和MLN。分析原因為：TD病灶與原發(fā)腫瘤的結(jié)構(gòu)相似，因此CT平掃和增強掃描的密度接近。TD病灶、原發(fā)腫瘤的血供豐富，病灶內(nèi)腫瘤細胞密度較大，因此動/靜脈期CT強化值較MLN明顯升高。

綜上所述，TD在MSCT上有多種影像學(xué)特征表現(xiàn)，通過術(shù)前MSCT檢查有助于TD診斷，為指導(dǎo)臨床治療、制定術(shù)后隨訪計劃和評估預(yù)后提供依據(jù)。本研究也存在樣本量偏少、樣本選擇可能存在記憶偏倚等不足，后續(xù)會繼續(xù)深入研究。