殷前稀

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲中心 貴州 貴陽 550004）

急性闌尾炎是小兒外科中常見的疾病，若診治延誤可能導致闌尾穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，增高患兒的病死率，及時診斷并制定醫(yī)療計劃是獲得良好預后的關鍵[1]。兒科闌尾炎評分（pediatric appendicitis score，PAS）是近年來用于評估急性闌尾炎的評分系統(tǒng)[2]，是依據患兒臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果所獲得的評分。但在臨床上，因急性闌尾炎的臨床表現不具特異性，主要臨床癥狀有腹痛、惡心、發(fā)熱等，但此類患兒自身難以準確表述臨床癥狀及體征，家屬描述臨床癥狀及體征、病程變化客觀性欠佳，因此單純依據患兒臨床癥狀及體征診斷存在局限；實驗室指標如白細胞計數、中性粒細胞計數等僅能提示機體處于炎癥感染狀態(tài)或反映感染程度，不能特異性幫助臨床鑒別感染部位，因此PAS診斷急性闌尾炎存在局限性[3]。B超是臨床診斷急性闌尾炎的重要影像學檢查方式，但小兒闌尾僅能在發(fā)生急性炎癥刺激時才能顯示闌尾炎聲像圖，正常狀態(tài)下小兒闌尾難以發(fā)現，且檢查過程中患兒哭鬧、肥胖、腹部脹氣等均會影響檢查結果[4]。研究報道，盡管小兒急性闌尾炎的臨床診斷逐漸完善，但仍有2%～30%的闌尾切除手術患者系陰性闌尾切除[5]。因此，本研究將超聲與PAS聯合用于小兒急性闌尾炎的臨床診斷，以期為提升小兒急性闌尾炎的診斷鑒別效能，降低闌尾陰性切除風險，完善超聲與PAS評分在小兒急性闌尾炎中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年11月—2022年11月因急腹癥于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診的300例疑似急性闌尾炎患兒資料。300例患兒中男152例，女148例；年齡2～13歲，平均（7.39±1.56）歲；惡心嘔吐96例、厭食/食欲不振111例、轉移性右下腹痛119例、右下腹壓痛133例、反跳痛115例、腹部肌緊張105例、白細胞計數（10.41±2.19）×109/L、中性粒細胞計數（0.67±0.03） ×109/L；其中138例術中可見闌尾膿腫，闌尾腔呈實性狀，管腔直徑＞6 mm，闌尾周圍可見明顯滲出，診斷為急性闌尾炎；其余162例臨床確診為腸系膜淋巴結炎，經抗感染等對癥治療1～2周后超聲復查顯示淋巴結明顯縮小，直徑＜1 cm或消失。

納入標準：①患兒年齡為0～13歲；②有明確臨床診斷結果；③入院24 h內PAS及超聲檢查結果完善，且PAS及超聲檢測前未接受任何相關治療。排除標準：臨床資料缺失不能滿足研究需求者。

1.2 方法

查閱超聲影像學資料，超聲檢查設備為Philips-iU22型超聲診斷儀，凸陣探頭頻率（3.0～3.5）MHz，線陣探頭頻率為（9～12）MHz，掃查范圍為全腹部；超聲診斷標準[7]：患兒右下腹回盲區(qū)出現不蠕動的管狀結構，短軸成靶環(huán)且寬度＞6 mm，加壓探頭有壓痛感則診斷為陽性，即急性闌尾炎。

PAS：依據患者臨床癥狀、體征及實驗室指標進行評分[6]，評分細則：伴有咳嗽、叩痛或右下腹壓痛，輕觸診時右下腹壓痛均為2分，食欲不振，體溫≥38℃，惡心、嘔吐，白細胞計數≥1.0×109/L，中性粒細胞 ≥0.75×109/L，轉移性右下腹痛均為1分，各項得分之和即為PAS總得分。超聲聯合PAS診斷標準：符合急性闌尾炎B超診斷標準，或PAS總得分＞7分即可診斷為陽性，即急性闌尾炎[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數據。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（）表示，使用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 B超檢查對急性闌尾炎的診斷價值

B超診斷陽性131例、陰性169例，與臨床診斷結果對照，B超鑒別診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為71.74%（99/138）、80.25%（130/162）、76.33%（229/300）、75.57%（99/131）、76.92%（130/169），見表1。

表1 B超檢查對急性闌尾炎的診斷結果 單位：例

2.2 PAS對急性闌尾炎的診斷價值

PAS診斷陽性130例、陰性170例，與臨床診斷結果對照，PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為66.67%（92/138）、76.54%（124/162）、72.00%（216/300）、70.77%（92/130）、72.94%（124/170），見表2。

表2 PAS對急性闌尾炎的診斷結果 單位：例

2.3 B超聯合PAS對急性闌尾炎的診斷價值

B超聯合PAS診斷陽性161例、陰性139例；與臨床診斷結果對照，B超聯合PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為87.68%（121/138）、75.31%（122/162）、81.00%（243/300）、75.16%（121/161）、87.77%（122/139），見表3。

表3 B超聯合PAS對急性闌尾炎的診斷結果 單位：例

2.4 B超檢查、PAS及二者聯合對小兒急性闌尾炎的診斷價值比較

B超檢查、PAS及二者聯合診斷小兒急性闌尾炎的特異度、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），二者聯合診斷的靈敏度、準確率、陰性預測值差異均高于單一B超、PAS診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 B超檢查、PAS及二者聯合對小兒急性闌尾炎的診斷價值比較[%（n/m）]

2.5 影像資料

圖1 急性闌尾炎典型B超圖像

圖2 腸系膜淋巴結炎典型B超圖像

3 討論

急性闌尾炎是小兒急性腹痛中最常見的疾病之一，但其與腸系膜淋巴結炎癥在臨床表現、癥狀十分相似，臨床對兩種疾病診斷時極易發(fā)生誤診[9-10]。這在本研究中也有體現，本研究顯示急性闌尾炎患兒主訴癥狀轉移性右下腹痛發(fā)生率高于腸系膜淋巴結炎患兒，臨床體征右下腹壓痛、反跳痛及腹部肌緊張發(fā)生率高于腸系膜淋巴結炎患兒，且實驗室檢查白細胞計數和中性粒細胞計數均顯著高于腸系膜淋巴結炎患兒，提示上述癥狀分析及白細胞計數、中性粒細胞計數可作為初步診斷依據，但由此也可見，兩組臨床癥狀高度相似，實驗室指標均可見異常上升，因此單純依據臨床癥狀及實驗室指標難以發(fā)揮診斷鑒別效能。PAS是依據患兒臨床癥狀、體征及實驗室指標等制定的急性闌尾炎診斷性評分[11-12]，本研究中PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為66.67%、76.54%、72.00%、70.77%、72.94%；因此，單純依據PAS診斷鑒別急性闌尾炎與腸系膜淋巴結炎存在局限性，這一局限性在靈敏度上更顯著。

超聲是臨床診斷急性闌尾炎的重要影像學檢查方式之一，臨床應用廣泛，可顯示闌尾清晰結構，具有良好的連續(xù)性及可重復性，但由于闌尾位置和方向的可變性較強，單純超聲診斷時難以顯示部分急性闌尾炎的直接征象，可能出現誤漏診風險[13]。本研究顯示單一超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為71.74%、80.25%、76.33%、75.57%、76.92%，較單一PAS有不同程度上升，但PAS、超聲單一診斷的靈敏度仍然欠佳。因此本研究進一步將PAS評分與超聲檢查聯合，結果顯示B超聯合PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為87.68%、75.31%、81.00%、75.16%、87.77%；且B超、PAS聯合診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測顯著高于單一B超、PAS。這與謝瓊等[14]的研究結果相似，說明B超聯合PAS對于鑒別診斷急性闌尾炎與腸系膜淋巴結炎具有較高的效能，可在不顯著降低特異度的基礎上，提升診斷鑒別的靈敏度及準確率。分析原因，單純超聲診斷時部分患者易因缺乏直接急性闌尾炎征象而被誤診，但PAS評估內容包括患者臨床癥狀、體征及主要生化指標，輔助診斷可彌補超聲不足，二者聯合優(yōu)勢互補，從而提高診斷效能[14-15]。

綜上所述，B超、PAS用于小兒腸系膜淋巴結炎與急性闌尾炎的鑒別診斷均具備一定效能，但B超聯合PAS鑒別診斷的靈敏度、準確率更高，特異度也與單一B超或PAS診斷相當，值得臨床推廣使用。