陳 信，張瓊方，吳章祥，錢秋陽，沈 梅（通信作者）

（1深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院康復科 廣東 深圳 518110）

（2深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復科 廣東 深圳 518110）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床多發(fā)的一種疾病，主要發(fā)病原因是長期手部勞作導致腱鞘與肌腱間反復摩擦刺激，從而導致局部炎癥水腫，最后腱鞘增生變厚甚至粘連，出現(xiàn)腱鞘狹窄，卡壓肌腱，產(chǎn)生癥狀[1]。初始發(fā)病時患者往往不重視，待到病情重時才到門診就診，多伴隨彈響、絞索、甚至活動受限。該疾病的保守治療方法包括支具固定制動、物理治療，主要適用于僅有疼痛的患者。有創(chuàng)治療中鞘內(nèi)注射治療被認為是有效的治療方法，但也僅限于疼痛或輕度彈響的病人，而對于病情較重出現(xiàn)絞索或活動受限的患者，往往效果不佳[2]，但是針刀治療可以松解或切開A1滑車，解除指屈肌腱的卡壓及束縛。針刀治療主要分為盲穿的針刀治療和超聲引導下的針刀治療，由于超聲引導的可視化，為針刀治療的精準及安全性提供了保障，在臨床上已逐漸成為主流，本人在臨床中在超聲引導下用針刀治療腱鞘炎也取得了滿意的效果。同時也發(fā)現(xiàn)超聲引導治療腱鞘炎的一些缺點，比如需要助手幫助，操作繁瑣費時，由于組織淺表和探頭的限制，只能選擇1.0 mm以下的針刀進行治療，在松解A1滑車的過程中常需要多次切割才能達到解除彈響或絞索的治療目的。由于肌腱及滑車比較淺表，體表定位也會比較準確，尤其是本人臨床工作過程中發(fā)現(xiàn)使用較寬的針刀（寬度≥1.6 mm）治療腱鞘炎，術中2～3次切割就能達到治療目的，所以盲穿的治療方法在本人臨床工作中仍然經(jīng)常運用。為對比兩種方法的優(yōu)劣，故本人將2021年1月—2022年7月間通過兩種方法治療的拇指腱鞘炎患者資料進行整理并統(tǒng)計分析，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2021年1月—2022年7月間診斷為拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎并進行過針刀治療的患者資料。根據(jù)病人實際治療方法將患者進行分組，采用超聲引導下針刀治療的病人資料分在觀察組，采用盲穿針刀治療的病人資料分在對照組。根據(jù)納入及排除標準篩選出92 人共計104例拇指資料，其中49例采用超聲引導下的針刀治療，55例采用盲穿針刀的治療方法。對兩組患者的數(shù)據(jù)進行分析，包括治療前、治療后VAS疼痛評分，Quinnell分級評定，A1滑車厚度及寬度。兩組患者的性別、患側(cè)、年齡、病程無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可以進行對比分析，見表1。

表1 兩組患者基本情況

納入標準：①符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標準；②發(fā)病手指為拇指；③年齡在18～70歲間；④簽署有創(chuàng)操作知情同意書。⑤有治療前后VAS疼痛評分、Quinnell分級評定、A1滑車厚度及寬度數(shù)據(jù)的患者。排除標準：①發(fā)病手有過外傷史；②數(shù)據(jù)不全者。

1.2 方法

超聲引導針刀松解A1滑車過程：在門診無菌治療室治療，患者平臥于治療床上，患手消毒鋪巾，將涂有耦合劑的探頭置于無菌探頭套內(nèi)，探頭置于肌腱長軸方向，使用無菌耦合劑觀察A1滑車，測量滑車厚度并記錄，用5 mL注射器抽取1%利多卡因注射液2 mL，取掌指關節(jié)近端距橫紋1～1.5 cm處為進針點，局部麻醉后在超聲引導下沿平面內(nèi)斜向進針直至滑車與肌腱交界邊緣，注入藥液0.5 mL，拔出穿刺針，然后用1.0 mm×80 mm針刀在進針點垂直破皮后與皮膚保持約30°、刀口平行肌腱在超聲實時引導下斜向穿刺至A1滑車，對滑車進行切割，直至患者活動手指時在超聲觀察下肌腱滑動順暢，無彈響或絞索后結(jié)束治療。觀察30分鐘后可離開門診，囑患者1周內(nèi)避免針口沾水污染。

針刀盲穿治療過程：在門診無菌治療室治療，患者平臥于治療床上，患手消毒鋪巾，用5 mL注射器抽取2 mL1%利多卡因，取標記位置為進針點，局麻后使用1.6 cm×50 mm針刀垂直皮膚、保持刀口與肌腱平行緩慢推進針刀，密切感受刀頭感覺，如吱吱感覺消失后立即停止切割，讓患者活動手指，無彈響或絞索后結(jié)束治療。觀察30分鐘后可離開門診，囑患者1周內(nèi)避免針口沾水污染。

肌骨超聲檢查方法：采用飛依諾彩色超聲診斷儀，F(xiàn)4-12L高頻超聲探頭[探頭頻率為（4～12）MHz]。受試者取坐位，患者平臥于治療床上，患側(cè)手掌心向上自然平放，縱切掃查拇指肌腱長軸圖像，測量并記錄A1滑車厚度及長度。

1.3 診斷標準

參照田偉[3]著《實用骨科學》中的診斷標準制定；①有手部勞損病史；②手指活動不靈活，局限性酸痛，晨起或勞累后癥狀明顯；③掌指關節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及結(jié)節(jié)，指屈伸活動困難，有彈響或絞鎖現(xiàn)象；④超聲檢查符合狹窄性腱鞘炎診斷，排除腱鞘結(jié)核、腱鞘囊腫、腱鞘巨細胞瘤等疾?。虎菔种腹δ芊旨墸≦uinnell分級）Ⅱ～Ⅳ級[4]。

1.4 評估指標

1.4.1 VAS疼痛評分

記錄兩組患者治療前、治療后1周、治療后1個月的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.2 Quinnell分級

兩組患者治療前、治療后1周、治療后1個月分別進行Quinnell分級評定。Quinnell分級標準[4]：0級：患者無壓痛感，屈伸活動正常；Ⅰ級：患者有輕度壓痛，屈伸活動輕度受限；Ⅱ級：患者的屈伸活動受限，伴有彈響；Ⅲ級：患者屈伸活動受限，伴有彈響，不能主動矯正，可被動矯正；Ⅳ級：患者手指關節(jié)交鎖，不能屈伸活動。參照以上標準，在觀察表上將評定結(jié)果0～Ⅳ 級分別記錄為0～4級，以便統(tǒng)計分析。

1.4.3 療效評定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]評價療效。①治愈：患指掌側(cè)無疼痛，局部無壓痛，手指自主屈伸活動正常，無彈響及絞索現(xiàn)象；②好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，活動時仍有輕微疼痛，或有輕度彈響，但無絞索現(xiàn)象；③未愈：臨床癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料和等級資料比較采用秩和檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

兩組治愈率、總有效率間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療效果有效率比較

2.2 兩組治療數(shù)據(jù)

2.2.1 VAS評分

與治療前相比，觀察組治療后1周VAS評分平均減少（4.55±1.70），治療后1月VAS評分平均減少（5.47±1.37），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對照組治療后1周VAS評分平均減少（4.07±1.82），治療后1月VAS評分平均減少（5.49±1.61），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對照組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組間VAS評分（，分）

表3 兩組間VAS評分（，分）

組別例數(shù)治療前治療后1周治療后1個月FP觀察組495.67±1.261.12±1.180.20±0.6488.982＜0.001對照組555.82±1.391.75±1.160.33±0.8699.771＜0.001 t 0.9632.6380.692 P 0.3360.0080.489

2.2.2 Quinnell分級

與治療前相比，觀察組治療后1周Quinnell分級平均減少（2.24±0.97），治療后1月Quinnell分級平均減少（2.63±0.86），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對照組治療后1周Quinnell分級平均減少（1.80±0.91），治療后1月Quinnell分級平均減少（2.35±0.93），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對照組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組間Quinnell分級（）

表4 兩組間Quinnell分級（）

組別例數(shù)治療前治療后1周治療后1個月FP觀察組492.80±0.710.55±0.650.16±0.5589.108＜0.001對照組552.62±0.730.82±0.640.27±0.6897.141＜0.001 t 1.3870.8910.934 P 0.1660.3730.351

2.2.3 A1滑車長度比較

與治療前相比，觀察組治療后A1滑車長度平均減少（0.52±0.18）cm，治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對照組治療后A1滑車長度平均減少（0.49±0.16），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對照組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組間A1滑車長度比較（，cm）

表5 兩組間A1滑車長度比較（，cm）

組別例數(shù)治療前治療后tP觀察組490.65±0.170.13±0.076.094＜0.001對照組550.63±0.160.14±0.096.453＜0.001 t 0.8080.741 P 0.4190.459

2.2.4 A1滑車厚度比較

與治療前相比，觀察組治療后A1滑車厚度平均減少（0.08±0.03）cm，治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對照組治療后A1滑車厚度平均減少（0.07±0.03），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對照組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表6。

表6 A1滑車厚度比較（，cm）

表6 A1滑車厚度比較（，cm）

組別例數(shù)治療前治療后ZP觀察組490.12±0.030.04±0.016.103＜0.001對照組550.12±0.030.04±0.026.465＜0.001 t 1.9520.311 P 0.0510.756

2.3 安全性評價

治療組和對照組均未出現(xiàn)血腫、神經(jīng)血管損傷、肌腱斷裂的情況。對照組出現(xiàn)了1例局部感染。

3 討論

腱鞘滑車是位于屈指肌腱滑膜鞘表面的致密結(jié)締組織帶，可以約束屈指肌腱并起到協(xié)助屈指的作用?；囅到y(tǒng)由6個環(huán)形滑車（A0-A5）和3個十字形滑車（C1-C3）組成[6]。A1滑車是位于掌指關節(jié)部位的環(huán)形滑車，對于A1滑車的測量方法以縱切為主，因為通過縱切面可以顯示整個滑車長度和厚度，方便進行測量并且誤差較橫切面小[7]。SPIRIG等[8]證實超聲在縱切面測量的厚度和腱鞘炎手術中測量的滑車厚度相關性更高。TUNG等[9]研究的8例新鮮尸體拇指與小指A1滑車平均厚度為0.21 ～0.24 mm，食指中指環(huán)指平均厚度為0.34～0.40 mm。楊裕佳等[7]對90例健康人雙側(cè)手指共900個A1滑車進行高頻超聲測量，發(fā)現(xiàn)拇指與小指為一子集，A1滑車平均厚度為0.19～0.20 mm；食指中指環(huán)指為一子集，平均厚度為0.22～0.24 mm。所以應將拇指小指和食指中指環(huán)指分開研究，考慮研究的嚴謹性，且在臨床上拇指發(fā)病率最高，故本研究只收集拇指資料進行分析。王寶劍等[10]研究測得60例屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者A1滑車平均厚度1.54 mm，A1滑車平均寬度6.7 mm。在本研究中104例腱鞘炎患者增生的拇指A1滑車平均厚度為1.2 mm，平均長度為6.4 mm。與文獻數(shù)據(jù)基本一致。

小針刀在臨床上廣泛運用后效果被廣泛認可，部分醫(yī)院的治療仍然以盲穿為主，使用的針刀刃寬多為0.6 mm～1.0 mm，相較于鞘內(nèi)注射治療，取得了更好的效果[11]。但由于使用刃寬小于1.0 mm的針刀松解平均寬度大于6 mm的A1滑車，需要反復切割，且常會出現(xiàn)松解不徹底的情況。臨床醫(yī)生在治療方法和針刀形制上不斷改進，比如：“小針刀兩點切開法”[12]“彎形針刀”[13]等，在治療上均取得了不錯的效果。但是少有學者使用寬刃針刀進行治療，本次研究表明，寬刃針刀治療效果和超聲引導的針刀治療相當，針刀的寬度可能是影響療效的重要因素。在安全性上，經(jīng)過兩種方法治療的患者均未出現(xiàn)肌腱斷裂、神經(jīng)損傷或血腫的情況，但是盲穿針刀組發(fā)生了1 例感染，原因有兩個方面：①由于選擇了1.6 mm的寬刃針刀，針口較大；②患者未嚴格遵醫(yī)囑，第3天就開始做家務，針口沾水污染。

所以精確引導成為臨床醫(yī)生實踐的方向，肌骨超聲不僅能清晰顯示腱鞘和肌腱的病變情況，還能實時顯示針刀位置及切割松解范圍，是針刀治療腱鞘炎可視化研究的首選檢查方法[14]。超聲引導的針刀治療實現(xiàn)了可視化操作，提高了治療的安全性和準確性，較傳統(tǒng)盲穿的針刀治療效果更佳[15]。本研究結(jié)果也充分證明了超聲引導下針刀治療的有效性和安全性。但是超聲引導下的針刀常用規(guī)格小于1.0 mm，通常需要多次切割，同時一部分文獻報道超聲引導的治療會出現(xiàn)損傷血管等不良事件[16]。所以超聲引導下的針刀治療方式和針刀形制也在繼續(xù)改進，稅云華等[16]認為在短軸平面外超聲引導下實施小針刀治療的效果和安全性更優(yōu)；Rojo-Manaute等[17]用鉤刀在超聲引導下治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，效果滿意且未出現(xiàn)不良事件。

綜上所述，超聲引導治療的針刀治療和盲穿的寬刃針刀治療效果相當，但是超聲引導的針刀治療在安全性上比盲穿治療有優(yōu)勢，所以有條件的醫(yī)療單位建議優(yōu)先選擇在超聲引導下進行針刀治療。但盲穿的寬刃針刀治療在嚴格遵守無菌操作，治療后患者嚴格遵守醫(yī)囑情況下仍然不失為一種簡便快捷有效的治療方法，可以推廣至條件有限的基層醫(yī)院。