龔 盛

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院介入與血管外科 江蘇 揚(yáng)州 225200）

隨著人口老齡化的加劇以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，由于動(dòng)脈硬化閉塞癥主要累及腹主動(dòng)脈分叉以下，多見于股、腘以及遠(yuǎn)動(dòng)脈血管（約占70%）、髂動(dòng)脈（約占30%），故以下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）較為常見，早期患者多表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、感覺異常、間接性跛行等，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變等，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致截肢[1-2]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)伴有潰瘍、壞疽的患者5年病死率高達(dá)70%[3]。因此需要盡早治療。而早期診斷是早治療的重要保障，常見的診斷工具有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、多層螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）、彩色多普勒超聲、三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管造影等，其中DSA是診斷LEASO的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清晰地顯示出動(dòng)脈管腔狹窄程度以及部位，但仍存在一定弊端如有創(chuàng)、容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影等；彩色多普勒超聲價(jià)廉、易于操作、可重復(fù)性強(qiáng)、軟組織分辨率高，但圖像分辨率低，難以較好地顯示深處血管；三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管造影價(jià)格相對(duì)高昂，不適合在基層推廣[4]。隨著CT血管造影技術(shù)的發(fā)展，為臨床醫(yī)生診斷LEASO提供了新的手段。本研究以76例疑似LEASO患者為研究對(duì)象，觀察了MSCTA診斷效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月于揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院就診的76例疑似LEASO患者，其中男性41例，女性35例，年齡45～76歲，平均（65.34±4.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.0～26.8 kg/m2，平均（22.34±2.01） kg/ m2；合并基礎(chǔ)疾病高血壓31例、糖尿病26例、高血脂20 例，吸煙10例；癥狀表現(xiàn)為45例間接性跛行、20 例感覺異常、10例靜息痛、18例皮溫下降、3 例趾端缺血發(fā)黑。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡＜80 歲；②意識(shí)清楚，基本溝通交流無障礙；③均出現(xiàn)疑似LEASO癥狀；④經(jīng)溝通均同意行MSCTA和DSA檢查；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在MSCTA和DSA檢查禁忌證；②其他原因引起的下肢病變，如骨折、骨關(guān)節(jié)炎等；③伴有下肢靜脈瓣膜功能障礙者；④既往有狹窄手術(shù)及介入治療史；⑤有金屬假肢等患者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行MSCTA和DSA檢查，具體如下。

MSCTA檢查：儀器采用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，參數(shù)設(shè)定：電壓、電流分別為120 kV、250 mAs，層厚、重建層厚依次為2.5 mm、1.25 mm，重疊50%，準(zhǔn)直0.75 mm，掃描速度為0.4 s/r，螺距1.25。對(duì)比劑為碘海醇注射液，300 mgI/mL非離子型碘對(duì)比劑，以3～4 mL/s的速率經(jīng)肘正中靜脈注射，注射總量為100～120 mL。掃描范圍：腎動(dòng)脈→踝關(guān)節(jié)以下，期間患者制動(dòng)。完成掃描后，處理數(shù)據(jù)并建成薄層圖像（層厚為1.5 mm，間隔0.7 mm），然后傳入工作站，采用容積重建、多平面重建、最大密度投影等技術(shù)處理。

DSA檢查：于MSCTA檢查1周后進(jìn)行。儀器采用數(shù)字減影血管造影機(jī)（GE公司生產(chǎn)，GE Optima ICS 330型），采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，置入4-5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管，于透視下進(jìn)行血管造影，使用Omnipaque公司生產(chǎn)的350 mgI/mL對(duì)比劑，注射速率為10～15 mL/s，然后采用造影機(jī)跟蹤功能進(jìn)行成像。

1.3 觀察指標(biāo)

①下肢動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)：根據(jù)外周血管狹窄分級(jí)法[5]，評(píng)估下肢動(dòng)脈狹窄程度，共分為5級(jí)，0級(jí)為動(dòng)脈血管管徑無狹窄；1級(jí)管徑直徑減小＜50%，為輕度狹窄；2級(jí)管徑直徑減小50%～＜75%，為中度狹窄；3級(jí)管徑直徑減小75%～＜100%，為重度狹窄，4級(jí)血管完全閉塞。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)MSCTA和DSA圖像進(jìn)行評(píng)估，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商決定，若協(xié)商無果則由第三方參與。以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCTA診斷符合率。②MSCTA對(duì)檢出動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的診斷效能：以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCTA診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。③LEASO和DSA對(duì)LEASO的診斷效果：根據(jù)DSA結(jié)果，若患者存在多處狹窄，狹窄最嚴(yán)重處≥50%，視為L(zhǎng)EASO，計(jì)算MSCTA診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4則表示一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者下肢動(dòng)脈狹窄程度

76患者均完成MSCTA和DSA檢查，其中DSA共獲取650個(gè)動(dòng)脈節(jié)段，其中無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄以及完全閉塞分別為125、113、206、127及79段。MSCTA檢查共獲取與DSA相吻合的節(jié)段610處，其中無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄以及完全閉塞分別為125、107、192、113及73處。MSCTA診斷符合率為93.85%（610/650），與DSA檢查結(jié)果具有高度一致性（Kappa=0.905），見表1。

表1 患者下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果 單位：段

2.2 MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估

在對(duì)650個(gè)動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度評(píng)估中，MSCTA診斷各分級(jí)的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率見表2。

表2 MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估[%（n/m）]

2.3 MSCTA和DSA對(duì)LEASO診斷結(jié)果

76例患者中DSA確診為L(zhǎng)EASO者63例，非LEASO 13例。根據(jù)DSA結(jié)果，MSCTA準(zhǔn)確診斷為L(zhǎng)EASO者59例，非LEASO有10例，診斷靈敏度為93.65%（59/63），特異度為76.92%（10/13），準(zhǔn)確率為90.79%（69/76），與DSA檢驗(yàn)一致性較好，Kappa=0.685。見表3。

表3 MSCTA和DSA對(duì)LEASO診斷結(jié)果 單位：例

3 討論

LEASO是全身動(dòng)脈粥樣硬化癥的局部表現(xiàn)，病因包括高血壓、高血脂、糖尿病以及吸煙等，病理機(jī)制為細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)以及組織碎片異常沉積，在動(dòng)脈中層或內(nèi)膜內(nèi)發(fā)生病理變化，病變區(qū)域多為機(jī)械張力以及血流動(dòng)力增高的內(nèi)膜區(qū)域，隨著內(nèi)皮功能損害，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸形成，病情進(jìn)展到一定程度患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈壁硬化、纖維化，甚至動(dòng)脈斑塊潰瘍、出血等[6]。LEASO的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增高，其中70歲以上人群發(fā)病率高達(dá)20%[7]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，LEASO的發(fā)病率日漸上升，因此及早診斷與治療LEASO具有重要意義。DSA作為一種權(quán)威性診斷手段，但仍有一定不足，如需要進(jìn)行動(dòng)脈穿刺、接受輻射劑量大、價(jià)格高等，不容易被患者和家屬接受，此外高齡疑似LEASO患者進(jìn)行DSA檢查更需要格外謹(jǐn)慎，鑒于上述種種，使得DSA推廣應(yīng)用受到一定限制。隨著螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，MSCTA在LEASO診斷中逐漸應(yīng)用起來。

本研究以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)76例疑似LEASO患者進(jìn)行了MSCTA檢查，結(jié)果顯示MSCTA診斷符合率為93.85%，與DSA檢驗(yàn)結(jié)果具有高度一致性，這同任立剛[8]研究結(jié)論一致，張文華等[9]研究也佐證了上述觀點(diǎn)。MSCTA診斷LEASO靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率依次為93.65%、76.92%和90.79%，與文崢等[10]研究結(jié)果接近，可見MSCTA對(duì)明確診斷LEASO有一定的積極作用。DSA作為診斷LEASO的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠清楚地顯示患者血管腔內(nèi)病變以及細(xì)小的側(cè)支血管情況，同時(shí)也能較好地反映血管動(dòng)態(tài)變化，但其操作有創(chuàng)性可能會(huì)導(dǎo)致斑塊脫落、血栓形成、動(dòng)脈穿孔等。另外，LEASO患者檢查范圍較大，而DSA每次造影的影像序列只能觀察一個(gè)視野的投罩位置，不利于整體、系統(tǒng)的觀察[11]。與DSA相比，MSCTA更為安全、便捷且創(chuàng)傷性小，僅一次掃描就能獲得管腔內(nèi)血流流通、血栓、管壁附著的斑塊以及壁外鄰近組織的異常情況圖像，尤其是對(duì)鈣化斑塊的顯示更為清晰，可為球囊擴(kuò)張以及支架放置的術(shù)前評(píng)估提供詳實(shí)的影像學(xué)依據(jù)[12]；另外，能夠全面地顯示下肢動(dòng)脈樹，對(duì)于股動(dòng)脈2級(jí)以上分支以及較大的側(cè)支均可清晰地顯示。王巍等[13]認(rèn)為，MSCTA最大投影密度有類似DSA的效果，對(duì)下肢動(dòng)脈的細(xì)小分支、重度現(xiàn)狀狹窄以及鈣化等均能清晰顯示。同時(shí)，其中的容積再現(xiàn)技術(shù)具有三維立體感，有利于直觀展示前后重疊的側(cè)支血管。與單排螺旋CT相比，Z軸分辨力明顯提高，達(dá)到了各向同性，可以清晰地顯示下肢動(dòng)脈細(xì)小分支；對(duì)比劑量也大幅度減少，更為安全。本研究還評(píng)價(jià)了MSCTA對(duì)疑似LEASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估，結(jié)果顯示MSCTA對(duì)該患者下肢動(dòng)脈狹窄程度有較高的診斷價(jià)值，與鄭琪等[14]研究一致。可能是因?yàn)镸SCTA時(shí)間和空間分辨率高，圖像質(zhì)量好，有利于顯示病變細(xì)節(jié)；后處理技術(shù)強(qiáng)大，重建方法較多，能較好顯示血管與周圍軟組織及骨質(zhì)的關(guān)系、細(xì)小分支等，有利于醫(yī)生判斷血管情況；還可以采用減影的方式，檢出高密度骨骼，便于展示高密度管腔結(jié)構(gòu)，更有利于病變部位的清晰顯示。但在本次檢查中有20處血管狹窄程度被高估，可能是因?yàn)楦吖拦?jié)段的血管壁鈣化程度較嚴(yán)重，影響了狹窄的分級(jí)判斷；有20處被低估，可能跟下肢遠(yuǎn)端病變血管過于細(xì)小、范圍較大及肢體移動(dòng)導(dǎo)致圖像偽影有關(guān)。

綜上所述，CT血管造影技術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有較高的診斷價(jià)值，能較好地顯示病變節(jié)段狹窄程度，可作為該疾病篩查和病情評(píng)估的重要手段。另外，該方法方便快捷，創(chuàng)傷性小，更易被患者接受，值得在臨床中推廣應(yīng)用。