陳維軍，龔瑞瑩（通信作者），龐永誠，尚利波，方 蓉，李 剛

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院ICU 云南 昆明 650500）

中風病是單病種致殘率最高的疾病，高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔。由于絕大部分中風病患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，常常遺留吞咽功能障礙、胃腸道功能障礙等后遺癥。而決定患者預后的關鍵因素之一是腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可保護胃腸道生理功能、防止腸道絨毛萎縮、減少腸道滲出及促進腸道灌注，保護腸道免疫功能，利于中風病患者的康復[1]。準確、客觀評價患者的胃殘余量至關重要，目前臨床上多采用回抽胃液法測量胃殘余量（castric residual volume，GRV），以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）方案，但影響因素多，準確性不夠高，且易發(fā)生誤吸、反流、喂養(yǎng)過多或喂養(yǎng)不足等并發(fā)癥。本文采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導中風病患者腸內(nèi)營養(yǎng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診、重癥醫(yī)學科收治的年齡大于40歲且需要EN支持的中風病患者64例，根據(jù)入院時間隨機分為超聲觀察組和對照組，每組32例。超聲觀察組中男17例，女15 例，年齡55～84歲，平均年齡（62.4±3.05）歲；身高155～172 cm，平均身高（161.0±4.02）cm；體重46 ～68 kg，平均體重（60.3±3.07）kg；APACHEⅡ評分12 ～30分，平均（17.00±2.95）分；ICU住院時間10 ～21 d，平均（15.00±2.38）d。對照組中男18例，女14例，年齡57～83歲，平均年齡（64.7±3.01）歲；身高154～174 cm，平均身高（165.0±3.03）cm；體重43～67 kg，平均體重（59.8±2.74）kg；APACHEⅡ評分11～28分，平均（16.00±2.06）分；ICU住院時間11～20 d，平均（15.00±2.36）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍僦椴⑼饨邮苤委煛?/p>

納入標準：①參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[2]制定腦血管?。ㄖ酗L?。┰\斷標準，符合年齡大于40歲的中風病且需要EN支持者；②符合診斷標準，初診診斷為腦血管?。ㄖ酗L病）；③患者依從性高，能配合治療觀察。排除標準：①已確認對本研究中使用到的任何藥物或藥物成分過敏者；②有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；③禁食禁飲患者。

1.2 方法

對照組：采用胃管回抽監(jiān)測法，首先給患者留置胃管[江蘇偉康潔婧醫(yī)療器械股份有限公司，蘇械注準20172661817，一次性使用胃管包，胃管規(guī)格：5.33（F16）]，深度為50～55 cm，常規(guī)X線檢查確定胃管位置。然后將患者床頭抬高30～45°，采用50 mL注射器（南陽市久康醫(yī)療器械有限公司，豫械注準：20212141491）回抽胃液，每4～6 h監(jiān)測一次，根據(jù)胃殘余量進而調(diào)整EN治療方案，注射器抽吸操作人員為有經(jīng)胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)經(jīng)驗的護士。

超聲觀察組：采用床旁超聲監(jiān)測法，使用SonoSite S-ICU型便攜式床旁彩色超聲診斷儀[注冊號：國食藥監(jiān)械（進）字2009第3230295號，標準：進口產(chǎn)品注冊標準：YZB/USA0049-2009，設置探頭頻率為（2～5） MHz]?；颊呷∑脚P位，將探頭垂直于腹部放置于劍突下實施單切面胃竇掃查，同時探查胃竇部、腸系膜上動脈、肝左葉和腹主動脈切面。通過超聲胃竇單切面法測量出胃竇面積，再通過胃竇面積與年齡的對照表得出胃殘余量。超聲操作人員為經(jīng)過重癥超聲培訓的醫(yī)護人員，在ICU住院期間每4～6 h監(jiān)測一次，根據(jù)胃殘余量進而調(diào)整EN治療方案。

喂養(yǎng)方案調(diào)整：目標腸內(nèi)營養(yǎng)達標量設定為20～25 kcal/（kg·d）。對照組采用注射器回抽法監(jiān)測GRV，床旁超聲組采用便攜式超聲監(jiān)測GRV，兩組均在EN開始后每4～6 h監(jiān)測1次，若GRV＜200 mL，則維持原有喂養(yǎng)速度；200 mL≤GRV＜300 mL,加用促胃腸動力藥物；GRV≥300 mL，則暫停EN。喂養(yǎng)觀察周期均為14天。

1.3 觀察指標

①比較兩組EN治療前后白蛋白、前白蛋白水平變化及EN達標時間差異。②比較整個觀察周期中并發(fā)癥的發(fā)生率，如反流、誤吸、消化道出血、肺炎等。反流：胃內(nèi)容物逆流，從消化道進入食道、咽部或口腔；誤吸：吸入物質(zhì)進入聲門以下氣道；腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，且量大于200～250 g；喂養(yǎng)中斷：EN中斷時間持續(xù)1 h以上；EN達標時間：EN量達到20～25 kcal/（kg·d）所需要的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)比較

治療后兩組患者前白蛋白和白蛋白水平均顯著高于治療前（P＜0.01），且超聲觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（，g/L）

表1 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（，g/L）

注：t1/P1為超聲觀察組內(nèi)治療前后比較；t2/P2為對照組內(nèi)治療前后比較；t3/P3為治療后超聲觀察組與對照組比較。

組別例數(shù)時間前白蛋白白蛋白超聲觀察組32治療前0.22±0.0627.44±3.68治療后0.32±0.0533.19±2.67對照組32治療前0.23±0.0628.22±3.48治療后0.29±0.0531.59±2.77 t1/P17.243/＜0.0017.154/＜0.001 t2/P24.346/＜0.0014.286/＜0.001 t3/P32.400/＜0.0502.353/＜0.050

2.2 觀察周期中喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況

超聲觀察組的反流、誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者消化道出血及肺炎發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 觀察EN達標時間

超聲觀察組的EN達標時間顯著短于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者EN達標時間比較（，h）

表3 兩組患者EN達標時間比較（，h）

組別例數(shù)EN達標時間超聲觀察組3243.44±3.88對照組3247.47±5.86 t 3.244 P 0.002

2.4 安全性評價

整個觀察周期中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

中風病又稱為急性腦血管病，該類患者病情危重，病情變化快，易反復發(fā)作，常常合并有吞咽功能障礙、胃腸功能障礙、偏癱、咳嗽反射減弱等并發(fā)癥，患者胃排空速度減慢，大多數(shù)存在隱性誤吸、反流的高風險，不易被發(fā)現(xiàn)，在實施EN治療期間易出現(xiàn)胃內(nèi)潴留情況，導致喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，進而出現(xiàn)喂養(yǎng)不足、營養(yǎng)不良、消瘦、低蛋白血癥等嚴重問題。研究表明，50% ～60%重癥腦血管病患者不能耐受早期充分的腸道喂養(yǎng)，并進一步導致反流、誤吸與肺炎等感染性并發(fā)癥發(fā)生率增高[1]。營養(yǎng)支持治療過程中，累積的負能量平衡（大于-4 000 kcal）越高，膿毒癥、急性腎衰竭的發(fā)生率越大，30天病死率高達38%。早期（小于24～48 h）有效的腸內(nèi)營養(yǎng)是維護腸道功能的關鍵，并由此可降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，改善患者預后[2-3]。然而，中風病患者的救治與康復需要早期EN支持，積極開展EN治療能改善腸道微生態(tài)平衡，維護胃腸道黏膜的屏障功能，也能提供營養(yǎng)物質(zhì)以維持水鹽電解質(zhì)平衡。

胃腸道運動功能障礙是危重癥患者營養(yǎng)不良的主要影響，患者住進ICU的40%可有中至重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良與發(fā)病率和死亡率的增加相關。高達25%重癥患者未達到預期喂養(yǎng)量，實際喂養(yǎng)量占預期喂養(yǎng)量比例與危重患者預后相關，比例越高預后越好。有研究表明，老年性肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的隱性誤吸所致，伴有意識障礙的中風病患者發(fā)生率更高[4]。在為中風病患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，實時監(jiān)測胃殘余量是十分必要的，目前臨床上廣泛采用注射器回抽胃液法監(jiān)測胃殘余量，通過回抽胃液對患者胃排空狀況進行評估，進而調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。該方法簡便易行，但存在一定局限性，影響因素較多，如胃管的位置、直徑、患者體位、胃和唾液分泌等均可影響胃殘余量監(jiān)測，準確性及客觀性不夠[5]。

隨著床旁重癥超聲技術的不斷推廣，無創(chuàng)、快捷、可視、準確等優(yōu)勢使之成為重癥病人診療的常用工具[6]。床旁重癥超聲技術是在重癥醫(yī)學理論指導下運用超聲針對重癥患者，問題導向的多目標整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療與監(jiān)測的重要手段，目前已運用于腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸道、呼吸、心臟、神經(jīng)、腎臟與感染等多系統(tǒng)的監(jiān)測中。床旁超聲胃殘余量測定是評價胃排空功能最常用的工具，該方法是一項無創(chuàng)的、簡單易行的檢查方法，主要用于經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，適用于各年齡階段人群的胃腸動力監(jiān)測；胃殘余量監(jiān)測的意義在于它可預測反流與誤吸情況以及患者對腸道喂養(yǎng)的耐受程度[7-9]。

床旁超聲技術監(jiān)測結果可讓醫(yī)師隨時判斷患者胃動力情況及胃殘余量，給予治療指導意見，床旁超聲監(jiān)測下的患者腸內(nèi)營養(yǎng)起始幅度較高，可縮短EN達標時間，積極預防并發(fā)癥，改善患者預后[10]。近年來，多項研究表明，應用床旁超聲技術評估胃殘余量有利于對喂養(yǎng)耐受性進行動態(tài)監(jiān)測，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險[11-13]。床旁超聲評價胃腸道運動功能的方法有全胃體積法、胃竇體積法和胃竇單切面法[14]。早在1989 年Marzio等首先應用胃竇單切面面積檢測液體胃排空，與放射性核素法比較有很好的一致性。由于胃竇距離體表較近，位置相對固定，檢測過程中影響因素相比全胃體積法小，此方法克服了全胃體積法和胃竇體積法過程繁瑣、設備及人員要求高等缺點。本研究采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量法，選取胃竇部單切面為超聲掃查部位，胃竇部是超聲檢查最容易獲取影像學資料的部位，且在超聲下它能夠持續(xù)顯像，讓胃殘余量監(jiān)測更準確、客觀，利于早期發(fā)現(xiàn)腸道喂養(yǎng)的耐受程度、預測反流及誤吸、及時調(diào)整EN支持方案，提高中風病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少喂養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究結果顯示：通過14天的觀察研究，治療后兩組患者前白蛋白和白蛋白水平均顯著升高（P＜0.01），且超聲觀察組高于對照組（P＜0.05）；超聲觀察組的EN達標時間顯著短于對照組（P＜0.01）；超聲觀察組的反流、誤吸發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組患者消化道出血及肺炎發(fā)生率差異不顯著（P＞0.05）。

綜上所述，通過床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的方法，能早期評價患者腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受程度，可早期預測反流及誤吸風險，客觀指導EN支持方案調(diào)整。床旁超聲監(jiān)測胃殘余量法可以提高中風病患者營養(yǎng)狀態(tài)、減少喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，該方法可行，值得進一步推廣。