連毅達(dá) 王宏遠(yuǎn) 李昊燊 曹慶堂

在上頜前牙區(qū)，齦乳頭在最終美學(xué)效果中起著重要作用，尤其是患者存在高笑線的情況下。在生理學(xué)上，正常齦乳頭呈錐形，充滿兩顆相鄰牙的下方，如果沒有充填滿整個空間就會出現(xiàn)“黑色三角區(qū)”[1]（下文簡稱黑三角），它被認(rèn)為是一種美學(xué)障礙，還可能導(dǎo)致發(fā)音以及食物潴留[2]。因此很多醫(yī)生在行上前牙區(qū)的種植時通常會進(jìn)行骨增量和軟組織增量的手術(shù)以此避免術(shù)后形成黑三角[3，4]，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本，也增加了手術(shù)難度。但是國內(nèi)外學(xué)者的大量研究實(shí)驗(yàn)表明，通過調(diào)整種植體間距、牙冠接觸點(diǎn)位置使得齦乳頭可以增生填滿鄰間隙，無需經(jīng)過額外的手術(shù)就可以避免“黑色三角區(qū)”的出現(xiàn)[5]。但是關(guān)于水平距離以及牙冠接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂距離的范圍與黑三角出現(xiàn)的關(guān)系還存在爭議。

1.資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：2022Y003L)，選取2017 年9月-2021年8月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行上前牙連續(xù)種植修復(fù)患者74例，所有患者均自愿參與本次研究，共計(jì)86例齦乳頭，種植修復(fù)時間均＞1年，植入的種植體為士卓曼公司?3.3 mm或?4.1 mm骨水平種植體[6]，后期修復(fù)均為原廠基臺，樂瓷二氧化鋯冠，均采用螺絲固位、舌側(cè)開孔方式固位。將86 個種植體間齦乳頭按照有無出現(xiàn)黑三角分為出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組，未出現(xiàn)黑三角組60例，年齡22-47歲，平均年齡（36.72±4.64）歲，其中，男28 例，女32例，平均牙齦厚度（1.59±0.26）mm。出現(xiàn)黑三角組26 例，年齡32-52 歲，平均年齡（42.96±3.50）歲，其中，男13 例，女13 例，平均牙齦厚度為（1.62±0.23）mm。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植體邊緣距鄰牙距離在3 mm 以上，植體間最小距離不小于3 mm[7]；②牙齦軟組織為厚牙周生物類型（厚度≥1.5 mm）[8]；③所有病例均為早期或延期種植[9]，未行引導(dǎo)骨再生修復(fù)治療和其他軟、硬組織增量術(shù)。缺牙區(qū)牙槽骨條件較好，有足夠的種植空間；④未行臨時義齒牙齦塑形以及未使用修復(fù)牙齦乳頭的藥物（例如：透明質(zhì)酸鈉[10]）；⑤未有明顯牙周炎表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按時進(jìn)行口腔衛(wèi)生清潔；②重度吸煙者（每天10 支或更多）；③患有種植體周圍炎；④種植區(qū)的菌斑指數(shù)＞1和牙齦指數(shù)＞1。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 根據(jù)是否存在黑色三角區(qū)分組 使用Nordland 和Tarnow[11]提出的從照片評估齦乳頭充填指數(shù)（圖1），根據(jù)患者齦乳頭情況，并分別記錄黑三角出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組種植體間的水平距離（以下簡稱水平距離）和牙冠齦端鄰接點(diǎn)到牙槽骨垂直距離的值（以下簡稱垂直距離）（圖2），并分析水平、垂直距離之間的相關(guān)性及二者對黑三角出現(xiàn)的影響。

圖1 a：未出現(xiàn)黑三角，b、c、d:出現(xiàn)黑三角

1.3.2 根據(jù)種植體間水平距離、垂直距離分組由于上前牙區(qū)缺失牙位不同，缺牙區(qū)牙弓長度也不盡相同，不同患者間牙弓長度上存在差異，且根據(jù)骨量不同，植體型號同樣不同，例如：當(dāng)缺牙區(qū)間隙≥18 mm，且保證植體與天然牙間距不小于3 mm[7]，種植體直徑為4.1 mm時，植體間距離至少為3.8 mm，而使用3.3 mm直徑植體時，間距常＞4 mm，當(dāng)缺牙區(qū)間隙＜18 mm時，即使使用3.3 mm直徑植體，水平間距也可能＜4 mm。通過對既往文獻(xiàn)檢索，將水平距離分為兩組，I組：≤4 mm；II組：＞4 mm。

缺牙區(qū)牙槽嵴頂吸收程度較小者，種植冠修復(fù)后，其垂直距離一般在3 mm 至5 mm 左右；而種植后植體間骨嵴頂吸收較多者[12]，缺牙區(qū)牙槽嵴頂吸收程度較重、又拒絕植骨者，或其余牙體形態(tài)較尖銳，為了保證牙冠整體形態(tài)一致性，其冠修復(fù)后的垂直距離通常＞5 mm。故本實(shí)驗(yàn)根據(jù)Tarnow和Choquet 等人[13，14]的研究及牙槽嵴頂吸收情況，將垂直距離分為兩組：A 組：3 mm～5 mm，B 組：＞5 mm。

1.4 研究方法

1.4.1 種植體間數(shù)據(jù)測量方法 患者至少戴牙一年后復(fù)診，采用大雪鷹口腔錐形束CT（CBCT，Cranex3D，Kavo(德國)有限公司）記錄種植體間資料，在電腦上利用Invivo 5.0軟件分別測量在一種植體頸部中心與相鄰種植體頸部或頸部向植體長軸方向的延長線上做一水平連線，該線段的長度減去兩種植體半徑即為水平距離[13]以及兩種植體間牙槽嵴頂點(diǎn)至兩牙冠鄰接最低點(diǎn)既垂直距離（圖3）。

圖2 水平距離、垂直距離示意圖

圖3 水平距離測量截圖

圖4 垂直距離測量截圖

病例1：水平距離分組為I 組，垂直距離分組為A組

病例2：水平距離分組為II 組，垂直距離分組為：A組

病例3：水平距離分組為I 組，垂直距離分組為B組

病例4：水平距離分組為II組，垂直距離分組為B組

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 分析，其中所有計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間均值的比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果方差不齊，改用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05將被認(rèn)為有顯著性差異，P＞0.05 為無顯著性差異。另外將水平距離與垂直距離納入logistic 回歸分析。

2.結(jié)果

黑三角未出現(xiàn)組與黑三角出現(xiàn)組的水平距離經(jīng)t檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未出現(xiàn)黑三角組水平距 離 大 于 出 現(xiàn) 黑 三 角 組（t=3.365，P=0.002），見表1。

表1 黑三角出現(xiàn)情況的水平距離比較

對不同水平距離分組的黑三角出現(xiàn)情況（分組情況如上圖所示）

進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩組間黑三角出現(xiàn)率有差別（χ2=6.753，P＜0.05），Ⅱ組恢復(fù)率較好，為78.9%，見表2。

表2 不同水平距離時，各組齦乳頭情況

黑三角未出現(xiàn)組與黑三角出現(xiàn)組的垂直距離經(jīng)t檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未出現(xiàn)黑三角組垂直距離小于出現(xiàn)黑三角組（t=10.580，P=0.000），見表3。

表3 黑三角出現(xiàn)情況的垂直距離比較

對不同垂直距離分組的黑三角出現(xiàn)情況（分組情況如上圖所示）

進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩組間黑三角出現(xiàn)率有差別，且差異顯著（χ2=48.308，P＜0.05）A 組恢復(fù)率較好，為91.8%，見表4。

應(yīng)用logistic分析對水平距離≤4 mm及垂直距離＞5 mm進(jìn)行二分類回歸分析，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)均為P＜0.05，水平距離（≤4 mm）時，回歸系數(shù)為1.913，OR值為6.7732，說明水平距離≤4 mm，間距越小時，黑三角容易出現(xiàn)；垂直距離（＞5 mm）時回歸系數(shù)為4.433，OR值為84.209，說明垂直距＞5 mm，間距越大時，黑三角越容易出現(xiàn)，見表5。

表4 不同垂直距離時，各組齦乳頭情況

表5 黑三角區(qū)出現(xiàn)影響因素logistic回歸分析

3.討論

3.1 水平距離與垂直距離對種植體間黑色三角區(qū)的影響 目前國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明種植體間的水平距離、垂直距離會影響黑三角的形成[13-17]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，未出現(xiàn)黑三角組的水平距離為（4.14±0.44）mm，與出現(xiàn)黑三角組的（3.73±0.55）mm 差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次實(shí)驗(yàn)中未出現(xiàn)黑三角與出現(xiàn)組水平距離存在交集，并不能直接得出水平距離＜4 mm 時一定會出現(xiàn)黑三角的結(jié)論，但在logistic 二分類回歸分析中可以看到水平距離≤4 mm 時較水平距離＞4 mm 更容易對黑三角的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，且當(dāng)水平距離≤4 mm時，距離越短越容易出現(xiàn)黑三角。究其原因，可能來自于兩方面，一方面多數(shù)人上頜前牙區(qū)骨質(zhì)為二、三類骨，骨質(zhì)較疏松，種植鉆孔或植入過程中，對周圍骨組織產(chǎn)生擠壓力，容易破壞骨內(nèi)微細(xì)血管結(jié)構(gòu)。當(dāng)植入位置較近時，擠壓力相互作用會更加明顯，導(dǎo)致種植體間齦乳頭血供不足，容易產(chǎn)生黑色三角區(qū)[17]。另一方面，種植體間牙槽骨受力較大時，容易使植體頸部的牙槽骨吸收，導(dǎo)致骨組織塌陷，齦乳頭需要恢復(fù)的面積增大，牙齦增生的難度增加，引起附著其上的齦乳頭恢復(fù)不良甚至消失[16]。

Siqueira S Jr[16]與Degidi M[17]的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與納入、排除條件與本次實(shí)驗(yàn)較為接近，Siqueira S Jr 得出的結(jié)論與本實(shí)驗(yàn)基本相同，但是Degidi M得出結(jié)論卻略有不同。他認(rèn)為水平距離＞4 mm 時較＜4 mm更易出現(xiàn)黑三角，水平距離在2 mm-3 mm時與3 mm-4 mm 齦乳頭恢復(fù)情況接近，且間距＜2 mm 時恢復(fù)情況較＞4 mm 時更好，這與以往研究的植體間距＜2 mm 容易導(dǎo)致骨吸收進(jìn)而影響齦乳頭恢復(fù)的結(jié)論相反[18-21]。其主要原因是Degidi M測量的水平距離并非是植體與植體間的距離，而是基臺的光滑頸緣間的距離。由于基臺光滑頸緣直徑大于植體直徑，導(dǎo)致水平距離減小。Banihashem[22]在2021 年的實(shí)驗(yàn)中得出牙齦乳頭基底部的寬度對齦乳頭高度有影響，且二者呈正相關(guān)性。Wang T[7]，在實(shí)驗(yàn)中雖然沒有確定植體間的最佳距離，但是證明了水平距離越短，PES 指數(shù)越低。而更早研究如：Tarnow、Gastaldo 和Traini 的研究結(jié)果[13，20，21]，隨著這些年種植體技術(shù)不斷更新，以前研究使用的軟組織水平植體[20]與如今流行的骨組織水平植體已不相同，這些研究數(shù)據(jù)是否適用于骨水平種植體還有待商榷。而Canullo Luigi[23]在十年雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用骨水平平臺轉(zhuǎn)移植體的軟硬組織較其他植體穩(wěn)定性更好，牙齦更不易萎縮，說明骨水平植體與軟組織水平植體在前牙區(qū)軟組織美學(xué)上存在差異且骨水平植體較好，而且骨水平植體不存在軟組織水平植體的光滑頸緣結(jié)構(gòu)，說明他們之間水平距離的最佳范圍可能不同，Banihashem[22]也得出了骨水平植體較軟組織水平植體3月后齦乳頭恢復(fù)更佳的結(jié)論。本次研究采用的植體包括窄直徑與常規(guī)直徑兩種型號，但都為骨水平內(nèi)連接植體，且兩種植體對上前牙種植修復(fù)美觀效果無明顯差異[6]。

3.2 垂直距離對種植體間黑色三角區(qū)的影響

Siqueira S Jr[16]的研究結(jié)果為垂直距離≤5 mm時黑三角不容易出現(xiàn)，本次研究結(jié)果為出現(xiàn)黑三角區(qū)的分組垂直距離為（5.14±0.46）mm，未出現(xiàn)組為（3.68±0.63）mm，符合Tarnow DP[13]、Choquet V[14]與Siqueira S Jr的結(jié)論。說明牙齦雖然有一定的增生能力，但是很難充填滿5 mm以上的齦間隙。此外，Khoshhal M[24]與Roccuzzo M[5]在對之前研究的系統(tǒng)回顧中均發(fā)現(xiàn)植體間齦乳頭的恢復(fù)情況為，垂直距離越短，恢復(fù)率越高，但是無法確定齦乳頭完全恢復(fù)的閾值；而本實(shí)驗(yàn)的兩組數(shù)據(jù)之間不存在交集，這或許說明（3.68±0.63）mm的范圍不是牙齦增生的極限，只是在前牙區(qū)連續(xù)缺失牙種植牙冠修復(fù)時，醫(yī)師通常會選擇相對保守的方圓形牙冠，這是因?yàn)榉綀A形牙冠的齦外展隙相對于其他兩種形態(tài)要小，齦乳頭更容易填充滿鄰間隙且牙齦不易退縮[9]，且植體間牙槽嵴頂吸收時垂直距離不至于過長。Degidi M[17]建議將接觸點(diǎn)的位置放置在距牙槽嵴頂3 mm-4 mm之間的結(jié)論，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，而有所不同的是，他認(rèn)為垂直距離＞6 mm黑三角容易出現(xiàn)，較本實(shí)驗(yàn)范圍更大，這可能是由于其納入的病例均為即刻種植、即刻修復(fù)，對軟組織成型與骨組織穩(wěn)定較延期修復(fù)效果更佳[25]，但在這一問題目前還存在一些爭議[26，27]。

3.3 對logistic 回歸分析的討論 對黑三角區(qū)出現(xiàn)情況的兩個因素變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸二分類分析，表明水平距離≤4 mm 時比水平距離＞4 mm 時對齦乳頭的恢復(fù)影響更大，且回歸系數(shù)為1.913，OR值為6.7732，說明間距越小時，黑三角容易出現(xiàn)，Wang T[7]在研究中同樣得出這種趨勢。這可能是由于植體間距離越近時牙槽骨越容易吸收，導(dǎo)致垂直距離增加[28]，從而增大了黑三角出現(xiàn)的幾率Gastaldo JF[20]也認(rèn)為水平距離＞3 mm時，水平距離與垂直距離存在相關(guān)性；垂直距離＞5 mm時較垂直距離≤5 mm時對齦乳頭恢復(fù)的影響更大，且回歸系數(shù)為4.433，OR 值為84.209，說明垂直距離＞5 mm，間距越大時，黑三角越容易出現(xiàn)。前文提到有學(xué)者[5，24]在研究中也得到了垂直距離與齦乳頭恢復(fù)呈反比的結(jié)論。此外水平距離回歸系數(shù)為1.913，垂直距離回歸系數(shù)為4.433，說明垂直距離對黑三角區(qū)的出現(xiàn)影響更大。水平距離與垂直距離的回歸系數(shù)差距較大的原因可能有以下兩點(diǎn)：第一，水平距離納入的范圍相對垂直距離較小。雖然缺失牙位、骨量以及牙弓長短存在個體差異，但是在臨床中工作中可以通過調(diào)整種植牙距天然牙的距離[7]或通過植體直徑來控制植體間距離，而間距過小時往往采用單端橋修復(fù)[29]；第二，由于個體在牙體形態(tài)上差異較大，垂直距離的長短一方面取決于牙齒的長度，另一方面取決于牙齒的形態(tài)[30]，以及修復(fù)的設(shè)計(jì)，此外近中牙槽骨吸收也是導(dǎo)致垂直距離差異化較大的重要原因。

4.結(jié)論

水平距離≤4 mm 與垂直距離＞5 mm 均是影響黑色三角區(qū)出現(xiàn)的因素，其中水平距離在此范圍內(nèi)，距離越小時，黑三角越容易出現(xiàn)，垂直距離為（3.68±0.63）mm 時黑三角不易出現(xiàn)，但可能并不是齦乳頭高度恢復(fù)的極限。垂直距離＞5 mm 黑三角容易出現(xiàn)，且較其他因素更容易導(dǎo)致黑三角的產(chǎn)生。

此次研究并不能得出水平距離與垂直距離的閾值，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。