郝瑞君

長(zhǎng)垣市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，河南 新鄉(xiāng) 453400

肛瘺是肛門(mén)直腸瘺的簡(jiǎn)稱(chēng)，在肛腸疾病中較為常見(jiàn)，由直腸肛管周?chē)撃[所致，具有并發(fā)癥多和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，高位復(fù)雜性肛瘺在肛瘺中約占5%～10%，好發(fā)于男性青壯年，臨床表現(xiàn)為少量黏液性分泌物從瘺外口流出，從而刺激肛門(mén)潮濕、瘙癢或引起濕疹，嚴(yán)重?fù)p害患者生理及心理健康。高位復(fù)雜性肛瘺治療難度大，與解剖位置特殊、病灶分布范圍廣且較為深入等因素密切相關(guān)，臨床上，其治療以手術(shù)切除瘺管為主，如低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)等，療效良好。但有研究［2］發(fā)現(xiàn)，高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后因創(chuàng)面愈合緩慢、肛門(mén)周?chē)【^多等原因，可能出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛感，影響預(yù)后進(jìn)展。因此，加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)在減輕患者痛苦、加速患者康復(fù)等方面尤為關(guān)鍵?；诖?，本研究選擇128例高位復(fù)雜性肛瘺患者，分析加味苦參湯對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者引流掛線術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月長(zhǎng)垣市中醫(yī)醫(yī)院收治的128 例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，分析其臨床病歷資料根據(jù)治療方案的不同，將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各64例。其中對(duì)照組，男54例，女10例；年齡34～52 歲，平均年齡（43.45±1.51）歲；病程2 個(gè)月～3.5年，平均病程（1.83±0.34）年；瘺管數(shù)量：2 個(gè)40 例，3個(gè)及以上24 例。觀察組，男50 例，女14 例；年齡34～53歲，平均年齡（43.62±1.47）歲；病程2個(gè)月～3.8年，平均病程（1.98±0.39）年；瘺管數(shù)量：2 個(gè)43 例，3 個(gè)及以上21例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案)》［3］中高位復(fù)雜性肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)直腸超聲檢查確診。②對(duì)本研究所用藥物均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。③無(wú)痔瘡、肛裂等其他肛腸疾病。④可正常交流，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①由羅恩病、結(jié)核等其他疾病引起的肛瘺。②伴有肛周皮膚病。③無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。④合并嚴(yán)重臟器疾病、免疫、消化或凝血系統(tǒng)異常者。⑤中途退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，具體操作如下：患者行靜脈麻醉，呈側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，先探查明確肛瘺管的位置、深淺、走向及內(nèi)口等，再在肛瘺外口作一長(zhǎng)度約1.5 cm左右放射狀切口，再將皮下組織逐步切開(kāi)至瘺管壁，瘺管組織銳性分離至齒線括約肌，成功分離瘺管組織和括約肌。采用刮匙搔刮患者高位盲端，充分清除壞死組織，若患者管道較為狹窄，可選擇擴(kuò)創(chuàng)，保證可置入引流紗，將壞死組織徹底清除；若患者管壁組織較厚，則選擇適當(dāng)切除；若患者高位盲端空腔交大，可適當(dāng)擴(kuò)大，保證引流充分。針對(duì)位于肛緣外側(cè)的瘺管，采用橡皮筋絲線進(jìn)行掛線，針對(duì)位于肛緣切口至內(nèi)口的瘺管，采用橡皮筋掛線，并結(jié)扎固定。對(duì)切口進(jìn)行修整，完成止血、消毒和包扎等操作。在此基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后聯(lián)合加味苦參湯熏洗坐浴，加味苦參湯組方：30 g苦參、15 g蒲公英、15 g 金銀花、15 g 五倍子、15 g 野菊花、15 g 黃柏、10 g 延胡索、10 g 醋乳香、10 g 醋沒(méi)藥和0.5 g 冰片，本院制劑室取水5 000 mL，再代煎至2 000 mL。方法：10～15 min 熏洗，10～15 min 坐浴，維持水溫在38～40 ℃，1 次/d。對(duì)照組術(shù)后聯(lián)合高錳酸鉀溶液熏洗坐浴，方法：術(shù)后第2 d，按照1∶5 000 比例調(diào)和高錳酸鉀溶液和溫水，待患者排便后，進(jìn)行10～15 min 熏洗，10～15 min 坐浴，期間維持水溫在38～40 ℃，1 次/d。兩組患者均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。術(shù)后兩周后，參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的肛腸病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，痊愈：皮膚完全覆蓋創(chuàng)面，瘢痕堅(jiān)實(shí)，臨床癥狀基本消失；顯效：創(chuàng)面縮?。?/4，有新鮮肉芽組織，且生長(zhǎng)情況良好，臨床癥狀明顯改善；有效：創(chuàng)面縮?。?/4但不足3/4，有較為新鮮的肉芽組織，且生長(zhǎng)情況良好，臨床癥狀有所緩解；無(wú)效：未滿足上述指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?痊愈率+顯效率。（2）疼痛評(píng)分。術(shù)后1 周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，無(wú)痛：0 分；輕度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分。（3）肛門(mén)功能。術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)分，0分：肛門(mén)功能正常；1分：肛門(mén)可正?？乇?，但大便污染褲子情況偶爾出現(xiàn)；2 分：可良好控制成形大便，但稀便控制較差；3 分：上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到。（4）創(chuàng)面滲液。術(shù)后1 d及7 d分別進(jìn)行評(píng)分，對(duì)無(wú)滲液、1～3層紗布、4～6層紗布和6層以上紗布等4個(gè)等級(jí)打分，分別對(duì)應(yīng)0 分、1 分、2 分和3 分。（5）創(chuàng)面肉芽組織。術(shù)后1 d及7 d 分別進(jìn)行評(píng)分，對(duì)肉芽組織紅潤(rùn)堅(jiān)實(shí)；肉芽組織顏色淡紅，分布均勻；肉芽顏色蒼白，存在炎性肉芽；肉芽組織顏色暗紅，存在糜爛、壞死現(xiàn)象4個(gè)等級(jí)打分，分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分和3分。（6）其他指標(biāo)。記錄上皮生長(zhǎng)時(shí)間、膿苔脫落時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效情況例（%）

2.2 兩組患者疼痛及肛門(mén)功能評(píng)分情況

觀察組VAS及肛門(mén)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛及肛門(mén)功能評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者疼痛及肛門(mén)功能評(píng)分情況（±s）分

組別觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值P值VAS評(píng)分1.10±0.59 2.65±0.74 13.102＜0.05肛門(mén)功能評(píng)分0.36±0.15 0.59±0.20 7.360＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d 創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分情況

術(shù)后1 d，兩組患者創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，觀察組創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分情況（±s）分

組別觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值P值創(chuàng)面滲液評(píng)分術(shù)后1 d 1.83±0.36 1.86±0.32 0.498 0.619術(shù)后7 d 1.42±0.47 1.75±0.53 3.726＜0.05肉芽形態(tài)評(píng)分術(shù)后1 d 0.72±0.36 0.70±0.39 0.301 0.763術(shù)后7 d 0.56±0.12 0.71±0.16 6.000＜0.05

2.4 兩組患者上皮生長(zhǎng)、膿苔脫落及創(chuàng)面愈合時(shí)間情況

觀察組上皮生長(zhǎng)、膿苔脫落及創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者上皮生長(zhǎng)、膿苔脫落及創(chuàng)面愈合時(shí)間情況（±s）d

表4 兩組患者上皮生長(zhǎng)、膿苔脫落及創(chuàng)面愈合時(shí)間情況（±s）d

組別觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值P值上皮生長(zhǎng)時(shí)間8.95±0.59 10.65±0.74 14.370＜0.05膿苔脫落時(shí)間5.14±0.46 6.57±0.65 14.366＜0.05創(chuàng)面愈合時(shí)間24.36±1.32 32.17±2.45 22.450＜0.05

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺病灶分布范圍普遍較為廣泛，且多位于齒狀線上方，為此大大增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致病灶難以完全清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并且患者術(shù)后可能出現(xiàn)肛門(mén)失禁、移位、畸形等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果［4］。臨床上，掛線法是最經(jīng)典的高位復(fù)雜性肛瘺的治療方式，具有較高臨床治愈率。本研究采用低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療，在肛緣切口和內(nèi)口間進(jìn)行低位掛線，不僅能在術(shù)后早期發(fā)揮引流和異物刺激作用，還能破壞內(nèi)口炎性組織，有助于肉芽組織的長(zhǎng)出。并且術(shù)中通過(guò)壞死組織清除和充分?jǐn)U創(chuàng)，可保障引流的通暢［5］。李曉輝［6］指出，該術(shù)式在創(chuàng)腔縮小后再進(jìn)行緊線，可有效減少肛管損傷，減小瘢痕，有利于肛門(mén)功能恢復(fù)。

本研究中，觀察組VAS 及肛門(mén)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，提示在引流掛線術(shù)后實(shí)施加味苦參湯坐浴干預(yù)，可有效減輕疼痛，促進(jìn)肛門(mén)功能的恢復(fù)，分析原因可知，加味苦參湯由苦參、金銀花、野菊花等多種中藥材組成，具有止癢、殺蟲(chóng)、清熱除濕等功效，其中，蒲公英可利尿通淋、消腫散結(jié)，野菊花和金銀花可涼血散熱、清熱解毒，苦參可抗過(guò)敏、抗炎，醋沒(méi)藥可鎮(zhèn)痛抗炎，黃柏而消腫去腐、清熱利濕，五倍子可解毒止血，延胡索可止痛活血，醋乳香可抗炎抗氧化，最后冰片做藥引，可促進(jìn)藥物發(fā)揮功效［7］。姚娟［8］指出，熏洗坐浴泛指利用藥液對(duì)患者病灶進(jìn)行熏洗，是一種新的中醫(yī)輔助治療理念。周軍惠等［9］研究發(fā)現(xiàn)，加味苦參湯熏洗坐浴可明顯緩解術(shù)后疼痛，減少創(chuàng)面滲液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d，兩組患者創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分無(wú)顯著差異；術(shù)后7 d，觀察組創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組上皮生長(zhǎng)、膿苔脫落及創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，提示在引流掛線術(shù)后實(shí)施加味苦參湯坐浴干預(yù)，有助于改善創(chuàng)面滲液情況，減少膿苔脫落時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代藥理學(xué)指出，苦參中含有多種黃銅類(lèi)和生物堿成分，能明顯抑制大腸桿菌、真菌和金黃色葡萄球菌，野菊花和金銀花對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)有明顯抑制作用，蒲公英可提高機(jī)體免疫力，諸藥合用可減少切口周?chē)M織感染，加快創(chuàng)面愈合［10-12］。本研究中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明引流掛線聯(lián)合加味苦參湯治療高位復(fù)雜性肛瘺具有協(xié)同互助作用，可明顯提高治療效果。值得注意的是，本研究選取的研究對(duì)象較少，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，影響結(jié)果準(zhǔn)確性，臨床可擴(kuò)大樣本量，對(duì)引流掛線聯(lián)合加味苦參湯坐浴治療高位復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效進(jìn)一步研究。

綜上所述，高位復(fù)雜性肛瘺患者經(jīng)引流掛線與加味苦參湯聯(lián)合治療后，創(chuàng)面滲液明顯減少，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，療效顯著。