羅宇燕，李雅茜，麥海燕

（中山大學附屬第三醫(yī)院藥學部，廣東 廣州 510630）

2018 年9 月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》［1］，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準入、規(guī)則和相關(guān)制度等提出了具體要求。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系（試行）的通知》［2］、廣東省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于加快推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設和應用的通知》［3］、國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》［4］，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的考核和實施應用等提出了具體要求。在政策的支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、各類處方流轉(zhuǎn)和互聯(lián)網(wǎng)藥學服務蓬勃發(fā)展。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳緊急出臺《關(guān)于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》［5］，要求充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨特優(yōu)勢，鼓勵在線開展部分常見病、慢性病的復診及藥品配送服務，降低患者線下就診交叉感染的風險。在此條件下，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺開展線上藥學服務，不僅能減少慢性病患者到醫(yī)院就診次數(shù)，降低交叉感染風險，也能確保其治療藥物管理持續(xù)［6］。中山大學附屬第三醫(yī)院（以下簡稱我院）從2020年3月5日起開始提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務，并積極探索其新模式，現(xiàn)介紹如下。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務概況

我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺由廣東蕓輝科技有限公司搭建［7］，自上線以來，累計用戶數(shù)超140萬人，小程序日訪問人數(shù)近6 000人。其整體規(guī)劃分為診前服務（方便患者就診），診中服務（方便患者就醫(yī)、少等待），診后服務（提供優(yōu)質(zhì)服務，創(chuàng)造營收）?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務的建設目標是構(gòu)建線上線下一體化的閉環(huán)管理模式，充分服務于醫(yī)師、護士、群眾。目前，規(guī)劃有六大版塊（見圖1），其中僅互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)平臺、飲片流轉(zhuǎn)相關(guān)功能尚未上線，其余版塊在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺可見（見圖2）。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務的規(guī)劃版塊Fig.1 Design of pharmaceutical care modes of the Internet hospital

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺界面Fig.2 Interface of Internet hospital

2 線上線下一體化藥學服務閉環(huán)管理

2.1 已開展項目

2.1.1 線上復診續(xù)方與在線審方

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要特點是方便慢性病患者復診續(xù)方。2020年3月5日起，我院為患者提供了互聯(lián)網(wǎng)復診續(xù)方業(yè)務，截至2022年8月31日，上線科室69個，上線醫(yī)師735名，月均處方數(shù)近8 500張。復診患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺找到對應科室醫(yī)師進行復診，醫(yī)師通過平臺開具處方，處方經(jīng)系統(tǒng)和藥師審核通過后，患者即可繳費取藥。

處方審核是藥學服務的重要內(nèi)容，是藥師參與臨床治療、保證藥物治療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方先通過智能前置審方系統(tǒng)進行審方，可能存在不合理用藥的，轉(zhuǎn)由藥師進行人工審方，審核通過才能生效。在線處方審核藥師需取得藥師及以上藥學專業(yè)技術(shù)職務、具有3 年及以上處方調(diào)劑工作經(jīng)驗、接受過處方審核培訓且考核合格，方有任職資格。電子處方的審核、調(diào)配和核對人員信息均有留痕，確?？勺匪?。截至2022 年8 月31 日，審方團隊共40 名藥師（日均審方量約350 張），實行每日2 人值班，與醫(yī)師診療時間同步，確保審方及時，診療效率提高。同時，審核藥師也參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺智能前置審方系統(tǒng)的建設，根據(jù)處方審核情況，適時總結(jié)，維護和完善安全用藥知識庫，為醫(yī)師安全用藥提供引導、預警和控制等輔助決策保障。科室主任負責藥品目錄和規(guī)則庫的審定；疑難處方由臨床藥師提供技術(shù)支持。

2.1.2 線上藥學門診

指導患者正確用藥是藥師提供藥學服務的目標之一?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥師可通過微信、APP 等工具與患者在線互動，及時解答用藥相關(guān)疑問［8-9］，提高其對治療方案的依從性，以實現(xiàn)預期的治療目標。

患者通過醫(yī)院微信小程序、微信公眾號或APP 進入我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院界面，選擇藥學門診。由取得臨床藥師證的7位臨床藥師（具有主管藥師及以上職稱）出診，在線解答患者的用藥疑惑，如復方短效避孕藥的使用過程中出現(xiàn)漏服、不規(guī)則出血的處理方法；第一次服用精神心理科藥物出現(xiàn)不適癥狀如何解決；異維A酸皮膚干燥不良反應的處理等［10］。截至2022 年8 月31 日，我院線上藥學門診共接待患者1 420例次。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學門診作為全新的醫(yī)院藥學服務模式，有其特點和優(yōu)勢：1）增進醫(yī)患溝通，提高患者的滿意度［11］；2）減少線下就診可能帶來的交叉感染風險；3）藥師利用碎片時間在線進行用藥指導，提高了工作效率；4）增強了藥師的公眾影響力，提高了公眾對藥師的認識。

2.1.3 腹膜透析液智能化配送服務

2022年3月15日起，我院開通腹膜透析液智能化配送服務，在1.5個月時間內(nèi)累計服務腹膜透析患者200余例次。該服務通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺直接對接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），醫(yī)師現(xiàn)場開具處方，患者繳費完成后，進行訂單確認，即可享受物流公司配送腹膜透析液到家服務，具體流程見圖3。患者簽收后，醫(yī)院、醫(yī)藥物流公司、患者皆可看到同步信息，每月醫(yī)藥公司與醫(yī)院辦理藥品結(jié)算事宜。這種服務模式能減輕患者的取藥負擔，方便患者用藥。

圖3 腹膜透析液智能化配送服務流程Fig.3 Flow chart of intelligent delivery of peritoneal dialysate

2.1.4 區(qū)域聯(lián)盟藥學服務專欄

截至2022 年8 月31 日，我院藥學部微信公眾號關(guān)注人數(shù)超8 800 人，覆蓋了40 家藥學合作體單位（與社區(qū)衛(wèi)生服務中心及各級醫(yī)療機構(gòu)形成的聯(lián)盟）。公眾號共設置3個專欄，分別為藥學服務、在線咨詢、查詢藥品說明書。藥學服務專欄展示了醫(yī)院藥學部簡介、藥學合作體成員單位的獨立藥物服務（藥學咨詢、藥品說明書、慢病管理和在線咨詢）、藥學門診專家及案例介紹、慢病管理平臺以及用藥知識；在線咨詢專欄即患者通過線上藥學門診咨詢用藥相關(guān)問題；查詢藥品說明書專欄提供醫(yī)院藥品目錄及藥品說明書查找。

2.2 擬上線項目

2.2.1 飲片流轉(zhuǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+ ”中藥代煎服務逐漸成為解決患者“看病難、取藥難、煎藥難”問題的重要措施。與傳統(tǒng)的中藥房服務模式相比，中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建有助于落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策、優(yōu)化患者就醫(yī)流程、縮短患者等候時間、減少藥師調(diào)劑工作量和加強疫情防控等，同時也對出現(xiàn)的處方調(diào)劑、代煎藥質(zhì)量控制、中藥配送安全、患者自助操作及藥師與患者溝通等新問題提出解決辦法。

醫(yī)院即將啟用線上、線下模式相結(jié)合的中藥代煎、代配送信息化系統(tǒng)。線下模式為醫(yī)師開具處方后，患者繳費并填寫配送信息；線上模式則由醫(yī)師通過醫(yī)院微信公眾號或APP開具續(xù)方處方，患者繳費并在醫(yī)院微信公眾號自助服務“中藥代煎代配送”項下登記配送地址。藥師將處方和配送信息發(fā)送至中藥飲片公司，后者再將調(diào)配好的處方由第三方配送公司配送至患者手中。

2.2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)平臺

充分利用大數(shù)據(jù)：網(wǎng)絡平臺及大數(shù)據(jù)的應用，拓展了臨床研究的思維和方法。云臨床試驗藥房系統(tǒng)直接對接HIS、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷表等，實現(xiàn)受試者篩選、受試者簽署知情同意書、受試者入組、臨床研究團隊開具臨床試驗處方、電子處方支付、訪視期提醒在線隨訪等功能?；ヂ?lián)網(wǎng)招募受試者較傳統(tǒng)渠道更便捷，受試者首先進入預篩組，由研究者進行線下面診后評估是否邀請其加入研究組。臨床研究者團隊可根據(jù)隨訪方案制訂相應隨訪計劃，系統(tǒng)根據(jù)研究者的隨訪計劃生成隨訪任務并推送給受試者，研究者、臨床協(xié)調(diào)員、醫(yī)師助理等醫(yī)師團隊開展隨訪執(zhí)行?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺關(guān)聯(lián)電子病歷，同步記錄院內(nèi)檢驗、檢查、影像資料，同步處方信息，形成真實世界狀態(tài)下的大數(shù)據(jù)平臺。該平臺不僅能夠幫助醫(yī)師在臨床用藥過程中作出決策，還能幫助藥師開展合理用藥相關(guān)研究。藥師運用線上大數(shù)據(jù)了解不同患者的藥學服務需求，尤其針對治療窗窄、個體差異大的藥物，結(jié)合患者個人數(shù)據(jù)，有針對性地指導患者用藥，以提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務。

構(gòu)建慢性病管理平臺：藥師評估慢性病患者用藥風險，優(yōu)化用藥方案設計、藥學指導、藥品不良反應監(jiān)測等，對患者進行全方位用藥管理，提供個體化的精準藥學服務。慢性腎功能衰竭屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理病種，患者每周需進行多次腹膜透析。目前醫(yī)院已開設腹膜透析液智能化配送服務，減輕了因腹膜透析液體積大導致的患者取藥負擔。為提升藥學服務質(zhì)量，醫(yī)院擬進行腹膜透析患者診后智能管理服務，以期開展全病程隨訪和科學的慢性病管理，醫(yī)護藥工作人員利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺對腹膜透析患者進行免費科普宣教、患者管理、居家護理指導，讓患者享有科學、便捷、高品質(zhì)的居家透析治療服務，如腹膜透析飲食營養(yǎng)、用藥、休息和運動、應急處理等指導。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺進行跟蹤隨訪和科學管理，可延緩腎功能衰竭患者的疾病進展，減輕患者的醫(yī)療負擔，同時優(yōu)化醫(yī)療資源以拓展更廣闊的醫(yī)療領(lǐng)域。

互聯(lián)網(wǎng)藥學云隨訪：旨在幫助藥師有效管理患者。藥師通過云隨訪服務，可高效管理線下患者群，與患者線上實時溝通、制訂用藥方案及健康監(jiān)測管理計劃等，有效管理患者的全用藥病程，延伸藥師的服務范圍。同時幫助優(yōu)秀藥師建立并傳播個人品牌，重塑藥師價值。此外，藥學云隨訪還可幫助患者完成疾病-健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)換；幫助醫(yī)師和科研人員追蹤疾病發(fā)生發(fā)展的數(shù)據(jù)；幫助政府監(jiān)測大眾健康狀況，便于制訂相關(guān)公共衛(wèi)生政策。

醫(yī)院規(guī)劃藥學云隨訪：內(nèi)容為藥師根據(jù)患者當前病情和用藥情況，設定的一個或多個管理計劃，包括以下5個功能。1）信息提醒，定時向患者、醫(yī)師發(fā)送文字提醒；2）患教文章，在設定時間向患者發(fā)送用藥教育文章；3）復診提醒，自動為患者設置復診提醒計劃，并在復診當天推送提醒；4）復查提醒，在復查當天推送復查提醒，其文本內(nèi)容可由藥師編輯；5）隨訪記錄，藥師在設定時間對患者開展隨訪溝通，并填寫隨訪記錄。

3 討論

3.1 問題與改進建議

質(zhì)量標準未建立：在政策的積極推動下，各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遍地開花，競相推出形式多樣的藥學服務，但目前尚無統(tǒng)一的質(zhì)量標準。醫(yī)療行業(yè)亟需規(guī)范明確互聯(lián)網(wǎng)藥學服務概念、內(nèi)容、開展形式、藥師的資質(zhì)和要求、監(jiān)管和環(huán)境、工作流程相關(guān)方的權(quán)利和義務、爭議和糾紛的處理措施，以及免責條款等，從而確?；颊攉@得安全有效的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務。

用藥交代需關(guān)注：目前我院互聯(lián)網(wǎng)調(diào)劑的藥品附有書面用藥交代材料，標注有患者姓名、藥品名稱、藥品用法用量等藥品使用注意事項。由于藥師無法面對面地對患者進行用藥交代，未能掌握其理解程度和服藥情況，治療效果無法保證。另外，單一的書面用藥交代方式難以滿足各年齡段患者的個性化需求。因此，下一步需拓展用藥交代方式，完善用藥交代內(nèi)容，如藥師可通過短信、微信公眾號、微信服務號或就診APP 等工具向患者發(fā)送文字、圖片、音頻、視頻等用藥交代內(nèi)容。除常規(guī)用藥交代外，還需關(guān)注下列內(nèi)容：1）特定藥物，包括高警示藥品、糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置藥物等；2）嚴重藥品不良反應的癥狀，有些藥品的嚴重不良反應初期癥狀并不嚴重，應明確告知患者警惕相關(guān)可疑癥狀，一旦出現(xiàn)則應立即停藥并就醫(yī)；3）用藥后的身體特殊反應，如尿液、糞便顏色的變化等；4）特殊人群和特殊職業(yè)者的用藥注意事項，包括老人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全患者、高空作業(yè)者、司機、運動員等的用藥；5）漏服藥品處理方法；6）有給藥間隔的藥品服藥方法，如蒙脫石散需與其他藥物間隔2 h 服用；7）藥品拆零或開封后的使用效期；8）服藥期間飲食和生活方面的注意事項及患者自我監(jiān)測方法。

藥學服務待完善：目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學門診患者數(shù)穩(wěn)步增長，但藥學服務仍存在一定局限性，包括：1）線上問診需操作智能手機編輯病情信息及發(fā)送，對老年患者有難度，而其通常應用多種藥物，是亟需藥學服務的人群［10］；2）相關(guān)制度建設需完善，除針對藥師日常就診的規(guī)范條款外，應考慮使臨床藥師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學門診中擁有協(xié)定處方權(quán)或合作實踐協(xié)議的支持性條款［12］；3）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學門診系統(tǒng)應與患者臨床病歷系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)等互聯(lián)互通，減少人工錄入的差錯［13］。

信息安全應加強：互聯(lián)網(wǎng)診療過程中，需在醫(yī)院端、患者端及第三方公司之間進行數(shù)據(jù)交換，診療信息易泄漏。目前尚無專門針對互聯(lián)網(wǎng)診療的法律法規(guī)，缺乏對互聯(lián)網(wǎng)平臺上個人健康信息收集、使用和共享等行為的規(guī)范［14］。醫(yī)療機構(gòu)應與第三方公司簽署信息安全保密協(xié)議，明確各信息系統(tǒng)人員職能與責任。只有重視醫(yī)療信息安全問題，加強醫(yī)療信息安全系統(tǒng)的防護工作，不斷優(yōu)化醫(yī)療信息管理程序，提高數(shù)據(jù)通信網(wǎng)絡維護水平，建立嚴格的網(wǎng)絡安全檢查制度［15］，才能更好地保護患者隱私，使醫(yī)院信息系統(tǒng)更高效、安全地運行。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務模式成效

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學服務是新的藥學服務模式，是藥學服務轉(zhuǎn)型的延伸?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院處方管理通過事前審方、事中干預、事后點評的方式，能保障患者用藥的安全合理。對患者而言，一方面，互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)模式打破了時間、地點的限制，既減少了出行的時間和費用，又縮短了排隊和治療的時間，改善了就醫(yī)體驗；另一方面，通過藥師的個體化督導用藥與互動答疑，有效降低了患者的用藥風險，更有助于確保藥物治療的安全性和有效性。對藥師而言，一方面，開展互聯(lián)網(wǎng)藥學隨訪，可提高患者對治療方案的依從性，以實現(xiàn)預期的治療目標，實現(xiàn)全程化藥學服務；另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)平臺可將真實世界中的“數(shù)據(jù)”變“證據(jù)”，助力臨床科研與臨床試驗研究。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺可豐富和發(fā)展線下資源，提升患者藥學服務的深度；突破地域和院區(qū)限制，提升醫(yī)院藥學知名度和專家聲望；創(chuàng)造更和諧的多邊協(xié)作關(guān)系，將當前失衡的醫(yī)患關(guān)系，發(fā)展為醫(yī)-藥-護-患的多邊和諧關(guān)系，形成鏈式整合服務；創(chuàng)新發(fā)展新的藥學服務形態(tài)，促進醫(yī)院藥學部拓展新的藥學服務領(lǐng)域。