馬雅妮，陳麗元，陳新利，鄔思源，鄧正蓉，吳 暉

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031）

根據(jù)新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）的特點及臨床診療經(jīng)驗，我國發(fā)布了一系列診療與防控指南，在指導全國防控感染方面起到了重要作用。某院為云南省新冠病毒感染定點救治醫(yī)院，其靜脈用藥調配中心（PIVAS）承擔著全院大部分靜脈用藥的調配工作，與臨床治療聯(lián)系緊密且涉及面廣，PIVAS應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控體系的建立和完善，對于保障患者安全用藥和促進醫(yī)院診療工作的有序開展意義重大［1-5］。

1 人員體系

1.1 完善防控制度

結合國家衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)院和科室對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的規(guī)定與要求，修訂增加了《人員體溫監(jiān)測制度》《消毒隔離制度》《外訪人員登記制度》《第三方人員管理制度》《成品輸液運送制度》《外勤人員管理制度》，執(zhí)行首位藥師接待負責制，要求檢查體溫并進行登記，定期對PIVAS 員工進行相關感染防控知識理論與實際操作考核，由PIVAS 感染防控專員進行日常監(jiān)督和抽查，重點要求員工熟練掌握“內-外-夾-弓-大- 立- 腕”七步洗手法、正確處置廢棄物等，強化清潔消毒觀念。

1.2 建立應急調配方案

調整現(xiàn)行值班模式：取消工作人員每天輪休和一節(jié)班下班模式，集合休息人員成立應急機動小組，隨時應對突發(fā)情況下的人力調配。同時，要求審方人員完全掌握配置技術，部分配置人員掌握審方技能，暢通審方崗位和配置崗位間的工作循環(huán)，以應對突發(fā)的崗位調整，達到迅速就位的需要。

調整配液模式：該院PIVAS 現(xiàn)有百級水平層流臺8 臺，Ⅱ級A2 型百級生物安全柜6 臺，可承擔全院約4 000 份藥物調配，考慮到可能激增的靜脈用藥量，制訂了《調配應急方案》，在普通藥物和抗生素類藥物調配間均增加臨時調配桌，普通藥物可緊急挪至抗生素類藥物調配間調配，在風機關閉的水平層流臺中調配抗生素類藥物，以應對病區(qū)突增的大量輸液調配［6］。

1.3 開辟新型藥學服務模式

配備臨床藥師：國家衛(wèi)生健康委員會牽頭于2020年2 月發(fā)布《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，強調臨床藥師必須參與到疑難復雜疾病多學科診療過程中，圍繞患者需求和臨床治療特點指導精準用藥［7］。在新冠病毒感染的患者中，不乏合并多種疾病重癥患者、慢性疾病需定期用藥患者及老年、孕產婦、兒童等特殊群體，臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化用藥方案十分必要。該院PIVAS 審方藥師團隊配備了1 名臨床藥師，負責收集最新研究資料、診療指南，關注新的治療方案、藥品的合理使用、藥品不良反應、關鍵藥品的市場動態(tài)等信息，以循證理念為醫(yī)師提供精準可靠的依據(jù)［1］，帶領其他藥師參與病區(qū)醫(yī)師查房和藥學查房，分析臨床用藥的療效與思路，開展藥物治療信息的傳遞。

加強醫(yī)囑審核和點評：內部設置醫(yī)囑審核前置系統(tǒng)，從后置點評轉變?yōu)樘崆皩徍耍到y(tǒng)提示不合理醫(yī)囑，反饋至醫(yī)師處修改，將用藥風險攔截在藥品下賬前，從源頭把控醫(yī)囑合理性，提高審方效率，保障患者用藥安全。成立藥品評價小組，特別關注大量病毒感染常用的抗微生物藥、激素類藥物、輔助藥物、中藥注射劑等，建立專項點評機制。

超藥品說明書用藥備案：對于突發(fā)的大量新冠病毒感染事件，依據(jù)疾病發(fā)生的特征和患者個體化生理病理狀態(tài)，需選擇優(yōu)勢藥物，優(yōu)化治療方案［2］。過程中可能存在超藥品說明書用藥情況，某院PIVAS在醫(yī)務部組織下制訂了超藥品說明書用藥備案機制，患者簽署知情同意書，醫(yī)師記錄超藥品說明書用藥情況，如用藥劑量、用藥頻次、用藥濃度、溶劑選擇等，備案后快速審核通過。

1.4 建立關懷激勵體系

健康管理：組織PIVAS 黨員與其他工作人員談心，助其科學看待病毒感染，緩解恐慌情緒，發(fā)現(xiàn)情緒異常者，必要時及時聯(lián)系醫(yī)院心理醫(yī)師給予專業(yè)指導。

優(yōu)化績效評估：為優(yōu)化員工成績評估方式，將傳統(tǒng)的單純以工分核算績效模式向含前置審方/調配質量、調配難度系數(shù)、藥學服務、藥品管理、醫(yī)教研工作、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神等多評價指標的方向轉變，制訂《PIVAS藥師積分表》，具體量化員工每月表現(xiàn)，以“積分+崗位工分”即“1+1績效評估”模式綜合評價員工工作成績，積分與當月績效掛鉤，年度總積分與評優(yōu)評先掛鉤，極大地推動了員工工作的積極性、主動性。

2 環(huán)境衛(wèi)生管理體系

2.1 建立感染防控三級監(jiān)管體系

建立醫(yī)院、科室、PIVAS三級感染監(jiān)管體系，將手衛(wèi)生、潔凈區(qū)衛(wèi)生、消毒劑使用、醫(yī)療廢棄物處理等納入院感管理軟件，實現(xiàn)監(jiān)測管理信息化，進一步提高PIV?AS 感染防控全局觀，實現(xiàn)感控多維度預防、全員參與、全過程監(jiān)控督促的目標，有效控制醫(yī)院感染［8］。

規(guī)范洗手：在PIVAS 各洗手水池張貼宣傳圖，提示員工根據(jù)七步洗手法洗手，時間需長于15 s。手衛(wèi)生指征除常規(guī)要求的“兩前三后”外，特別強調員工遇下述情況也需洗手或進行手消毒：1）進入或離開PIVAS 前、后；2）穿戴或脫摘防護用品前、中、后；3）進食飲水前、后；4）接待外訪人員后；5）戴手套時（不能代替洗手）［5］。

潔凈區(qū)衛(wèi)生控制［9］：1）空氣監(jiān)測。頻率由每月1 次調整為每周1 次空氣沉降菌監(jiān)測，每季度1 次塵埃粒子監(jiān)測。如檢測結果異常，分析原因并重復2次采樣檢測，結果均合格后記錄歸檔。2）物表監(jiān)測。頻率由每季度1 次調整為每月1 次，對調配操作臺、配置掃描槍、置物架、門把手、對講機等經(jīng)常觸碰的物體表面進行微生物監(jiān)測，出現(xiàn)異常時，申請微生物種類鑒定，分析原因并調整清潔消毒方法，再采樣檢測2 次，檢測結果合格后記錄歸檔。3）手衛(wèi)生監(jiān)測。頻率由每月1 次調整為每周1 次，并增加手指套監(jiān)測，取樣前不得使用乙醇等消毒劑，以避免假陰性結果，若檢測不合格，當事人重新培訓上崗或調離調配崗，同時扣除科室責任目標相應分值；啟用干手紙代替烘干機干手。4）空氣處理機組維護?；仫L口過濾網(wǎng)每日清潔1次；新風濾網(wǎng)每周清潔1次；初效、中效過濾器每1，2 個月清潔1 次，高效過濾器由第三方檢測機構每年檢測1次，使用2～3年后更換。

消毒劑使用：主要有手消毒劑、物體表面消毒劑和空氣消毒劑三類，重新對所有人員進行消毒劑使用培訓，強調消毒劑的作用時間。手消毒劑使用75%乙醇和免洗手消毒凝膠2種，75%乙醇用于衛(wèi)生手消毒時涂抹手部1～2 遍（持續(xù)1 min），用于皮膚消毒時涂抹皮膚2 遍（持續(xù)3 min）；免洗手凝膠用于衛(wèi)生手消毒時需持續(xù)1 min。物體表面消毒劑主要使用75%乙醇和消毒靈，75%乙醇消毒時需擦拭物體表面2 遍，持續(xù)3 min；消毒靈使用規(guī)格包括500 mg/L 和1 000 mg/L，配置完成后使用含氯測試紙進行濃度測試，達標方可使用。潔凈區(qū)配備了空氣消毒機，空氣消毒劑需作用30 min；其他區(qū)域配備了過氧化氫（含量0.9%～1.1%）消毒液，噴霧30 min后再開啟室內空調10 min，人員方可進入。

醫(yī)療廢棄物管理：PIVAS醫(yī)療廢棄物主要包括藥物性廢物（藥品空瓶等），感染性廢物（手套、帽子、棉簽、紗布等），損傷性廢物（安瓿、針尖等），需分類收集，廢物包裝或利器盒裝滿3/ 4 時，需封口并更換新的包裝或利器盒。每袋廢物包裝、每個利器盒上均貼有日期、類別，當廢物包裝破損或被污染時，立即進行消毒和增加一層包裝。PIVAS 醫(yī)療廢物逐日處理，設置專門的分類收集點，指派專人做好廢棄物清點、交接記錄。

2.2 嚴格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生區(qū)域負責制

該院PIVAS 的日常環(huán)境衛(wèi)生工作僅分配到崗位，而未明確個人職責，可能存在衛(wèi)生不到位、員工責任模糊或存在不滿情緒，甚至應付了事、忽略不做的現(xiàn)象。在病毒感染病例激增期間，PIVAS 的工作量會大幅增加，對PIVAS 的感染防控要求將更嚴格。PIVAS 應根據(jù)相關清潔消毒指南及規(guī)定，對工作環(huán)境、相關物品和設備做好清潔消毒工作，除常規(guī)工作制度外，每日應加強對PIVAS 環(huán)境的嚴格消毒，特別強調消毒劑作用時長，確保PIVAS 的絕對安全，保障患者的臨床用藥安全［10］。為此，該院PIVAS 對環(huán)境衛(wèi)生管理進行了改進，通過全員開展頭腦風暴找不足、提改進措施，實行“區(qū)域負責制”并常態(tài)化，將工作區(qū)域和責任目標化整為零，有利于增強員工責任心及擔當意識，持續(xù)強化其感染防控觀念，落實“職責到人、消毒徹底、專人管理”制度，樹立工作人員隨時清、逐日清的意識和工作習慣。為加強效果監(jiān)測，對于不同崗位人員如審方與配置人員，工作側重點的不同，實行分層監(jiān)測［11］；同崗位值班人員進行AB 角配對監(jiān)測，達到互相提醒、互相督促提高的目的。具體細則見表1。

2.3 退藥處理

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與PIVAS審方系統(tǒng)的技術對接，已調配藥品在HIS上無法生成有效退單，PIVAS不予退藥操作；已送病區(qū)非配置藥品產生的退藥，由病區(qū)填寫退藥申請單，經(jīng)藥師檢查藥品無異常、醫(yī)務部簽字蓋章后方可退至PIVAS，藥品用75%乙醇噴灑并晾干后還原至相應藥架［12］。

3 藥品物資保障體系

3.1 重點藥品物資管理

重點藥品如激素類藥物、抗微生物藥物、增強免疫類藥物等，重點防疫物資如抗菌洗手液/免洗手凝膠、消毒劑、口罩、手套、帽子、隔離衣等，實行日清日結盤點制度，專人、專賬、專柜、專鎖管理，對于存貨不足的物資及時報備，以確保物資能及時補充，保障特殊時期藥品物資庫存。

3.2 生活物資儲備

該院PIVAS 日常儲備一定量的食物、飲用水、衛(wèi)生紙等，指定專人定期查看物資保質期，使用“滾動庫存法”，邊儲存邊使用，消耗后及時補充。

3.3 捐贈物資管理

捐贈物資系指由生產廠家、相關供應商和其他組織自愿無償向醫(yī)療機構提供，且為用于感染防控、治療與保健等必需的相關物資［10］。某院捐贈藥品由醫(yī)院資產管理處按程序統(tǒng)一接收，未經(jīng)醫(yī)院管理部門審批備案，藥劑科及個人不得私自接受、使用捐贈藥品，科室對捐贈的藥品根據(jù)捐贈人的意向進行發(fā)放或根據(jù)藥品適應證在相關科室內進行發(fā)放，捐贈藥品不得進行有償銷售。如分發(fā)到PIVAS，PIVAS 接受科室統(tǒng)一安排并按要求進行專檔管理，過期未使用完的捐贈藥品報資產管理處審核后，按藥劑科《藥品銷毀管理制度》銷毀，并接受指定管理部門的監(jiān)督與審計。

4 信息保障體系

4.1 建立信息化輔助閉環(huán)管理流程

該院PIVAS 輸液醫(yī)囑標簽均有其用于身份識別且唯一的二維碼，各環(huán)節(jié)操作時對每袋輸液進行掃描，輸液送達病區(qū)后通過移動護理終端再次對輸液標簽掃描，即可實現(xiàn)從醫(yī)囑開立與傳輸、藥師審核、打印標簽、擺藥復核、輸液調配、成品輸液核對與分揀打包、病區(qū)接收與患者用藥等全過程信息化管理，將前置審核、過程監(jiān)管、結果反饋貫穿整個靜脈用藥過程，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理［13］。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，可更安全、更高效地應對全院靜脈用藥需求，提高靜脈輸液質量與安全。當然，在PIVAS 閉環(huán)管理中也需重視護理部的支持和配合，以及病區(qū)護理人員對成品輸液無一遺漏地掃描。

4.2 建立信息維護通道

依托醫(yī)院信息中心，該院PIVAS 通過堡壘機、虛擬專用網(wǎng)絡（VPN）等方式建立信息應急維護響應通道，突發(fā)公共衛(wèi)生事件時第三方工程師遠程即可操作，盡量減少人員流動，有效防止疫情蔓延，同時，為盡量減少信息故障導致的PIVAS 工作滯后、停滯，最大限度地保障PIVAS 順暢運行、保障患者及時安全用藥，著力在信息安全維護方面進行了改進。

數(shù)據(jù)管理：該院PIVAS 之前僅配備了1 臺服務器，所有運行程序同時加載時數(shù)據(jù)存儲過多，較易發(fā)生服務器崩潰、數(shù)據(jù)丟失情況。為此，申請購置了2臺帶有自動存儲和修復功能的新服務器，1 臺運行審方、掃描、合理用藥等程序，1 臺運行自動化擺藥程序，舊服務器作為備用機，避免出現(xiàn)緊急情況時數(shù)據(jù)丟失，以保證特殊時期病區(qū)的正常用藥。內部設立信息管理員，定期請醫(yī)院信息中心和第三方工程師升級防火墻軟件和殺毒軟件，增強信息系統(tǒng)的自我防護能力［14］，內網(wǎng)電腦禁聯(lián)外網(wǎng)、禁插個人U 盤，以減少病毒入侵情況的發(fā)生［15］。數(shù)據(jù)管理完善后，該院PIVAS 系統(tǒng)故障率大幅降低，穩(wěn)定保障臨床用藥調配，臨床滿意度提升。

身份認證和權限控制：使用USB - key 方式登錄HIS，有效識別登錄者身份；第三方系統(tǒng)登錄增加賬號鎖定閾值、初次登錄強制修改密碼、密碼復雜程度自動校檢以及初始密碼不為弱密碼功能，密碼復雜程度要求至少12 位，包含大小寫字母、數(shù)字和特殊字符，且不能存在易破解的單詞或數(shù)字組合，如admin，123 等。根據(jù)工作人員的職位及崗位需求設置不同的操作權限，如負責人權限、審方權限、配置權限等。通過身份認證和權限管理后，藥師權責分明，提高了個人責任意識，提升了工作效率，實現(xiàn)了有效追溯。

5 小結

PIVAS工作環(huán)節(jié)較多，建立有效的應急管理體系是一項長期系統(tǒng)工程，必須通過管根本、管長遠的制度安排予以保障，內部人員與工作流程需在制度的引領下進行多次的持續(xù)性改進、用實踐探索新的應急方案，這需要長期不懈的積極努力，不斷提高、逐步健全和完善。因此，為了緊急情況下的靜脈用藥安全，保障患者救治工作，提升醫(yī)療服務質量，應摒棄傳統(tǒng)的被動式應急管理模式，轉向建立以預防為主、攻防兼?zhèn)?、著眼未來的現(xiàn)代化應急管理體系，提高預防應急響應能力，時刻應對應急挑戰(zhàn)，提高醫(yī)療救治能力［16］。