彭 晶，李慶德，何蓉蓉，郭艷瓊，馬延蕾

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的管理是醫(yī)院合理用藥管理的重要組成部分［1］。藥品說(shuō)明書適應(yīng)證不明確、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏、管理難度大，會(huì)導(dǎo)致輔助用藥使用混亂及不合理用藥問(wèn)題，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。故重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的管理是醫(yī)院藥事管理的難點(diǎn)，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)的障礙［3-4］。本研究中介紹了我院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥管理模式及其應(yīng)用和實(shí)踐，以為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的綜合精細(xì)化管理提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2017年1月1日至2021年12 月31 日重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)數(shù)據(jù)，抽取藥品采購(gòu)金額、國(guó)家（級(jí)）重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)金額、院級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)金額、每年/ 月采購(gòu)金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥等信息，采用Excel 2013軟件統(tǒng)計(jì)并分析。

1.2 方法

重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄（下文簡(jiǎn)稱用藥目錄）制訂：綜合評(píng)估藥品的價(jià)格、使用量、適應(yīng)證、藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不合理率等項(xiàng)目，結(jié)合國(guó)家相關(guān)政策及實(shí)施效果制訂醫(yī)院用藥目錄。

重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥監(jiān)管措施制訂：1）由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的日常管理工作，將該類藥的臨床合理應(yīng)用作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2）由臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的使用。3）藥學(xué)部對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥進(jìn)行精細(xì)化管理，包括限定藥品的月采購(gòu)金額、使用科室、使用醫(yī)師職稱等；落實(shí)對(duì)臨床用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和超常預(yù)警，對(duì)采購(gòu)金額超量且排名靠前的或多次醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不合理的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥，采取限購(gòu)或暫停采購(gòu)等措施。

動(dòng)態(tài)監(jiān)控重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥：由臨床藥師采用電腦隨機(jī)抽樣法按比例抽取每月采購(gòu)金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥醫(yī)囑，并進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)；根據(jù)不合理用藥的嚴(yán)重程度，從輕到重分別給予全院公示、通報(bào)、誡勉談話、限期整改等處理。合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核的依據(jù)。

加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥信息化管理平臺(tái)建設(shè)：利用信息化干預(yù)手段，可顯著提升管理效率［5-6］。通過(guò)HIS 調(diào)取每月采購(gòu)金額排名前10 的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥及與之對(duì)應(yīng)的各臨床科室的醫(yī)師名單和醫(yī)囑資料，在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，在HIS中根據(jù)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的主要適應(yīng)證限定使用科室和使用職稱；在HIS中嵌入藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可在日常操作界面內(nèi)直接完成ADR 的上報(bào)與監(jiān)測(cè)，并定期形成分析報(bào)告；加強(qiáng)前置審方系統(tǒng)的建設(shè)，早期介入重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥監(jiān)管，做好重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的用藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示管理工作。

加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的合理使用宣傳培訓(xùn)：每年對(duì)新入職員工進(jìn)行藥事規(guī)范化培訓(xùn)；根據(jù)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的使用情況，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)本科室重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的認(rèn)識(shí)；要求科室負(fù)責(zé)人定期傳達(dá)醫(yī)院藥事管理決策及改進(jìn)措施；要求臨床藥師深入臨床科室，干預(yù)不合理用藥問(wèn)題，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病區(qū)患者的教育，宣傳正確的用藥知識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥管理制度

醫(yī)院緊跟國(guó)家及省市相關(guān)政策，針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的使用制訂了《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥管理規(guī)定》《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥藥品合理應(yīng)用管理規(guī)定》《重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥申請(qǐng)作為治療藥物的規(guī)定》（下文分別以《規(guī)定A》《規(guī)定B》《規(guī)定C》代指）。

2.2 用藥目錄

2017 年9 月制訂的《規(guī)定A》將院內(nèi)在用的43 種輔助用藥定為重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥，并納入院內(nèi)用藥目錄。2019 年9 月根據(jù)國(guó)家政策，對(duì)院內(nèi)用藥目錄進(jìn)行修訂，并結(jié)合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019 年版）》，于2019 年12 月完成我院用藥目錄的調(diào)整和更新，通過(guò)了《規(guī)定B》，共50 種重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥進(jìn)入院內(nèi)用藥目錄（見(jiàn)表1），其中國(guó)家級(jí)17 種，院級(jí)33種，較2017年9月的舊目錄新增胎盤多肽、煙酰胺、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、斑蝥酸鈉維生素B6、奧拉西坦、長(zhǎng)春西汀7種。

表1 醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄Tab.1 Catalogue of key monitoring auxiliary drugs in hospital

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)金額

2017年至2021年，醫(yī)院藥品采購(gòu)總金額略有上升，國(guó)家級(jí)及院級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)金額及占比均逐年下降。詳見(jiàn)表2（2021 年院內(nèi)用藥目錄無(wú)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥）。

表2 2017年至2021年國(guó)家級(jí)及院級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)金額情況Tab.2 Procurement amount of national and hospital - level key monitoring auxiliary drugs from 2017 to 2021

我院藥品采購(gòu)金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥總采購(gòu)金額分別為1 366.53萬(wàn)元（4.23%）、1 352.02萬(wàn)元（3.83%）、781.39 萬(wàn)元（1.96%）、413.09 萬(wàn)元（1.17%）、421.80 萬(wàn)元（1.06%），采購(gòu)金額及占比均總體呈逐年下降趨勢(shì)。詳見(jiàn)表3。

表3 2017年至2021年采購(gòu)金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥Tab.3 Top 10 key monitoring auxiliary drugs with more annual procurement amount from 2017 to 2021

2.4 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況

2017 年至2021 年我院不斷加大采購(gòu)金額排名前10 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)力度，年醫(yī)囑合理率總體上升。詳見(jiàn)表4。

表4 2017年至2021年我院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況Tab.4 Review of medical advice for key monitoring auxiliary drugs in our hospital from 2017 to 2021

3 討論

3.1 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥管理規(guī)范化過(guò)程

2017年9月之前，醫(yī)院無(wú)針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的相關(guān)規(guī)定，所有藥品均采用統(tǒng)一的管理模式。2017 年9 月根據(jù)國(guó)家政策制訂《規(guī)定A》，初步確定43種重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥，并采取行政手段進(jìn)行干預(yù)，包括采購(gòu)金額排名靠前的藥品可按實(shí)際情況采取停用及相應(yīng)處罰措施等。2018年1月，根據(jù)執(zhí)行情況，調(diào)整所有重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥每月采購(gòu)金額為每品種10 萬(wàn)元，并加強(qiáng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)力度。2019年1月進(jìn)一步限定重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥每月采購(gòu)金額為每品種5 萬(wàn)元，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)力度。2019 年9 月對(duì)《規(guī)定A》進(jìn)行修訂，制訂了《規(guī)定B》，共50 種重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥進(jìn)入院內(nèi)目錄，較2017 年9 月新增7種；限定重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥每月采購(gòu)金額每品種3 萬(wàn)元，對(duì)每月采購(gòu)金額排名前5 的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥減少20%采購(gòu)預(yù)算，并在HIS中根據(jù)適應(yīng)證限定使用科室和使用職稱。2019 年12 月制訂《規(guī)定C》，規(guī)定原則上不再采購(gòu)國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥。

3.2 綜合運(yùn)用多種監(jiān)管手段

一是由醫(yī)院層面牽頭制訂重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥合理使用的基本原則和管理要求，以實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥監(jiān)管有規(guī)可依。二是充分發(fā)揮臨床藥師的主觀能動(dòng)性。臨床藥師密切聯(lián)系臨床科室，積極參與合理用藥的監(jiān)管，有利于臨床醫(yī)師對(duì)管理制度的理解，促進(jìn)相應(yīng)措施的落實(shí)［7-8］。臨床藥師深入全院臨床科室參與查房、會(huì)診，解答醫(yī)護(hù)用藥咨詢，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，每月將重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的不合理用藥情況反饋給相關(guān)科室，以保證與臨床科室建立流暢的溝通機(jī)制。三是利用信息化管理優(yōu)勢(shì)。使用各種信息化手段可明顯提高藥事管理效率［5-9］，有利于加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的管理［10］。人工審方已不能滿足國(guó)家政策要求［11-12］，前置審方系統(tǒng)可充分發(fā)揮信息化管理動(dòng)態(tài)化、實(shí)時(shí)性的監(jiān)控優(yōu)勢(shì)［13］。故醫(yī)院在日常數(shù)據(jù)處理方面采用信息化手段，積極引入前置審方系統(tǒng)，并將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)嵌入HIS，為重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥管理提供信息技術(shù)支持。

3.3 監(jiān)管成效

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式難以為繼［14］。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的監(jiān)管，既可控制藥占比，也可改善不合理用藥問(wèn)題［13-16］。從醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果來(lái)看，重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥不合理使用主要表現(xiàn)為無(wú)適應(yīng)證用藥、溶劑不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等。故醫(yī)院從2018 年1 月起制訂了多項(xiàng)強(qiáng)化改進(jìn)措施，促進(jìn)藥品臨床使用更合理。2021 年國(guó)家級(jí)和院級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采購(gòu)金額明顯降低，其中國(guó)家級(jí)的占比由2017 年的12.63%降至2020 年的0.14%，并在2021 年未再采購(gòu)；院級(jí)的占比從2017 年的21.70%降至2021 年的1.32%。重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的年醫(yī)囑合理率由2017 年的82.41%升至2021 年的95.96%。提示目前醫(yī)院采取的干預(yù)措施有效。

3.4 小結(jié)

醫(yī)院近年對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥采取的管控措施取得了明顯成效，并逐步嘗試推廣至其他藥品管理，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象。故仍需加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的管理，進(jìn)而提升全院藥品管理水平。