袁 楊 馮連艷 邵 巖

糖尿病(DM)是以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病,全球約有4.25億人患病,其中2型糖尿病(T2DM)約占90%[1]。T2DM患者因長(zhǎng)期血糖波動(dòng),出現(xiàn)多種并發(fā)癥以及高額醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不同程度的情緒低落與沮喪,從而并發(fā)抑郁癥,此外,多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)高血糖和胰島素抵抗是抑郁癥的潛在發(fā)病機(jī)制[2]。研究表明,糖尿病患者患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加24%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于T2DM合并抑郁癥單純采用降糖藥與抗抑郁藥聯(lián)合治療效果欠佳,5-羥色胺再攝取抑制劑作為一線用藥有易誘發(fā)低血糖、易復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用高昂的缺陷[4]。中醫(yī)藥對(duì)T2DM合并抑郁癥的認(rèn)識(shí)從整體觀出發(fā),把握病機(jī)關(guān)鍵,治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

T2DM在中醫(yī)學(xué)中屬“消渴”的范疇,抑郁癥與中醫(yī)學(xué)中“郁證、癲狂、梅核氣、百合病、臟躁”等描述類似。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)T2DM合并抑郁癥的病名,但對(duì)二者合病的描述最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?髓皮充肌,血化不行轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”,《靈樞·本藏》云:“肝脆則善病消癉易傷”。可見,情志損傷對(duì)消渴病的發(fā)生發(fā)展起到關(guān)鍵作用。后世對(duì)其病機(jī)進(jìn)行了闡釋,《臨證指南醫(yī)案·三消》曰:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消渴大病”。情志損傷主要通過(guò)影響人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng),影響五臟生理功能。因肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝藏魂,主謀略,因此肝與情志失調(diào)關(guān)系密切,對(duì)消渴病的發(fā)病產(chǎn)生影響。同時(shí),消渴患者多并發(fā)抑郁,《外臺(tái)秘要》曰:“消渴病人,悲哀憔悴,傷也”。認(rèn)為消渴患者易發(fā)生憂愁悲傷。由此可見,消渴與郁證的發(fā)生發(fā)展互為因果,加重疾病的進(jìn)展。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為T2DM合并抑郁癥屬“肝郁致消、因病而郁、消渴郁病”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)郁滯在消渴病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用,其病機(jī)以氣滯血瘀為基礎(chǔ),病久可累及他臟,故因?qū)嵵绿?虛實(shí)夾雜是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[5,6]。周帆[7]認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥的病機(jī)基礎(chǔ)為脾虛痰阻,氣虛血瘀,日久憂思傷脾、樞機(jī)不利,而生郁病。黃慶偉[8]認(rèn)為此病以氣陰兩虛為基礎(chǔ),氣機(jī)不暢,日久脈絡(luò)瘀阻,耗傷元?dú)?腎虛血瘀,從而影響情志,其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。綜上所述,肝郁氣滯是變生他證的關(guān)鍵因素,病變以肝為核心,與心、脾、腎等臟有關(guān)。

2 內(nèi)治法

2.1 中藥辨證施治后世醫(yī)學(xué)家依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)T2DM并抑郁癥的中醫(yī)辨證分型各抒己見。趙書閣[9]按照瘀、熱特點(diǎn)將消渴郁證其分為抑郁型和亢奮型,進(jìn)一步將抑郁型分為脾虛痰阻、肝郁脾虛、氣陰兩虛兼血瘀證,采用半夏厚樸湯合四君子湯、解郁安神湯、百合地黃湯合生脈散化裁治療;亢奮型又分陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾、瘀熱互結(jié)證,治以當(dāng)歸六黃湯合梔子豉湯、黃連溫膽湯合半夏秫米湯、血府逐瘀湯合旋覆花湯等。韋亞萍[10]將糖尿病合并抑郁癥分為4型:肝氣郁滯、痰氣交阻、肝陰虧虛、氣血兩虛,分別以柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、滋水清肝飲、歸脾湯加減化裁。包天極[11]通過(guò)總結(jié)王莉教授經(jīng)驗(yàn),辨證分型為肝郁氣滯、氣郁化火、瘀血阻絡(luò)、痰熱互結(jié)證分別治以柴胡疏肝散合生脈飲加減、丹梔逍遙散合玉女煎加減、逍遙散合黃連溫膽湯加減、血府逐疲湯合玉液湯加減。

2.2 專方經(jīng)驗(yàn)研究汪穎玨等[12]從肝脾論治,認(rèn)為消渴郁證的基本病機(jī)為肝郁脾虛貫穿始終,治以自擬旋覆理血湯(旋覆花、茜草、當(dāng)歸、桃仁等)疏肝健脾,結(jié)果顯示治療組血糖指標(biāo)及抑郁量表評(píng)分均明顯優(yōu)于治療組。管子函等[13]亦從肝脾立法,在逍遙散的基礎(chǔ)上加黃芪、黃精補(bǔ)脾滋陰,薄荷解郁透熱,表明改良逍遙散聯(lián)合心理治療能有效改善 T2DM并發(fā)抑郁狀態(tài)患者的臨床癥狀,降低血糖并提高生存質(zhì)量。邱翔[14]總結(jié)劉春紅教授治療經(jīng)驗(yàn),以疏肝寧心、養(yǎng)陰活血法自擬方藥治療消渴郁證,明顯改善了T2DM合并抑郁癥患者中醫(yī)臨床癥狀、漢密爾頓抑郁量表(17 項(xiàng))評(píng)分,降低血糖水平。張?jiān)碌萚15]認(rèn)為該病總屬心腎不交,陰陽(yáng)失衡,故從心腎論治,自擬交泰解郁方以交通心腎、解郁安神。仝小林教授認(rèn)為腎為一身陽(yáng)氣之根,抑郁癥之一系列淡漠、抑郁、功能低下等表現(xiàn)正符合陽(yáng)虛證候,根據(jù)“益火之源,以消陰翳”的理論,采用補(bǔ)腎陽(yáng)之法可振奮一身之陽(yáng),療效顯著[16]。

綜合以上辨證分型及專方經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并抑郁癥的中醫(yī)辨證分型以肝郁氣滯、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝脾氣虛居多,選方多用柴胡疏肝散、逍遙散、血府逐瘀湯、滋水清肝飲、歸脾湯等。由此可見糖尿病伴抑郁癥多從肝論治,以疏肝解郁、活血理氣為主,同時(shí)兼顧健脾補(bǔ)腎等。但目前對(duì)該病尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證候分類及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

3 外治法

3.1 針刺療法針灸療法通過(guò)刺激穴位,疏通氣血,以達(dá)到調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用,對(duì)全身代謝系統(tǒng)及情緒障礙具有良效,且操作簡(jiǎn)便、依從性好、毒副作用小。房丹[17]利用疏肝解郁湯劑合針刺治療干預(yù)糖尿病合并抑郁大鼠,從心、肝、脾論治,針刺百會(huì)、后三里、三陰交,證實(shí)疏肝解郁法通過(guò)提高肝組織相關(guān)因子的基因表達(dá)改善胰島素的信號(hào)傳導(dǎo),同時(shí)通過(guò)激活大腦信號(hào)通路調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元從而改善抑郁。董春秀等[18]選取內(nèi)關(guān)、人中、百會(huì)、太沖等穴調(diào)心、理氣、疏肝,明顯改善了T2DM合并抑郁癥患者的漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分。張?jiān)碌萚19]使用調(diào)督醒神針刺法(選取百會(huì)、神庭、啞門、肝俞、心俞、脾俞、腎俞、太沖、太溪、神門)配合自擬湯劑治療T2DM合并抑郁癥,可改善患者糖化血紅蛋白(HbAlc)水平及抑郁評(píng)分。其機(jī)制可能與針刺促進(jìn)乙酰膽堿、內(nèi)源性內(nèi)啡肽等介質(zhì)的釋放,使大腦皮質(zhì)的興奮與抑制相平衡,同時(shí)改善患者胰島功能有關(guān)。

3.2 耳針療法耳針是中醫(yī)防病、治病的一種方法。內(nèi)經(jīng)云:“十二經(jīng)脈上結(jié)于耳”“耳者宗脈之所聚也”。耳穴壓豆法具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血、防病治病的作用,在糖尿病合并抑郁癥患者中廣泛使用。鄺子琴[20]通過(guò)選取神門、心、肝、內(nèi)分泌、腎、肺、胃、脾、交感、皮質(zhì)下等穴,以4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,同時(shí)配合中藥甘麥大棗湯加味治療,結(jié)果顯示治療后患者的血糖指標(biāo)及抑郁評(píng)分較治療前明顯改善,且較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊曉[21]對(duì)T2DM伴抑郁癥狀患者采用耳穴壓豆等方法對(duì)患者的生活質(zhì)量、抑郁情況及滿意度及HbA1c均有明顯改善。

3.3 河車路外治法河車路外治法是按照經(jīng)絡(luò)的分布走向,分別施以溫灸、走罐、刮痧、按摩等治療的方法。其機(jī)制是通過(guò)在膀胱經(jīng)上走罐,疏通經(jīng)絡(luò),理氣開郁。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上分布著十二背俞穴,背俞穴是五臟六腑的經(jīng)氣匯聚體表之穴,通過(guò)刺激背俞穴可充分激發(fā)經(jīng)氣,振奮陽(yáng)氣,調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能,對(duì)患者的抑郁情緒及代謝紊亂有很好的調(diào)節(jié)作用。相關(guān)臨床研究[22]證實(shí)其在改善HAMD患者抑郁癥狀及生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于西藥組,且患者依從性高、不良反應(yīng)少。

3.4 推拿療法推拿是通過(guò)專業(yè)的手法對(duì)氣血層以及相關(guān)穴位進(jìn)行刺激,達(dá)到理氣解郁、調(diào)節(jié)臟腑的作用。臨床研究證實(shí)[23]推拿療法能改善糖脂代謝、減輕抑郁癥狀。相關(guān)機(jī)制理論研究表明這可能與提高患者體內(nèi)5-羥色胺含量,緩解下丘腦-垂體-腎上腺軸軸功能亢進(jìn)有關(guān)[24]。

4 導(dǎo)引術(shù)

4.1 八段錦法習(xí)練八段錦是古人修身養(yǎng)性、養(yǎng)生保健的重要方法,以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)二氣、內(nèi)心世界與外在形體、人體與大自然、人體活動(dòng)與靜止的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,具有調(diào)養(yǎng)精氣、舒筋活絡(luò)、活血生津、寧心安神的作用。八段錦簡(jiǎn)單易學(xué)、動(dòng)作舒展連貫, 動(dòng)靜相兼,強(qiáng)度適中,符合傳統(tǒng)養(yǎng)生“剛?cè)岵?jì)”“神與形合”“動(dòng)靜相兼”的原則[25],有利于T2DM合并抑郁患者疾病康復(fù)。周濤[26]、楊巧菊等[27]對(duì) T2DM合并抑郁癥狀患者采取了八段錦干預(yù)療法,結(jié)果顯示通過(guò)堅(jiān)持八段錦鍛煉可有效改善T2DM合并抑郁患者抑郁情緒,降低患者HbA1c及血糖水平,顯著改善患者心理精神狀態(tài)。

4.2 經(jīng)絡(luò)操陳雅娟等[28]利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)操干預(yù)消渴郁證患者,包括運(yùn)動(dòng)前的關(guān)節(jié)準(zhǔn)備活動(dòng)、敲打大椎、膻中、腎俞等穴位、腹式呼吸的鍛煉,每天30 min,由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo),每月隨訪1次,連續(xù)干預(yù)管理6個(gè)月,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)操群組患者血糖管理的依從性良好,其生活質(zhì)量、自我癥狀和代謝指標(biāo)明顯提高,同時(shí)促進(jìn)了負(fù)性情緒的改善。

5 分時(shí)療法

人的生理機(jī)能會(huì)隨著四時(shí)之氣的變化而變化,調(diào)節(jié)情志變化應(yīng)順應(yīng)生理。現(xiàn)代中醫(yī)研究學(xué)者認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥涉及體內(nèi)多個(gè)臟腑及全身氣血,因此治療也應(yīng)順不同時(shí)令。陳響民等[29]對(duì)觀察組患者予中醫(yī)分時(shí)辨治,寅時(shí)服用調(diào)氣降糖丸調(diào)肝養(yǎng)心,巳時(shí)服用益脾降糖丸健脾化濕,酉時(shí)服用糖腎康滋補(bǔ)肝腎,3個(gè)月后觀察患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c 水平均較對(duì)照組患者低(P<0.05),且抑郁量表自評(píng)評(píng)分(SDS)明顯低于對(duì)照組(P<0.05),與郭新年等[30]、李亮等[31]報(bào)道一致。董春玲等[32]、王小芳[33]采用子午流注擇時(shí)五行音樂療法,囑患者每天 7:00—9:00 傾聽角調(diào)式音樂,17:00—19:00傾聽羽調(diào)式音樂,1 個(gè)月后隨訪各項(xiàng)自我管理能力評(píng)分均高于對(duì)照組,證實(shí)擇時(shí)五行音樂療法可改善患者的不良心理狀況,加強(qiáng)了患者對(duì)自身疾病管理能力,其效果值得推廣。

綜上所述,中醫(yī)藥治療T2DM合并抑郁癥具有明顯優(yōu)勢(shì),中醫(yī)辨證用藥、中醫(yī)特色外治療法以及其他中醫(yī)干預(yù)措施均具有多靶點(diǎn)、多效應(yīng)、依從性強(qiáng)、整體調(diào)節(jié)等特點(diǎn)。但目前對(duì)該病尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn),需要在今后的臨床實(shí)踐中不斷完善。