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祛泡劑在兒童消化內(nèi)鏡中的應(yīng)用進(jìn)展

2023-07-28 19:12高潔霞綜述劉海峰審校
中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2023年5期
關(guān)鍵詞:泡劑西甲硅油

高潔霞 綜述 劉海峰 審校

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)鏡中心,上海 200062)

近年來(lái),不同年齡段的兒童因各種消化道癥狀就診,如腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血等。隨著內(nèi)鏡在兒科領(lǐng)域使用率愈來(lái)愈高,兒童內(nèi)鏡不斷成為消化道疾病診治的主要手段,常用內(nèi)鏡包括胃鏡、腸鏡及膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE)。良好的胃腸道清潔效果是診治兒童消化道疾病的關(guān)鍵,通常情況下,胃腸道黏膜存在大量氣泡,影響內(nèi)鏡視野,成為漏診、誤診的原因之一[1],目前國(guó)內(nèi)兒童消化內(nèi)鏡相關(guān)胃腸道準(zhǔn)備指南也推薦常規(guī)應(yīng)用祛泡劑進(jìn)行兒童胃腸道準(zhǔn)備[2]。

一種好的祛泡劑應(yīng)同時(shí)具有消泡和抑泡能力,目前臨床上常用的祛泡劑類型主要為西甲硅油乳劑、二甲硅油散和二甲硅油乳劑,均含有二甲硅油與二氧化硅。二甲硅油,也稱聚二甲基硅氧烷,其表面張力小,可迅速聚集在泡沫表面,促使泡沫破裂,釋放其中氣體,并隨著胃腸道的蠕動(dòng)排出體外或被黏膜吸收。二氧化硅可增加二甲硅油的祛泡能力,故當(dāng)兩者混合時(shí),可促進(jìn)患兒胃腸道內(nèi)氣體的排出,有效提高了胃腸道黏膜的清晰度。二甲硅油經(jīng)口服進(jìn)入消化道后不被吸收進(jìn)入血液,一般以原型排出,目前尚無(wú)二甲硅油在人體產(chǎn)生毒效應(yīng)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,可廣泛應(yīng)用于嬰幼兒、大齡兒童、孕婦、老年患者等[3]。但內(nèi)鏡檢查前關(guān)于祛泡劑的具體使用方案國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí),故本文就祛泡劑在兒童各種消化內(nèi)鏡中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述。

1 祛泡劑在胃鏡中的應(yīng)用

兒童常見的消化道癥狀為腹痛,通常由于多數(shù)兒童的表達(dá)能力有限,診斷上存在一定困難。近年來(lái)隨著胃鏡在兒科領(lǐng)域的推廣,對(duì)有癥狀的兒童進(jìn)行胃鏡檢查,可為臨床明確病因提供可靠的依據(jù),已有多數(shù)研究證實(shí)胃鏡用于兒童的安全性較高[4]。有臨床癥狀的兒童胃鏡下表現(xiàn)各不相同,慢性胃炎則是兒童腹痛的常見病因,通常需要通過(guò)內(nèi)鏡下診斷,主要表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛、濾泡樣改變、出血斑點(diǎn)等[5],因此,胃內(nèi)存在泡沫會(huì)影響炎癥診斷的準(zhǔn)確性,而祛泡劑的應(yīng)用可以幫助提高內(nèi)鏡下黏膜的可視度。2014 年發(fā)表的包括10篇文獻(xiàn)涉及1 541例患者的薈萃分析顯示,胃鏡檢查前使用西甲硅油后黏膜的能見度顯著提高,與乙酰半胱氨酸或鏈霉蛋白酶相比,西甲硅油的價(jià)值更大[6]。近些年,兒科領(lǐng)域也逐漸開展臨床試驗(yàn),歐陽(yáng)紅娟等[7]為探討西甲硅油對(duì)兒童胃鏡的影響進(jìn)行了臨床試驗(yàn),證實(shí)西甲硅油可有效提高兒童胃鏡的視野清晰度,胃體、胃底的能見度尤為突出。同時(shí)也有文獻(xiàn)指出祛泡劑的應(yīng)用可以縮短胃鏡的操作時(shí)間[8],一定程度上可減少胃鏡中注水、抽吸的次數(shù),對(duì)使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑的兒童,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

祛泡劑在兒童胃鏡準(zhǔn)備過(guò)程中的積極作用得到了一定程度的肯定。目前臨床研究更多關(guān)注的是祛泡劑的劑量及應(yīng)用時(shí)間的選擇。近20 年來(lái),多項(xiàng)研究證實(shí)胃鏡前口服祛泡劑或其他藥物后達(dá)到黏膜最佳視野的最佳時(shí)間應(yīng)為檢查前10~30 min[9],且目前大多數(shù)臨床研究圍繞胃鏡檢查前30 min內(nèi)開展,吳婕等[8]研究了594例兒童在不同時(shí)間點(diǎn)服用西甲硅油(400 mg)對(duì)胃內(nèi)清晰度的影響,結(jié)果表明胃鏡檢查前20 min組和檢查前30 min組口服西甲硅油的效果優(yōu)于未服用西甲硅油組,且兩組效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故目前對(duì)于祛泡劑應(yīng)用的時(shí)間段較為統(tǒng)一,但值得注意的是,關(guān)于服用劑量仍存在爭(zhēng)議。溫必盛等[10]探討了西甲硅油不同劑量對(duì)胃內(nèi)清潔度的影響,證實(shí)口服西甲硅油后能減少食管和胃內(nèi)的泡沫量,且劑量越大清晰度越高,但高劑量的西甲硅油會(huì)增加患者不良反應(yīng),故認(rèn)為400 mg 的西甲硅油更適合于臨床應(yīng)用,與馬娟等[11]的研究結(jié)果一致。亦有學(xué)者專門進(jìn)行了西甲硅油乳劑與二甲硅油散方案的對(duì)比研究,認(rèn)為西甲硅油乳劑在提高胃鏡下黏膜的清晰度方面明顯優(yōu)于二甲硅油散[12]。但現(xiàn)有針對(duì)二甲硅油及藥物選擇方面的研究較少,因此未來(lái)還需開展高質(zhì)量的臨床研究。綜上,基于提高兒童耐受度和依從性考慮,筆者推薦在胃鏡檢查前10~30 min 內(nèi)服用低劑量(400 mg)的西甲硅油乳劑,可達(dá)到最佳臨床效益。

2 祛泡劑在結(jié)腸鏡中的應(yīng)用

結(jié)腸鏡是下消化道疾病診治的重要手段,作為一種侵入性檢查,其安全性、可行性及診斷價(jià)值在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)過(guò)研究證實(shí)[13]。兒童腹痛、便血是進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的主要原因,結(jié)腸鏡下常見的疾病主要為息肉、炎癥性腸病等。良好的腸道清潔效果是完成兒童結(jié)腸鏡檢查的關(guān)鍵,有助于順利進(jìn)鏡、觀察結(jié)腸黏膜、發(fā)現(xiàn)病變、鏡下活檢和鏡下治療。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的一類腸道清潔劑主要為聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)電解質(zhì)散,還有硫酸鎂、磷酸鈉等,同時(shí)也建議在腸鏡準(zhǔn)備過(guò)程中常規(guī)應(yīng)用祛泡劑,可減少氣泡產(chǎn)生,從而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[14]。

對(duì)于祛泡劑在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量中的作用仍有一定爭(zhēng)議。2011 年發(fā)表的包括13 篇文獻(xiàn)的薈萃分析顯示,腸道清潔劑聯(lián)合西甲硅油可以減少結(jié)腸鏡檢查時(shí)的氣泡,它對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量無(wú)影響,即對(duì)腸道清潔劑的效果無(wú)影響[15],但其肯定了聯(lián)合西甲硅油后腸道氣泡顯著減少的療效。目前,中國(guó)兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南(2020)[2]已將Bubble 量表作為一種針對(duì)腸道清潔度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),被廣泛應(yīng)用于評(píng)估腸道準(zhǔn)備過(guò)程中添加祛泡劑后的祛泡效果。因此,祛泡劑提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的臨床價(jià)值得到了認(rèn)可。

多項(xiàng)研究認(rèn)為在口服PEG 或其他腸道清潔劑的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用西甲硅油可顯著提高祛泡效果[16-17],有效增加腸道清潔度,提高腸道疾病的檢出率,縮短操作時(shí)間,對(duì)使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑的兒童具有較大價(jià)值。王洋等[18]研究肯定了在使用PEG 的基礎(chǔ)上,西甲硅油可提高患者Boston 腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(Boston Bowel Preparation Scale)得分,有利于下消化道疾病的檢出。但目前對(duì)于不同種類祛泡劑的應(yīng)用劑量及應(yīng)用時(shí)間尚不統(tǒng)一[19-21]。因此,中國(guó)兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南(2020)并未給出西甲硅油乳劑的具體劑量,而優(yōu)先推薦兒童使用低劑量,同時(shí)在用藥時(shí)間方面,推薦西甲硅油與PEG 合用時(shí),結(jié)腸鏡檢查前1 d服用能更好改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,而二甲硅油,更推薦結(jié)腸鏡檢查前4 h服用[22];同時(shí)也有報(bào)道稱在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)噴灑也可減少腸道泡沫[23],但往往會(huì)增加結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間,利弊尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 祛泡劑在CE中的應(yīng)用

CE 自從上市以來(lái),彌補(bǔ)了兒童小腸檢查的盲區(qū),盡管小腸鏡現(xiàn)已應(yīng)用于兒童,但由于兒童腸壁薄,導(dǎo)致手術(shù)難度大,較難開展;同時(shí)磁控膠囊內(nèi)鏡(magnetically controlled capsule endoscopy,MCE)又通過(guò)控制膠囊在胃內(nèi)的運(yùn)行從而增加了胃內(nèi)檢查的完整性,相較于胃鏡、小腸鏡,CE 的安全性和舒適性相對(duì)高得多[24]。所以對(duì)不愿接受胃腸鏡檢查或者不能耐受的兒童可以選擇CE行胃腸道檢查[25]。值得注意的是,不同于胃腸鏡,CE診斷率最易受到腸道內(nèi)食物殘?jiān)馀莸扔绊?,傳統(tǒng)插管的胃腸鏡有注氣、注水、抽吸的可代償性,CE 是不可逆的,無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)沖洗,故胃腸道內(nèi)存在氣泡,易造成漏診、誤診。其次針對(duì)CE檢查部位的不同,又存在著不同的胃腸道準(zhǔn)備方法。

3.1 胃部檢查

MCE 對(duì)胃部疾病診斷的靈敏度、特異度和總體準(zhǔn)確度高,且人群的耐受性更好,可作為胃鏡檢查的一種新手段[26],其可實(shí)現(xiàn)全面觀察胃黏膜,因此胃內(nèi)清潔度直接影響檢查結(jié)果。2021 年中國(guó)磁控膠囊胃鏡臨床應(yīng)用指南推薦常規(guī)使用祛泡劑進(jìn)行胃部準(zhǔn)備,建議禁食8 h 以上,檢查前40~60 min 口服400~1 200 mg 西甲硅油乳劑或5 g 二甲硅油散,且口服祛泡劑后可以反復(fù)翻身改變體位增加胃部清晰度[27]。

由于MCE 胃部檢查的特殊性,其要求胃腔充分充盈,這就需要在檢查前10 min 飲水至飽腹感。有研究指出,服用西甲硅油后會(huì)在胃黏膜上形成少量白色斑點(diǎn)狀沉淀物[28],且西甲硅油乳劑本身為乳白色液體,服用間隔時(shí)間過(guò)短、劑量的增加都會(huì)增加胃內(nèi)渾濁度。丁一村等[29]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn),證實(shí)了600 mg 及1 200 mg 西甲硅油乳劑都能夠起到明顯的祛泡效果,并認(rèn)為檢查前60 min服用西甲硅油乳劑,可消除其本身導(dǎo)致的視野渾濁,效果優(yōu)于檢查前30 min 服用。故基于臨床用藥方便性,筆者更為推薦采用二甲硅油散作為MCE 檢查前胃部準(zhǔn)備方案,能夠相對(duì)縮短服藥間隔時(shí)間,且近些年國(guó)內(nèi)關(guān)于MCE 的臨床研究大多數(shù)選擇二甲硅油散行檢查前胃部準(zhǔn)備[30-31],同時(shí)也有進(jìn)一步的研究顯示MCE 檢查前服用二甲硅油散后反復(fù)變化體位可增加胃黏膜的清晰度[32]。但以上研究樣本量較小或未將兒童納入研究,故未來(lái)需要更大樣本量的臨床試驗(yàn)來(lái)探究?jī)和疢CE前祛泡劑的最佳方案。

3.2 小腸檢查

CE 已成為小腸的一線檢查手段,其續(xù)航能力對(duì)于兒童來(lái)說(shuō),完全足夠完成胃部檢查后再進(jìn)行小腸檢查。對(duì)小腸檢查來(lái)說(shuō),腸道準(zhǔn)備是否充分直接影響到圖像質(zhì)量及診斷結(jié)果。通常推薦在檢查前8~12 h 禁食或進(jìn)食清流質(zhì),使用瀉藥清潔腸道。PEG 是目前國(guó)內(nèi)外指南較為推薦使用的清腸劑,聯(lián)合應(yīng)用西甲硅油或二甲硅油,可有效清除腸道內(nèi)氣泡,提高黏膜的可視化程度[33]。

關(guān)于祛泡劑的最佳劑量及作用范圍尚未確定,歐洲胃腸學(xué)會(huì)推薦服用西甲硅油乳劑80~200 mg[34],再聯(lián)合清腸劑使用;也有研究認(rèn)為5 g二甲硅油散同樣取得較為理想的腸道準(zhǔn)備效果[35-36]。但由于小腸檢查時(shí)間長(zhǎng),故現(xiàn)在臨床用藥較多沿用結(jié)腸鏡的用藥劑量及時(shí)間。其次關(guān)于祛泡劑服用方式,有文獻(xiàn)指出,加用西甲硅油乳劑后,對(duì)小腸內(nèi)鏡疾病檢出率提高不顯著,僅對(duì)近段小腸疾病陽(yáng)性率有所提高[37]。可能的原因在于小腸的檢查時(shí)間久,末端小腸毗鄰結(jié)腸,膠囊下行至小腸遠(yuǎn)端時(shí),西甲硅油的祛泡效果減弱。張志宏等[38]比較不同方式服用西甲硅油乳劑,認(rèn)為檢查前分次口服(在PEG后口服及檢查前30 min再次口服)較單次口服(檢查前30 min 口服)祛泡效果更佳。陳川鐵等[39]也證實(shí)了二甲硅油散分次口服較頓服效果好。故下一步應(yīng)著重在于制定祛泡劑的最佳方案,以進(jìn)一步提高小腸CE的診斷效能。

4 小結(jié)

目前消化內(nèi)鏡在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用率呈上升趨勢(shì),尤其是胃鏡和CE,現(xiàn)對(duì)內(nèi)鏡檢查前的胃腸道準(zhǔn)備研究較多且深入。祛泡劑具有用藥方便、安全性高等優(yōu)點(diǎn),且現(xiàn)在尚無(wú)其毒效應(yīng)的報(bào)道,故可廣泛用于兒童內(nèi)鏡檢查前的胃腸道準(zhǔn)備。國(guó)內(nèi)缺乏兒童祛泡劑的用藥指南,目前使用方案主要來(lái)自成人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)。西甲硅油乳劑仍是當(dāng)下使用較為廣泛且方便的劑型,而二甲硅油散更適用于MCE;用藥劑量方面,低劑量(400 mg)西甲硅油乳劑及5 g二甲硅油散更凸顯優(yōu)勢(shì);關(guān)于用藥時(shí)間,胃鏡檢查前10~30 min 服用較為推薦,而涉及腸道檢查,分次服用較單次服用更能明顯改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。但目前在兒科領(lǐng)域,關(guān)于祛泡劑的研究少,且存在著研究機(jī)制簡(jiǎn)單、用藥選擇及最佳用藥劑量和時(shí)機(jī)等研究不夠深入的缺點(diǎn),限制了祛泡劑在兒童方面的臨床應(yīng)用及發(fā)展。故仍需展開更多臨床試驗(yàn),為祛泡劑的選擇、用藥劑量及時(shí)機(jī)等提供理論基礎(chǔ)。

利益沖突聲明:所有作者聲明不存在利益沖突。

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